Úvodní léčbou dosud neřešené perzistentní fibrilace síní (FiS) je mnohdy farmakoterapie. V mezinárodní studii AVANT GUARD bylo testováno využití ablace pulzním polem (PFA) již v první linii léčby. Celkem 310 symptomatických pacientů bylo randomizováno v poměru 2:1 buď k PFA s izolací plicních žil a ablací zadní stěny, nebo k farmakoterapii. Další skupina nemocných podstoupila PFA a metoda u nich byla hodnocena jen z hlediska bezpečnosti. Všichni pacienti byli sledováni s využitím implantabilního kardiomonitoru.
Krátkodobá úspěšnost byla definovaná jako procedurální úspěch v PFA větvi a neprovedení ablace během 90 dní od randomizace ve větvi farmakologické. Dlouhodobá úspěšnost znamenala absenci rekurence síňové arytmie, nutnost opakování ablace či potřeby antiarytmické medikace (respektive amiodaronu v kontrolní skupině) mezi 90.dnem a 12. měsícem od zahájení terapie.
Po uplynutí 12 měsíců dosáhlo léčebného úspěchu 56 % pacientů z PFA větve vs. 30 % nemocných úvodně na antiarytmicích (HR pro kompozit krátkodobého a dlouhodobého selhání léčby 0,46; 95% CI 0,33–0,65; p <0,001). Události primárního bezpečnostního end-pointu nastaly u 5,1 % všech pacientů po PFA. Vážné nežádoucí účinky se během jednoho roku od zahájení terapie objevily u 25 % pacientů z PFA větve a u 21 % z farmakologické větve. Riziko rekurence síňové arytmie bylo signifikantně nižší u pacientů, kteří podstoupili PFA již jako první linii léčby, při srovnatelném bezpečnostním profilu s farmakoterapií.
Předností práce byla kontinuální monitorace pacientů pomocí implantabilního monitoru, díky kterému bylo možné zachytit i nesymptomatické běhy arytmií. Iniciální provedení PFA vedlo k nižší zátěži síňovými arytmiemi než při použití antiarytmik. Zároveň se u větší proporce pacientů z PFA větve podařilo dosáhnout arytmické zátěže pod 0,1 %. To je o to důležitější, že pacienti s perzistentní FiS mají často významné komorbidity a užívají celou řadu dalších farmak s vyšším rizikem nežádoucích účinků. Oproti nemocným s paroxysmálním onemocněním také zpravidla vykazují závažnější strukturální postižení myokardu a mají vyšší riziko nutnosti hospitalizace. Antiarytmická farmakoterapie byla spojena s více nežádoucími příhodami než provedení PFA, přičemž vlastní periprocedurální komplikace samotné ablace byly vzácné.
Zdroj: WAZNI, Oussama M.; CHUN, K.R. Julian; NAIR, Devi G.; ANIC, Ante; DUYTSCHAEVER, Mattias et al. Pulsed Field Ablation as Initial Therapy for Persistent Atrial Fibrillation. Online. New England Journal of Medicine. 2026. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/nejmoa2600929.
I přes významné pokroky v metodách mechanické podpory oběhu (MCS) a zapojení laické veřejnosti do tzv. řetězce přežití zůstává prognóza srdeční zástavy mimo nemocnici (OHCA) špatná. Globálně se u většiny pacientů nedaří dosáhnout návratu spontánní cirkulace (ROSC). Jednou z dalších pomůcek, které jsou v tomto kontextu dostupné, je resuscitační balonková okluze sestupné aorty (REBOA). Z teoretického hlediska by okluzí toku krve do dolní poloviny těla měla zvýšit krevní tlak proximálně k balónku – při použití v hrudním úseku sestupné aorty tedy zejména v koronárních a cerebrálních tepnách. Dosud byla pro REBOA v tomto kontextu dostupná jen observační a nerandomizovaná data s konfliktními výsledky.
