Srdeční infarkt neboli tzv. infarkt myokardu (IM) lze zjednodušeně definovat jako úmrtí části srdečních buněk, vzniklé na podkladě náhlého uzávěru nebo výrazného zúžení věnčité (koronární) tepny, která zásobuje příslušnou oblast srdečního svalu.
Nejčastější příčinou vzniku srdečního infarktu je ateroskleróza postihující koronární tepny. Ateroskleróza (kornatění tepen) je složitý proces, při kterém se do stěny tepen ukládají tukové částice (např. cholesterol), které se postupně hromadí v určitých místech a dávají vznik tzv. aterosklerotickým plátům. Aterosklerotické pláty snižují pružnost tepen a mohou svým narůstáním postupně i zužovat jejich průsvit. Akutní infarkt myokardu potom vzniká nejčastěji tak, že jeden aterosklerotický plát praskne směrem dovnitř cévy a na prasklém plátu se vytvoří krevní sraženina, která koronární tepnu ucpává. Tím dojde k nedokrevnosti srdečních buněk, které postižená tepna dosud zásobovala krví. Pokud nedokrevnost trvá více než několik minut, začínají srdeční buňky odumírat, a vzniká tak infarkt.
V České republice bývá hospitalizováno se srdečním infarktem více než 20 000 nemocných za rok. Úmrtnost po přijetí do nemocnice díky pokrokům v současné medicíně v posledních 25 letech výrazně poklesla z cca 13 % na dnešních 5–6 %. Nicméně se předpokládá, že řada dalších osob zemře ještě před přijetím do nemocnice, ať už z důvodu, že podcení příznaky infarktu a nepřivolá záchrannou službu včas, nebo proto, že dojde k rychlému rozvoji závažných komplikací a k srdeční zástavě (srdce se přestane stahovat).
Akutní infarkt se nejčastěji projevuje jako silná, v klidu vzniklá, tlaková, svíravá nebo pálivá bolest na přední straně hrudníku. V některých případech se bolest může objevit i mezi lopatkami, v zádech, v nadbřišku, v krku, dolní čelisti či v horních končetinách nebo se do těchto lokalizací může šířit z hrudníku. Dalšími příznaky mohou být dušnost, zvracení, bušení srdce, pocení, mdloby, úzkost nebo ztráta vědomí.
Léčba za hospitalizace v nemocnici
U akutního infarktu myokardu se velmi silně projevuje faktor času a každá hodina či spíše i minuta může rozhodnout o přežití a kvalitě následného života. V České republice již dlouhodobě funguje velmi dobrý systém časného zprůchodnění infarktové tepny pomocí katétrů, tzv. perkutánní koronární intervence nebo také katétrová revaskularizace. Jedná se o léčbu srdečních (koronárních) tepen pomocí katétrů, které se rychle, bezpečně a bez bolesti zavedou většinou z tepny na zápěstí a výjimečně z třísla až k oblasti srdce. Postižení srdečních tepen je posouzeno pomocí cíleného podání malého množství jodové kontrastní látky a v případě potřeby a po domluvě s pacientem přistupuje zkušený intervenční kardiolog k vlastní katétrové léčbě. Ta je založena na zprůchodnění uzavřené tepny nebo roztažení zúžené tepny pomocí nafouknutí speciálního balonku, po kterém ve většině případů následuje zavedení (implantace) jemné kovové protézky – koronárního stentu. V případě rozsáhlejšího postižení se podobným způsobem vyspraví i další postižené části koronárních tepen, a to buď ihned, nebo s časovým odstupem dnů až několika týdnů. Po zákroku musí pacient po určitou dobu stanovenou ošetřujícím lékařem brát kombinaci léků proti srážlivosti krve, které ho chrání a zajistí nekomplikované vhojení koronárního stentu do cévní stěny. U malé části pacientů se významné postižení srdečních tepen nezjistí a katétrová či operační léčba nejsou potřeba. V těchto případech je pacient léčen pomocí farmakoterapie.
(Operace s našitím tzv. koronárních bypassů)
Kardiochirurgická revaskularizace je operační metoda (operace srdce), kdy se s pomocí tzv. bypassů (vytvořených nejčastěji z tepen a žil odebraných z vnitřní strany hrudníku nebo z dolních končetin) přemostí zúžené či uzavřené místo na koronární tepně. U pacienta s akutním infarktem se používá méně často.
Časná nemocniční péče zahrnuje zpravidla uložení na lůžko koronární jednotky (kardiologické jednotky intenzivní péče), monitoraci EKG, krevního tlaku a dalších životních funkcí. Prováděny jsou odběry krve (většinou opakovaně) ke zhodnocení základních parametrů složení krve, ukazatelů poškození srdce a funkce dalších orgánových systémů (ledviny, játra) nebo koncentrace cholesterolu, ultrazvukové vyšetření srdce (echokardiografie, ECHO), které slouží mimo jiné k určení rozsahu postižení srdečního svalu a velikosti infarktu, a rentgen hrudníku.
