Srdeční selhání je stav, ke kterému dochází, když srdce nemůže pumpovat krev tak, jak by mělo. To vede jednak k nedostatečnému průtoku krve do životně důležitých orgánů, jako jsou např. ledviny, mozek, a na druhé straně k přetížení (nahromadění tekutiny) v jiných důležitých oblastech lidského těla, jako jsou např. plíce, játra, dolní končetiny aj.
Termín „chronické srdeční selhání" (CHSS) je pro laickou veřejnost tak trochu zavádějící, protože zahrnuje široké spektrum onemocnění a příčin, jež k tomuto stavu vedou.
V některých případech může být srdeční selhání mírné a způsobit drobné příznaky, které jsou patrné pouze u fyzické aktivity. Jindy může být závažné (způsobující příznaky v klidu), nebo dokonce ohrožující život.
Nejběžnějšími symptomy srdečního selhání jsou dušnost, únava, otoky nohou a další příznaky vyplývající ze zadržování tekutin v organismu.
Pokud se objeví u jedince výše uvedené příznaky, je především důležité na srdeční selhání myslet. Základním stavebním kamenem diagnostiky CHSS je vyšetření praktickým lékařem, který má dnes kromě základního vyšetření provést také stanovení koncentrace natriuretických peptidů v krvi pacienta, jejichž nízká hodnota buď vyloučí pravděpodobnost srdečního selhání (hlavní úkol), nebo naopak vysoké hodnoty jsou vodítkem pro časné vyšetření nemocného u kardiologa, internisty, resp. ve spádovém kardiovaskulárním centru.
Ačkoli srdeční selhání je závažný stav, je k dispozici moderní, bezpečná a účinná terapie. Léčba může zmírnit příznaky, zlepšit kvalitu života a pomoci vám žít déle. V textu zásadně používáme názvy molekul jednotlivých léků/lékových skupin, neboť prodejní varianty léků se mohou lišit a v průběhu času měnit.
V roce 2021 bylo v ČR 361 000 nemocných s CHSS, v roce 2023 to bylo již 420 000 a do roku 2030 budeme léčit až 600 000 nemocných s tímto onemocněním.
Abychom pochopili, co se stane, když má člověk srdeční selhání, měli bychom jako první správně vnímat normální srdeční funkci:
• Normální funkce srdce: Srdce má čtyři komory. Dva horní oddíly jsou pravá síň a levá síň. Dva dolní oddíly srdečního svalu jsou pravá a levá komora (LK) (obr. 2). Krev přichází z těla přes pravou síň do pravé komory; odtud teče do plic, kde se sytí kyslíkem. Pak se krev vrací přes levou síň do levé komory srdeční, která poté pumpuje okysličenou krev do celého těla. V době zvýšené fyzické aktivity (jako jsou např. rychlá chůze, stoupání do schodů, sport aj.) potřebují svaly těla více kyslíku, což vyžaduje, aby se srdce aktivovalo a čerpalo efektivněji.
• Srdeční selhání: Když jedinec se srdečním selháním provádí fyzickou aktivitu, jeho srdce se nemůže přizpůsobit zvýšené potřebě kyslíku celého těla. Konečným výsledkem je nedostatečné dodávání kyslíku do tělesných orgánů a nastartování celé řady patofyziologických dějů, jež vedou ke vzniku a udržení srdečního selhání.
Existují tři hlavní typy srdečního selhání. Jsou definovány na základě toho, zda je „ejekční frakce levé komory srdeční (EF LK)" (což ukazuje, jak dobře je levá komora schopna pumpovat a vypuzovat krev do velkého oběhu) (obr. 3) snížena, mírně snížena nebo zachována:
Srdeční selhání je způsobeno nemocí nebo stavem, který poškozuje srdce. Naštěstí tyto příčiny lze léčit v raných stadiích a často zabránit vývoji srdečního selhání, nebo jej alespoň zpomalit. Mezi nejčastější příčiny srdečního selhání patří:
A) Vysoký krevní tlak: U lidí s vysokým krevním tlakem (hypertenzí) musí srdce obtížněji pracovat na čerpání krve. Postupem času může tato zvýšená pracovní zátěž snížit schopnost srdce relaxovat a naplnit se krví.
B) Ischemická choroba srdeční: U jedinců s aterosklerotickým postižením tepen, které dodávají krev do srdce, dochází k částečnému nebo i úplnému uzávěru aterosklerotickými pláty. Výsledkem je, že části srdečního svalu mají sníženou dodávku kyslíku (zejména během zátěže, kdy tělo vyžaduje více kyslíku), a srdce tak nemůže optimálně fungovat. Výsledkem je často trvalé poškození srdečního svalu. Ischemická choroba srdeční je jednou z nejčastějších příčin srdečního selhání, když se zhoršuje funkce srdce.