V evropské studii REBOARREST (Norsko, Dánsko, Itálie) bylo 200 pacientů (medián věku 68 let, 76 % muži) s netraumatickou OHCA ve věku 18–80 let randomizováno v poměru 1:1 buď ke standardní rozšířené neodkladné kardiopulmonální resuscitaci (ALS) doplněné o REBOA, nebo pouze k ALS. REBOA byla provedena dedikovaným dvoučlenným týmem. Medián času od zástavy do randomizace byl 33 minut v REBOA větvi a 29 minut v kontrolní větvi. Setrvalého ROSC trvajícího déle než 20 minut (primární sledovaný end-point) se povedlo dosáhnout u 28 % vs. 26 % pacientů (p = 0,78). Významnou limitací práce je skutečnost, že u 42 % pacientů v intervenční větvi nebyla nakonec REBOA provedena – u 19 % z důvodu dosažení ROSC časně po randomizaci, u 7 % z jiných klinických důvodů a u 16 % se technicky nezdařilo okluze dosáhnout.
Ačkoliv bylo doplnění ALS o REBOA u OHCA dvoučlenným týmem prakticky proveditelné, a to s přijatelným procedurálním časem (medián času od randomizace do okluze 14 minut), metoda nevedla k častějšímu návratu spontánního oběhu. Rozdíl nebyl pozorován ani v žádném ze sekundárních sledovaných parametrů, kromě signifikantně vyšší koncentrace CO2 ve vydechovaném vzduchu (EtCO2) po nafouknutí balónku. Ačkoliv REBOA teoreticky nabízí zásadní ovlivnění fyziologických funkcí s předpokladem pro navýšení perfúzního tlaku v klíčových orgánech, v reálné praxi se tento předpoklad nepotvrdil.
Jedním z důvodů pro absenci průkazu benefitu REBOA může být její relativně pozdní provedení – medián času od zástavy oběhu do okluze byl 47 minut, což může být příliš dlouhý interval pro navození klinicky významného efektu. Do budoucna tedy bude třeba provést práce, ve kterých bude umožněno časnější nasazení REBOA. Kromě toho se mohl projevit taktéž i selekční bias, kdy perspektivnější pacienti s vyšší pravděpodobností přežití mohli být směřováni primárně do centra, které nabízí MCS, především extrakorporální membránovou oxygenaci (ECMO) a do práce tak vůbec nebyli zařazeni.
Zdroj: BREDE, Jostein Rødseth; FARBU, Bjørn Hoftun; GAMBERINI, Lorenzo; THORSEN, Kjetil; REHN, Marius et al. Prehospital resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in non-traumatic out-of-hospital cardiac arrest (REBOARREST): an international, multicentre, open label, pragmatic, randomised, controlled trial. Online. Critical Care. 2026. ISSN 1364-8535. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s13054-026-06057-y.
Diferenciální diagnostika akutních koronárních syndromů (AKS) se mimo jiné opírá o stanovení hladiny srdečních troponinů (cTnT). Ty nicméně mohou být elevované i při řadě jiných patologických stavů kardiální i nekardiální etiologie. Zejména při nižších zvýšených hladinách může být odlišení pacientů se skutečným AKS náročné jak časem, tak lidskými zdroji. Současné eseje vysoce senzitivních cTnT (hs-cTnT) jsou založené na měření intaktních molekul i jejich fragmentů. Tyto testy jsou sice velmi senzitivní, ale mohou zachytit i mírné elevace, což se projevuje ve stoupajícím počtu pacientů s falešnou pozitivitou hs-cTnT z pohledu AKS.
Ve studii SuperTROPO skupina finských autorů zkoumala, zda měření pouze dlouhých forem cTNT (intaktních molekul a dlouhých fragmentů) pomocí imunoeseje zvyšuje diagnostickou přesnost pro identifikaci infarktu myokardu (IM). Studie zahrnula 1811 konsekutivních pacientů z návštěvníků urgentního příjmu, u kterých byla úvodní hodnota hs-cTnT nad horním limitem referenční normy (nad 99 percentilem; ≥14 ng/l). Na bolesti na hrudi nebo dušnost si stěžovalo 63 % z nich. U těchto pacientů bylo doplněno rovněž měřením pouze dlouhých forem cTnT.