Při léčbě infarktu se dnes používá řada léků, u nichž bylo prokázáno, že mohou zlepšit průběh onemocnění nebo snížit riziko další srdeční příhody. Vhodná kombinace léků a načasování léčby se volí podle mnoha parametrů, jako jsou např. rozsah poškození srdce nebo přidružené choroby.
V časné fázi se podávají především léky, které působí na krevní sraženinu, jež je příčinou infarktu. Tato léčba se často podává nitrožilně a zahrnuje léky proti srážení krve (tzv. antikoagulancia, například heparin) nebo léky omezující shlukování krevních destiček (tzv. antiagregancia). Některé z těchto léků se mohou podávat i jako podkožní injekce nebo ve formě tablet. Cílem podání antikoagulancií a antiagregancií je zabránit narůstání krevní sraženiny ve věnčité tepně, někdy se podaří pomocí antikoagulancií krevní sraženinu i částečně rozpustit.
Dalšími léky, které se často využívají v časné fázi, jsou antihypertenziva, léky ovlivňující krevní tlak. Akutní srdeční infarkt bývá často provázen vzestupem krevního tlaku. Účinné snížení krevního tlaku do normálních hodnot pomocí nitrožilních léků může v těchto případech snížit námahu, kterou srdeční sval musí vykonávat, aby přečerpal dostatečné množství krve. Tím, že se zmenší srdeční práce, zmenší se energetické nároky infarktem postiženého srdce a zlepší se jeho prokrvení.
Již v časné fázi, nejdéle po stabilizaci stavu, se zahajuje dlouhodobá léčba (viz dále).
Časná rehabilitace patří k základním léčebným postupům po infarktu. Při nekomplikovaném průběhu infarktu je možné vstávat z lůžka (za monitorace EKG) již druhý den od jeho vzniku. U nemocných po infarktu není žádné všeobecné doporučení ohledně návratu k běžným aktivitám a do pracovního zatížení. Rozhodnutí by mělo být prováděno individuálně na základě zvyků a zátěže pacienta, s přihlédnutím k poškození srdečního svalu, k němuž došlo následkem infarktu, a ke stavu věnčitých tepen. V každém případě by se úroveň fyzické zátěže po infarktu měla zvyšovat postupně s cílem dosáhnout běžné (maximální) úrovně fyzické aktivity v rozmezí několika dnů až týdnů. Stejná pravidla platí i pro návrat k sexuálním aktivitám. Při přetrvávající nedokrevnosti srdce nebo při zhoršeném výkonu srdeční pumpy se nedoporučují dálkové lety po dobu 4–6 týdnů. Řízení motorových vozidel se zpravidla zakazuje na dobu jeden týden až jeden měsíc podle druhu infarktu, rozsahu postižení srdce a zvolené léčby (u profesionálních řidičů jsou pravidla přísnější).
V klinických studiích na souboru tisíců nemocných s infarktem byly zjištěny tzv. rizikové faktory, které ke vzniku infarktu přispívají.
Cílem dlouhodobé léčby – tzv. sekundární prevence – je eliminace nebo minimalizace přítomných rizikových faktorů u každého pacienta po infarktu. Na základě rozsáhlého výzkumu jsou dnes doporučovány farmakologické a nefarmakologické postupy sekundární prevence, u nichž bylo prokázáno, že zlepšují další prognózu nemocného po infarktu – snižují progresi aterosklerózy (kornatění tepen), zmenšují pravděpodobnost další srdeční příhody, prodlužují život a zlepšují jeho kvalitu.
Farmakologická léčba v rámci sekundární prevence po infarktu je obvykle zahajována a nastavována ještě v průběhu hospitalizace a po propuštění se v ní pokračuje, přičemž může být upravována na pravidelných kontrolách u lékaře. V následujícím textu jsou proto uvedeny léky, které již byly zmíněny v kapitole věnované léčbě infarktu a v jejichž podávání se pokračuje i v rámci sekundární prevence.
Základní protidestičkový lék (snižuje shlukování krevních destiček) v léčbě po infarktu myokardu. Léčba kyselinou acetylsalicylovou by většinou měla být doživotní.
Léky z této skupiny snižují shlukování krevních destiček a užívají se nejčastěji po dobu 12 měsíců od infarktu společně s kyselinou acetylsalicylovou v rámci tzv. duální antiagregace. Při vysokém riziku krvácivých komplikací může být doporučena kratší doba jejich užívání, naproti tomu při jejich dobré toleranci a nízkém riziku krvácení lze uvažovat i o jejich podávání po dobu delší než 12 měsíců.