C) Kardiomyopatie: Jedná se o velmi různorodou skupinu onemocnění, u nichž je primárně postižen srdeční sval a jeho funkce. Kardiomyopatie mohou souviset s různými příčinami včetně určitých infekcí, autoimunitních poruch, genetických mutací, nahromadění abnormálních proteinů v těle aj. Příčina však často není známa.
D) Srdeční vady: Nediagnostikované a neřešené srdeční vady jsou v celém jejich spektru také spojeny s postupnou manifestací srdečního selhání. Je důležité na srdeční vady pomýšlet a v případě závažných projevů je řešit kardiochirurgicky nebo katetrizačními metodami.
E) Diabetes mellitus (DM) a srdeční selhání: Tato problematika si zasluhuje zvláštní pozornost. Čtyřicet procent pacientů s diabetem má současně srdeční selhání a jejich počet neustále narůstá se zlepšující se diagnostikou srdečního selhání se zachovanou EF LK. U diabetiků je velmi důležitý dialog o léčbě obou onemocnění. Naprostá většina léků na srdeční selhání má také pozitivní data pro nemocné s diabetem. Společným cílem je jak optimální dlouhodobá kompenzace diabetu (glykovaný hemoglobin [HbA1c] < 53 mmol/mol), tak optimální moderní léčba srdečního selhání za využití všech čtyř základních molekul u HFrEF a inhibitorů sodíko‑glukózového kotransportéru 2 (SGLT2) u HFpEF, resp. HFmrEF.
U inhibitorů SGLT2, které jsou dnes základním lékem v léčbě srdečního selhání, je potřeba určité opatrnosti. Kombinace s inzuliny je sice možná, ale je potřeba velmi dobře monitorovat glykémie a na základě doporučení diabetologa pak ve většině případů dochází ke snížení doporučené dávky inzulinu. Tyto léky je pak také vhodné za určitých situací přechodně vysadit – např. při závažnějších infekcích, vždy prosím pouze na doporučení vašeho diabetologa.
Do hry nově vstupují také léky ze skupiny agonistů receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1), které mají velmi pozitivní vliv na prevenci kardiovaskulárních onemocnění a z nichž některé mají data pro dlouhodobou redukci hmotnosti a zlepšení kompenzace DM. O indikacích a aktuálních úhradových podmínkách zdravotních pojišťoven vás informuje váš lékař. Tyto léky nejsou primárně určeny pacientům se srdečním selháním, ale při včasné a správné indikaci mohou vznik srdečního selhání, např. na podkladě prodělaného infarktu myokardu, významně oddálit.
Co také jednoznačně patří k léčbě DM a srdečního selhání, je snaha dosáhnout optimální hodnoty cholesterolu v lipoproteinech o nízké hustotě (LDL cholesterolu). Pokud máte diabetes trvající déle než deset let nebo máte již komplikace diabetu, patříte mezi pacienty s vysokým kardiovaskulárním rizikem a naší společnou snahou by mělo být dosažení hodnoty LDL cholesterolu < 1,4 mmol/l. K tomu máme v současné době opravdu již velmi efektivní spektrum léčby – od statinů s ezetimibem přes inklisiran, inhibitory proprotein konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9) a kyselinu bempedovou pro ty z vás, kteří netolerují statiny. Prosím hlídejte si i tento parametr.
Velmi důležitý je dialog mezi kardiologem, který vás sleduje a navrhuje léčbu srdečního selhání, a diabetologem, který řídí terapii diabetu. Doporučujeme vzájemnou výměnu lékařských zpráv z obou specializovaných ambulancí, eventuálně po propuštění z hospitalizace, a to buď v papírové podobě, lépe elektronickou cestou – např. zabezpečnou e-Zprávou.
Mohli bychom dále vyjmenovat celou řadu dalších onemocnění, která jsou příčinou srdečního selhání. O detailech se prosím informujte u svého ošetřujícího lékaře.
Nejčastější příznaky CHSS jsou:
Srdeční selhání je diagnostikováno lékařem na základě vaší anamnézy, fyzikálního vyšetření, laboratorních a zobrazovacích metod. Tyto testy mohou určit, jak dobře vaše srdce funguje, a mohou také pomoci zjistit příčinu vašeho srdečního selhání.
Mezi standardní vyšetření při podezření na srdeční selhání dnes patří:
A) Elektrokardiogram (EKG): EKG popisuje elektrickou aktivitu, která způsobuje, že srdce bije. EKG může detekovat příčiny, jež mohou způsobit srdeční selhání, jako je abnormální srdeční rytmus nebo infarkt.
B) Laboratorní vyšetření včetně stanovení koncentrace natriuretických peptidů (N-terminálního fragmentu natriuretického propeptidu typu B [NT-proBNP], resp. natriuretického peptidu typu B [BNP]): Když má pacient srdeční selhání, hodnota BNP nebo NT-proBNP je zpravidla výrazně vyšší než norma.