IM byl potvrzen u 11,3 % souboru (n = 205), přičemž u 148 pacientů se jednalo o IM 1. typu. Měření dlouhých forem cTnT spolehlivě vylučovalo IM 1. typu – potvrzen byl pouze u 0,7 % pacientů se vstupním měřením jejich hladiny v nejnižším tercilu (<3,7 ng/l). Diskriminační schopnost testu pro diagnostiku IM byla zároveň vyšší oproti běžné hs-TnT eseji (plocha pod křivkou [AUC] 0,833 vs. 0,782 pro všechny IM; 0,839 vs. 0,777 pro IM 1. typu; p <0,001 pro obojí).
Studie SuperTROPO zahrnula pouze pacienty s elevovanou koncentrací hs-cTnT, přesto byl u pacientů v nejnižším tercilu koncentrace dlouhých forem IM 1. typu potvrzen jen u méně než 1 % případů. Použití dlouhých forem tak teoreticky rozšiřuje proporci pacientů, které lze z urgentního příjmu bezpečně propustit na základě jednoho měření, což je vzhledem k zatížení těchto pracovišť klíčové. Časné vyloučení IM navíc může pacienty ušetřit další zbytečné diagnostice a terapii, včetně invazivních metod a podávání antitrombotické léčby, se všemi riziky z toho vyplývajícími.
Měření dlouhých forem cTnT rozlišovalo mezi pacienty s IM a bez něj konzistentně napříč všemi sledovanými podskupinami, s výjimkou symptomatických pacientů s trváním příznaků déle než 12 hodin – po delší době od příhody již pravděpodobně docházelo k degradaci dlouhých molekul cTnT. Naopak u těch, kteří přicházeli velmi časně (trvání příznaků do 3 hodin) a u pacientů jen s mírnou elevací hs-cTnT byla diskriminační schopnost testu konzistentně vysoká, stejně jako u pacientů s poruchou funkce ledvin. Měření dlouhých forem odlišovalo zvláště dobře pacienty s IM 1. typu, pravděpodobně kvůli rychlému profilu vyplavení molekul při akutním poškození myokardu. To je o to důležitější, že právě u těchto pacientů je časná intervence zcela zásadní pro další prognózu a jejich časnější záchyt je tak velmi žádoucí. Vzhledem k odlišným vlastnostem obou esejí by největší přesnost testu mohlo přinést kombinované měření a vliv jejich použití na skutečnou prognózu pacientů, což bude potřeba ověřit dalšími studiemi.
Zdroj: TEPPO, Konsta; AIRAKSINEN, K E Juhani; VASANKARI, Tuija; LINKO-PARVINEN, Anna; PALLARI, Hanna-Mari et al. Long forms of cardiac troponin T for myocardial infarction diagnosis: the SuperTROPO study. Online. European Heart Journal. 2026, vol. 47, no. 4, s. 490-499. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf975.
Přítomnost mitrální regurgitace způsobené dilatací levé síně (atrial functional mitral regurgitation; AFMR), zpravidla na podkladě FiS, představuje vysoce rizikový fenotyp srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF). Podávání sakubitril-valsartanu těmto pacientům zkoumala klinická studie PRAISE-MR. Předchozí studie prokázaly, že sakubitril-valsartan redukoval funkční mitrální regurgitaci při srdečním selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF).
Ve studii PRAISE-MR bylo randomizováno 84 pacientů se symptomatickým HFpEF a minimálně středně významnou AFMR buď k sakubitril-valsartanu, nebo standardní léčbě. Primárním sledovaný end-pointem byla šestiměsíční změna poměru průměrného tlaku v plicnici k srdečnímu výdeji (mPAP/CO) měřená echokardiograficky při zátěži. Hodnocená byla také maximální spotřeba kyslíku (VO2), kvalita života pomocí KCCQ skóre, koncentrace NT-proBNP, objem a funkce levé síně a tíže AFMR v klidu či při zátěži.
Podávání sakubitril-valsartanu vedlo k signifikantně lepší úpravě mPAP/CO oproti standardní léčbě (rozdíl mezi větvemi -0,93 mmHg/l/min; p = 0,035). Tato změna hemodynamického parametru byl provázena úpravou maximální VO2 (+0,9 vs. -0,6 ml/kg/min; p = 0,002) a lepším skóre KCCQ v intervenované skupině (medián nárůstu o 10 vs. 2 body; p = 0,002). Signifikantně se ve skupině se sakubitril-valsartanem také upravila koncentrace NT-proBNP (p <0,001) a objem levé síně (p <0,001), naopak se oslabila dynamická mitrální regurgitace během zátěže. Cílové dávky sakubitril-valsartanu se podařilo dosáhnout u 60 % alokovaných pacientů, přičemž nejčastějším limitujícím faktorem pro dostatečnou titraci byla hypotenze.