Skupina léků, které snižují krevní tlak a zpomalují srdeční (tepovou) frekvenci. Betablokátory by měly být podávány u většiny nemocných po infarktu.
CÍL – klidová tepová frekvence 50–70/min, klidový krevní tlak v rozmezí 120–129/70–79 mm Hg, u pacientů nad 65 let se doporučuje hodnota systolického tlaku 130–140 mm Hg.
Snižují krevní tlak a některé z nich pravděpodobně i zpomalují progresi aterosklerózy (kornatění tepen). Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) by měly být podávány doživotně u všech nemocných po infarktu.
Blokátory receptoru pro angiotenzin – alternativa inhibitorů ACE v případě, že inhibitory ACE nejsou tolerovány.
CÍL – klidový krevní tlak v rozmezí 120–129/70–79 mm Hg, u pacientů nad 65 let se doporučuje hodnota systolického tlaku 130–140 mm Hg.
Snižují koncentraci cholesterolu a zpomalují progresi aterosklerózy (kornatění tepen) po infarktu, což platí především pro vysoké dávky.
CÍL – koncentrace LDL cholesterolu (škodlivá složka celkové koncentrace cholesterolu) < 1,4 mmol/l a současně snížení alespoň o 50 % oproti hodnotě před infarktem. Při opakovaném infarktu do dvou let od první příhody lze uvažovat i o cílové koncentraci LDL cholesterolu < 1,0 mmol/l!
Přetrvává-li zvýšená koncentrace cholesterolu (LDL cholesterol > 1,4 mmol/l) i při maximální tolerované dávce statinu, lze uvažovat o přidání dalšího hypolipidemika ve formě tablet (např. ezetimib) nebo podkožních injekcí (např. inhibitory PCSK9). V některých situacích je možné zahájit ještě za hospitalizace rovnou kombinovanou hypolipidemickou léčbu, zahrnující více léků.
Ve specifických situacích se může k léčbě přidat ještě některé z perorálních antikoagulancií (léků snižujících srážení krve) nebo tímto lékem nahradit jeden z antiagregačních léků (kyselinu acetylsalicylovou nebo inhibitor P2Y12). Perorální antikoagulancia jsou také samozřejmě podávána, je-li pro ně indikace z jiných důvodů (např. fibrilace síní, hluboká žilní trombóza, mechanická chlopenní náhrada a další).
U nemocných po infarktu bylo prokázáno, že použití kombinovaných tablet, které obsahují více účinných látek, může zlepšit prognózu ve srovnání s užíváním každého léku jednotlivě. Užívání menšího počtu tablet je samozřejmě pro každého pacienta příjemnější. Nejčastěji jsou využívány různé kombinace zahrnující kyselinu acetylsalicylovou, inhibitor ACE, statin nebo betablokátor.
U všech nemocných po infarktu se doporučuje vakcinace proti chřipce. Vakcína proti chřipce zlepšuje dlouhodobou prognózu a snižuje riziko úmrtí. V průběhu chřipkové sezony může být podána ještě během hospitalizace pro infarkt, před propuštěním z nemocnice.
Kuřáci mají významně horší prognózu. Observační studie ukázaly, že pacienti, kteří přestali kouřit po infarktu myokardu, měli nižší riziko úmrtí ve srovnání s těmi, kteří v kouření pokračovali. Zdá se, že odvyknutí kouření je vůbec nejúčinnějším sekundárně preventivním opatřením po infarktu. Odvykání může pomoci i farmakologická léčba, a především speciální organizované odvykací programy vedené odborníky na tuto problematiku.
Další informace a pomoc s odvykáním kouření lze nalézt na www.bezcigaret.cz, www.slzt.cz a na tel. čísle 800 350 000.
V současnosti se u nemocných po srdečním infarktu doporučuje úprava stravovacích návyků podle následujících pravidel:
Fyzické cvičení je již mnoho let s úspěchem používáno k časné rehabilitaci po srdečním infarktu. Pravidelná fyzická aktivita vede ke zlepšení celkové kondice, pocitu vlastního zdraví, ale také ke zlepšení další prognózy. Nemocným po infarktu se doporučuje pravidelný aerobní trénink se střední zátěží po dobu 30 minut alespoň 5× týdně.
U pacientů po infarktu dochází často ke vzniku příznaků deprese, které jsou spojeny s horší prognózou. V případě, že se u vás objeví deprese či úzkost, svěřte se svému lékaři, aby byla neprodleně zahájena léčebná opatření. Jedním z definovaných rizikových faktorů vzniku infarktu je i psychický stres. Snažte se nevystavovat stresovým situacím.