C) Rentgen hrudníku: Rentgen hrudníku ukazuje velikost a tvar srdce, plicní kresbu a cév hrudníku. Může také ukázat, zda v plicích je tekutina, k čemuž často dochází u nemocných se srdečním selháním
D) Echokardiografické vyšetření: Používá ultrazvuk (vysokofrekvenční zvukové vlny) k posouzení velikosti a funkce srdečních komor a struktury a funkce srdečních chlopní. To zahrnuje měření jak ejekční frakce, tak velikostí a funkce jednotlivých srdečních oddílů.
E) Srdeční katetrizace: Srdeční katetrizace pomáhá měřit, jak dobře srdce funguje, a poskytuje obraz koronárních tepen pro hledání zúžení tepen a jiných abnormalit.
F) Magnetická rezonance: Pomáhá posoudit výskyt a lokalizaci jizev v srdeční svalovině a díky speciálním zobrazením může také objevit známky zánětu.
G) Výpočetní tomografie: Lékaři ji mohou použít k pohledu na srdeční sval a koronární tepny v konkrétních situacích.
H) Biopsie srdečního svalu: Šetrné odebrání velmi malého vzorku srdeční tkáně z pravé komory srdeční – důležité u zánětlivých onemocnění srdečního svalu a jednoznačně také u nemocných po transplantaci srdce.
CH) Pravostranná srdeční katetrizace: Posouzení celkové funkce srdce, tlaků v jednotlivých srdečních oddílech a zjištění plicní rezistence pomocí tenkého katétru s balonkem.
Srdeční selhání může způsobit, že se budete cítit nemocní. Může také vést k nebezpečným, dokonce i život ohrožujícím komplikacím. Neléčené srdeční selhání je obecně progresivním stavem. Cílem léčby srdečního selhání je zmírnit příznaky, redukovat komplikace a zpomalit, event. zastavit progresi základního onemocnění.
Komplikace srdečního selhání zahrnují:
U většiny nemocných je srdeční selhání chronickým (dlouhodobým) stavem. Léčbu obvykle zahajujeme tzv. režimovými opatřeními (změny ve stravě a životním stylu), následuje léčba farmakologická (trvalé užívání léků) a za specifických situací také léčba nefarmakologická (implantace ICD, katetrizační ablace, transplantace srdce).
A) Dieta a životní styl: Změny ve stravě a životním stylu jsou prvním logickým krokem v léčbě srdečního selhání. Mezi nejčastější doporučení patří:
Budeme velmi rádi, pokud se budete snažit denně alespoň chodit na procházku.
B) Léky: Léky se často používají k léčbě symptomů srdečního selhání. Bylo prokázáno, že některé léky život prodlužují a také zlepšují kvalitu života. Je velmi důležité užívat léky včas a pravidelně každý den dle rozpisu vašeho lékaře.
Existují určité rozdíly v lécích používaných k léčbě srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí a srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí.
Léky na srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí zahrnují:
C) Nefarmakologická léčba
Nemocní se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory jsou ohroženi náhlou smrtí, která nejčastěji nastává v důsledku vzniku komorových tachykardií, eventuálně fibrilace komor. Nejúčinnější prevencí je zajištění implantací ICD.
Dalším potenciálním problémem u pacientů se srdečním selháním je abnormální elektrické vedení v srdci. To může způsobit, že se v určitých případech stahování levé a pravé komory srdeční děje asynchronně, takže srdce funguje méně efektivně. Tento problém může léčit srdeční resynchronizační terapie prostřednictvím biventrikulární stimulace.
Srdeční katetrizace s implantací stentu, chirurgická revaskularizace (zlepšení prokrvení srdečního svalu pomocí bypassu) nebo chirurgické, eventuálně katetrizační řešení chlopenních vad se doporučují pro nemocné se srdečním selháním, kteří mají také koronární srdeční onemocnění nebo těžké onemocnění srdečních chlopní.
Léčba velmi pokročilého srdečního selhání – transplantace srdce je vhodná u nemocných, kde selhává standardní léčba, jsou vyčerpány všechny možnosti terapie a nemocní splňují přísně stanovaná kritéria pro srdeční transplantaci.
Řada nemocných je dnes léčena pomocí tzv. srdečních hemodynamických podpor (speciálního malého čerpadla), a to buď v období čekání na transplantaci, nebo pak v režimu destinační léčby (celoživotní terapie). Léčba je realizována ve dvou transplantačních centrech v ČR (IKEM Praha a CKTCH a I. IKAK FNUSA Brno). O stabilizované nemocné se pak staráme v regionálních centrech srdečního selhání.
D) Co udělat pro to, aby léčba srdečního selhání byla dlouhodobě úspěšná
Dejte svému lékaři vědět, zda dojde k nějaké změně. Ke známkám dekompenzace srdečního selhání patří:
Léčba srdečního selhání se v posledních letech výrazně zlepšuje ve prospěch pacientů, je dostupná pro všechny a je plně hrazena ze zdravotního pojištění.
Navíc existují i speciální programy, např. VZP Plus Chronické srdeční selhání, které významně podporují optimální léčbu CHSS včetně možnosti předepisování nejmodernějších léků.