AFMR je častou komplikací pacientů s FiS a HFpEF, neboť tyto stavy vedou k dilataci levé síně. Následné objemové přetížení následující vznik funkční mitrální regurgitace tuto dilataci ještě potencuje a pacient se snadno dostane do bludného kruhu. Přitom již jen mírná AFMR může mít při patologiích levé síně významné hemodynamické důsledky. Podávání sakubitril-valsartanu vedlo ke zlepšení hemodynamické situace při zátěži a navýšení funkční kapacity pacientů s AFMR. Tento efekt byl navíc provázen reverzní remodelací levé síně a upravenou mechanickou funkcí levé komory, což se odrazilo v poklesu koncentrace NT-proBNP. Limitací práce je nicméně malý počet účastníků. Výzvu představují taktéž lokální úhradová kritéria přípravku, který je dosud hrazen jen u pacientů s HFrEF.
Zdroj: DHONT, Sebastiaan; MOURA FERREIRA, Sara; GALLOO, Xavier; MARTENS, Pieter; MEEKERS, Evelyne et al. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Secondary Mitral Regurgitation: the PRAISE-MR Randomized Trial. Online. Circulation. 2026. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/circulationaha.126.080833.
Optimalizace protidestičkové léčby vysoce rizikových pacientů po komplexní perkutánní koronární intervenci (PCI) je živým klinickým tématem. V korejské studii TAILORED-CHIP byla hodnocena individualizovaná modulace její intenzity. Celkem 2018 anatomicky anebo klinicky vysoce rizikových pacientů, kteří podstoupili komplexní PCI, bylo randomizováno buď k antiagregační terapii na míru s časnou eskalací (nízce dávkovaný tikagrelor 60 mg dvakrát denně plus aspirin po dobu maximálně 6 měsíců) a následnou deeskalací (monoterapie klopidogrelem po uplynutí 6 měsíců), nebo k duální protidestičkové léčbě (DAPT; kombinace klopidogrelu a aspirinu po dobu 12 měsíců).
Průměrný věk účastníků dosáhl 64 let. Ve 22,6 % byla provedena PCI kmene levé koronární tepny a 19,5 % pacientů podstoupilo komplexní PCI bifurkace. 84,1 % pacientů vykazovalo difuzně dlouhé koronární léze a 93,7 % nemocným byla provedena PCI na více tepnách.
Události primárního sledovaného end-pointu (kompozit úmrtí ze všech příčin, IM, cévní mozkové příhody [CMP], trombózy stentu, neplánované akutní revaskularizace a klinicky významného krvácení BARC typu 2, 3 nebo 5) nastaly během 12 měsíců u statisticky srovnatelných 10,5 % pacientů z individualizované větve a u 8,8 % pacientů na DAPT (HR 1,19; 95% CI 0,90–1,58; p = 0,21). Obdobná byla také incidence významných ischemických příhod a závažného krvácení. Ve skupině s individualizovanou antiagregační léčbou bylo ale častější klinicky významné krvácení.
Studie TAILORED-CHIP byla první randomizovanou prací, která se zaměřila na léčbu specificky u pacientů po CHIP-PCI (Complex High-Risk Indicated Percutaneous Coronary Intervention). Jako komparátor byla zvolena DAPT trvající 12 měsíců, což je déle než obecně doporučovaná délka DAPT půl roku po běžné PCI s aplikací lékového stentu. Jednalo se totiž o vysoce rizikovou populaci po prodělání komplexní intervence s nízkým rizikem krvácení, u kterých dle předchozí literatury může být roční trvání DAPT superiorní oproti 6měsíčnímu režimu.
Práce počítala s úvodním intenzifikovaným antitrombotickým režimem po dobu maximálně půl roku, následovala časná deeskalace na protidestičkovou monoterapii. Od časného intenzifikovaného režimu si autoři slibovali snížení ischemických komplikací, které jsou v této fázi obzvláště časté, naopak deeskalace měla pacienty chránit před zbytečným krvácením. V praxi ale byly obě strategie z hlediska kompozitu primárního sledovaného end-pointu téměř identické, byť v individualizované větvi byly numericky méně časté závažné ischemické příhody (úmrtí, IM, CMP), ovšem za cenu numericky častějšího klinicky významného krvácení. K většině závažných ischemických příhod došlo během prvního měsíce od intervence, krvácení se naopak objevovalo častěji až po uplynutí dvou měsíců. Do budoucna autoři navrhují ověření strategie s kratším intenzifikovaným režimem v délce 1–3 měsíců, následovaným agresivní deeskalací.
Zdroj: KANG, Do-Yoon; WEE, Seong-Bong; AHN, Jung-Min; PARK, Hanbit; YUN, Sung-Cheol et al. Temporal modulation of antiplatelet therapy in high-risk patients undergoing complex percutaneous coronary intervention: the TAILORED-CHIP randomized clinical trial. Online. European Heart Journal. 2026, vol. 47, no. 17, s. 2044-2055. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf652.
Léčba akutní plicní embolie (PE) se opírá především o antikoagulační léčbu, u vysoce rizikových pacientů pak také o systémovou fibrinolýzu. U středně rizikové PE se však systémová trombolýza kvůli vyššímu riziku krvácení rutinně nedoporučuje. V rámci mezinárodní randomizované práce bylo hodnoceno zapojení intervenčních metod i u této skupiny středně rizikové PE (poměr end-diastolických průměrů pravé a levé komory ≥1, zvýšená koncentrace troponinu, alespoň dva indikátory kardiorespiračního postižení: systolický krevní tlak ≤ 110 mmHg, srdeční frekvence ≥100/min, frekvence dýchání > 20/min).
Celkem 544 pacientů bylo randomizováno buď do intervenční větve s katetrizační fibrinolýzou alteplázou s využitím ultrazvuku (ultrasound-facilitated, catheter-directed fibrinolysis) a standardizované antikoagulační léčbě, nebo jen k antikoagulaci. Události primárního sledovaného end-pointu (kompozit složený z úmrtí spojeného s PE, kardiorespirační dekompenzace nebo kolapsu a symptomatické rekurence PE v průběhu 7 dní) nastaly u 4,0 % v intervenční a 10,3 % v kontrolní větvi (RR 0,39; 95% CI 0,2–0.77; p = 0,005). Rozdíl byl způsoben zejména nižším rizikem kardiorespirační dekompenzace nebo kolapsu. Významné krvácení se během 7 dnů od randomizace objevilo u 4,1 % intervenovaných a 2,2 % kontrol (p = 0,32), během 30 dnů potom u 4,1 % vs. 3,0 % (p = 0,64). Rozdíl nebyl pozorován ani v rámci ostatních vážných nežádoucích příhod. Intrakraniální krvácení se v souboru neobjevilo.
Systémová fibrinolytická léčba plicní embolie je spojena s lepší hemodynamickou stabilitou a lepší funkcí pravé komory, její použití je ale omezeno rizikem krvácení, zejména intrakraniálního. Metoda katetrizačního podání alteplázy s využitím ultrazvuku umožňuje lokální podání malých dávek trombolytika přímo k trombu a s tím i zajištění klinického benefitu bez neúměrného nárůstu rizika krvácení. Velice výhodná je existence expertních PERT týmů (Pulmonary Embolism Response Team) při komplexních kardiovaskulárních centrech, které jsou schopné takovýmto pacientům zmíněné katetrizační techniky léčby plicní embolie nabídnout.
Zdroj: ROSENFIELD, Kenneth; KLOK, Frederikus A.; PIAZZA, Gregory; SHARP, Andrew S.P.; NÍ ÁINLE, Fionnuala et al. Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed Fibrinolysis for Acute Pulmonary Embolism. Online. New England Journal of Medicine. 2026, vol. 394, no. 20, s. 1979-1990. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/nejmoa2516567.
Připraveno s nezávislou podporou společností:
