Newsletter 9. 2023

Nasazení kombinace statinu a ezetimibu zlepšovalo prognózu po PCI

Mezinárodní doporučení podporují u pacientů, u kterých nedojde k dostatečnému efektu samotného statinu, nasazení jeho kombinace s ezetimibem. Podle korejské studie by ale mohla být kombinační strategie v sekundární prevenci po PCI obecně výhodnější. Do observační studie bylo zařazeno celkem 72 050 pacientů z registru CONNECT DES, kteří podstoupili perkutánní koronární intervenci (PCI) s implantací lékového stentu (DES) a následně jim byl předepsán rosuvastatin. Část pacientů (n=10 794) užívala rosuvastatin v dávce 10 mg v kombinaci s ezetimibem, zbytek užíval pouze rosuvastatin v dávce 20 mg. Tříletý kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarktu myokardu, koronární revaskularizace, hospitalizace pro srdeční selhání a nefatální cévní mozkové příhody (CMP) byl v kombinované skupině signifikantně méně častý (11,6 vs. 15,2 %, hazard ratio [HR] 0,75; 95% konfidenční interval [CI] 0,70-0,79; P <0,001). Pacienti na kombinaci s využitím nižší dávky statinu rovněž méně často přerušovali léčbu (6,5 vs. 7,6 %) a zároveň se u nich méně často vyvinul diabetes mellitus vyžadující farmakoterapii (7,7 vs. 9,6 %). Analýza podskupin přinesla konzistentní výsledky.

Hypolipidemická léčba je základem sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění a čím výraznějšího snížení LDL-cholesterolu (LDL-c) se podaří dosáhnout, tím nižší je riziko závažných kardiovaskulárních příhod. U velmi vysoce rizikových pacientů po PCI je proto doporučeno razantní snížení koncentrace LDL-c pod 1,4 mmol/l a zároveň jeho snížení o více než 50 % oproti počáteční hodnotě. Lékem první volby jsou statiny. Při nedostatečném účinku statinu v jeho maximální tolerované dávce má být dalším krokem přidání ezetimibu. Použití vysokých dávek statinů je ale omezeno jejich nežádoucími účinky, a právě podávání kombinační léčby by mohlo omezit nežádoucí účinky za současného dosažení dostatečného, nebo dokonce superiorního efektu.

Zdroj: LEE, Seung-Jun, Jae Hong JOO, Sohee PARK, et al. Combination Lipid-Lowering Therapy in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2023, 82(5), 401-410 [cit. 2023-09-01]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2023.05.042

Studie SURMOUNT-2: duální inkretinový agonista tirzepatid snižoval tělesnou hmotnost obézních diabetiků o téměř 15 %

Léčba obezity zaznamenala v posledních letech prudký farmakologický rozvoj. Již nyní jsou na trhu dostupná inkretinová analoga, která poskytují mírnou až střední redukci tělesné hmotnosti. Do budoucna se očekává nasazení kombinovaných přípravků. Jedním z nich je tirzepatid, který vedle agonisty receptoru pro GLP-1 (glucose-like peptide-1) obsahuje také agonistu GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide). Ve studii fáze 3 byl po dobu 72 týdnů jednou týdně subkutánně podáván celkem 938 diabetikům 2. typu (T2DM) buď tirzepatid v dávce 10 nebo 15 mg, nebo placebo. Zařazeni byli participanti s vstupním BMI nad 27 kg/m2 a koncentrací glykovaného hemoglobinu (HbA1c) v rozmezí 7-10 % (53-86 mmol/mol). Průměrná vstupní tělesná hmotnost dosáhla 100,7 kg, průměrné BMI 36,1 kg/m2 a HbA1c 8,02 %. Pacienti, kteří užívali 10 mg tirzepatidu týdně, snížili svou tělesnou hmotnost o 12,8 %, pacienti užívající 15 mg týdně dokonce o 14,7 % (vs. -3,2 % na placebu). Alespoň pětiprocentní redukce dosáhlo 79 % vs. 83 % vs. 32 % účastníků (10mg vs 15 mg vs placebo). Mezi nejčastější nežádoucí účinky patřila nauzea, zvracení a průjem, léčbu pro ně přerušilo méně než 5 % subjektů. Ve skupině, která užívala 15 mg tirzepatidu, se 10% redukce hmotnosti podařila u téměř dvou třetin, 15% u necelé poloviny a dokonce 20% u skoro třetiny pacientů.

U obézních diabetiků na tirzepatidu se tak většinou zdařil posun o jednu kategorii na stupnici BMI. Tyto příznivé metabolické změny kopírovala také redukovaná koncentrace HbA1c, která se snížila o přibližně 2 % na průměrných 5,9 %, vážné hypoglykémie se nevyskytly. Výrazné snížení tělesné hmotnosti je pro osoby s T2DM obtížnější, než pro běžnou obézní populaci – pro srovnání, v předchozí studii SURMOUNT-1, která sledovala použití tirzepatidu pro léčbu obezity u osob bez T2DM, došlo ke snížení váhy o robustnějších 19,5 a 20,9 % v závislosti na dávce. Přesto je míra účinku tirzepatidu v SURMOUNT-2 u pacientů s T2DM dosud nevídaná, již schválený semaglutid snižuje hmotnost do 10 % výchozí hodnoty. Vzhledem k celkově příznivým kardiometabolickým účinkům tirzepatidu se očekává, že farmakologické snížení tělesné hmotnosti by se mohlo promítnout do redukce rizika kardiovaskulárních příhod, renálních komplikací i rozvoje jaterní steatózy.

Zdroj: GARVEY, W Timothy, Juan P FRIAS, Ania M JASTREBOFF, et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (SURMOUNT-2): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet

[online]. 2023, 402(10402), 613-626 [cit. 2023-09-01]. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(23)01200-X

Přemíra streptokoků ve střevní mikroflóře je spojená se subklinickou aterosklerózou koronárních tepen

Střevní mikrobiom je v poslední době zmiňován stále častěji a ukazuje se, že má vliv na celou řadu fyziologických funkcí člověka. Skupina švédských výzkumníků analyzovala vztah mezi složením mikrobiomu a obrazem na CT koronarografii u 8973 subjektů bez klinicky zjevného aterosklerotického poškození z kohorty SCAPIS (Swedish Cardiopulmonary Bioimage Study). Bakterie byly sledovány pomocí metagenomického sekvenování vzorků stolice, hodnoceny byly také zánětlivé parametry, metabolity a sledovaly se korespondující druhy ve vzorcích slin. Průměrný věk souboru byl 57,4 roku, ženy tvořily zhruba polovinu. Kalcifikace koronárních tepen byly zachyceny u 40,3 % subjektů, alespoň jedna stenóza s okluzí více než 50 % průsvitu tepny byla objevena u 5,4 %. Celkem bylo identifikováno 64 bakteriálních kmenů spojených s aterosklerózou koronárních cév. Nejsilnější asociace byla pozorována pro Streptococcus anginosus a Streptococcus oralis subsp. oralis, u pacientů s aterosklerózou byly pomnoženy rovněž kmeny Oscillobacter. Vyšší koncentrace CRP byla spojena s devatenácti kmeny a vyšší koncentrace neutrofilů byla asociována s šestnácti kmeny.

Poruchy mikrobiomu střeva vedoucí k ateroskleróze byly propojené s mikrobiologickou kolonizací dutiny ústní a nejsilnější asociace byla pozorována pro kmeny, které spadají mezi viridující streptokoky. Ty jsou notoricky známé jako původci infekční endokarditidy, jejich vliv na rozvoj subklinické koronární aterosklerózy ale všeobecně rozšířený není. Bakterie aterosklerózu způsobují buď přímo lokální infekcí v cévě, nebo nepřímo přes vzdálený zánět a produkci aterogenních působků a určitý podíl může hrát také ovlivnění celkového metabolismu hostitele. Viridující streptokoky navíc ochotně tvoří biofilm, který může přispívat k poškození cévní stěny. Kromě ovlivnění makronutrientů mohou mít vliv na metabolismus sloučenin dusíku. Nitráty jsou běžně vstřebávány ve střevě a opět sekretovány do GIT slinnými žlázami (entero-salivární oběh nitrátů). Ústní flóra následně převádí nitráty na nitrity, které se vlivem kyseliny v žaludku mění na oxid dusnatý s jeho vazodilatačními účinky. Při přemnožení některých kmenů ale vzniká místo oxidu dusnatého amoniak a může tak docházet ke kardiovaskulárnímu poškození.

Zdroj: SAYOLS-BAIXERAS, Sergi, Koen F. DEKKERS, Gabriel BALDANZI, et al. Streptococcus Species Abundance in the Gut Is Linked to Subclinical Coronary Atherosclerosis in 8973 Participants From the SCAPIS Cohort. Circulation [online]. 2023, 2023-08-08, 148(6), 459-472 [cit. 2023-09-01]. ISSN 0009-7322. Dostupné z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.063914

Post-hoc analýza STRONG-HF: intenzivní léčba akutního srdečního selhání funguje bez ohledu na vstupní koncentraci NT-proBNP

Studie STRONG-HF nám dokázala, že intenzivní léčba s rychlou up-titrací na plné dávky všech doporučených farmak (GRMT, guideline recommended medical therapies) nejpozději do dvou týdnů od propuštění zlepšuje prognózu pacientů s akutním srdečním selháním ve srovnání s dosavadním standardem. Nová post-hoc analýza se zaměřila na vztah mezi koncentrací NT-proBNP a prognózou. Celkem bylo zařazeno 1077 pacientů s akutním srdečním selháním, u kterých došlo mezi příjmem (screening) a propuštěním (randomizace) k alespoň 10% poklesu koncentrace NT-proBNP. Pacienti z větve s vysoce intenzivním managementem byli stratifikováni podle změny koncentrace NT-proBNP mezi propuštěním a týdnem po propuštění na tři skupiny – snížení o více než 30 %, zvýšení o více než 10 %, stabilní skupina mezitím. Protokol studie počítal s navýšením diuretik, a naopak opatrnější up-titrací při stoupající koncentraci NT-proBNP těsně po propuštění. Primární kompozitní endpoint zahrnoval počet rehospitalizací pro srdeční selhání a úmrtí ze všech příčin 180 dní od randomizace. Efekt použití vysoce intenzivní strategie byl nezávislý na vstupní koncentraci NT-proBNP. Ačkoliv skupina se vstupně stoupající koncentrací dosáhla po půl roce jen 70,4 % optimálních dávek GMRT, ve srovnání s 80,3 % u těch, u kterých natriuretické peptidy klesaly, události primárního sledovaného parametru se po 180 dnech vyskytly u statisticky srovnatelných 13,5 % vs. 13,2 %.

Ze subanalýzy vyplývá, že vysoce intenzivní režim snižoval primární kompozitní endpoint bez ohledu na výchozí koncentraci NT-proBNP a strategie se zachováním intenzivního režimu, ale s pomalejší up-titrací a vyšší dávkou diuretik u těch, u kterých NT-proBNP časně stoupalo, vedla ke stejným dlouhodobým výsledkům. Autoři shrnuli, že rychlá up-titrace ACEi/ARB/ARNI, beta-blokátorů a MRA v kombinaci s častými kontrolami je vhodnou strategií u všech pacientů bez ohledu na vstupní NT-proBNP.

Protokol studie byl designován s ohledem řízení terapie na základě změn koncentrace NT-proBNP. Při nárůstu NT-proBNP se nezvyšovala dávka beta-blokátorů, a naopak se eskalovala kličková diuretika. Zranitelná skupina s časně stoupající koncentrací NT-proBNP dosáhla sice nižších dávek GMRT, přesto byla tato míra výrazně vyšší než ve skupině randomizované k běžnému standardu péče. Časný vzestup NT-proBNP může být markerem přetrvávající kongesce a s tím spojené vyšší potřeby kličkových diuretik a možné horší tolerance vysokých dávek beta-blokátorů. Pokud je tato skupina identifikovaná a léčba adekvátně upravena, pak může být jejich střednědobá 180denní prognóza srovnatelná s nemocnými se vstupně stabilním nebo dokonce klesajícím NT-proBNP.

Zdroj: ADAMO, Marianna, Matteo PAGNESI, Alexandre MEBAZAA, et al. NT-proBNP and high intensity care for acute heart failure: the STRONG-HF trial. European Heart Journal [online]. 2023, 2023-08-14, 44(31), 2947-2962 [cit. 2023-09-01]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehad335

Osamělost jako faktor zhoršující prognózu diabetiků

Osamělost lidem až na výjimky způsobuje nejen psychickou nepohodu, ale má i vliv na fyzické zdraví. Skupina britských výzkumníků porovnávala umístění na škálách osamělosti a sociální izolace s tradičními kardiovaskulárními rizikovými faktory. Práce analyzovala data od 18 509 diabetiků z databáze UK Biobank. Během mediánu sledování 10,7 roku bylo zaznamenáno celkem 3247 kardiovaskulárních příhod, z toho 2771 koronárních a 701 CMP. Po statistické úpravě měla skupina se středním skóre osamělosti ve srovnání se skupinou s nízkým skóre HR pro kardiovaskulární onemocnění 1,11, skupina s vysokým skóre potom HR 1,26. Pro škálu sociální izolace ale podobná závislost pozorována nebyla. Osamělost byla u diabetiků relativně silnějším prediktorem kardiovaskulárního onemocnění než rizikové faktory životního stylu, jako je kouření, nízká fyzická aktivita nebo nedodržování diety.

Riziko kardiovaskulárního onemocnění při kombinaci osamělosti a nedostatečné kontroly tradičních rizikových faktorů bylo vyšší, než prostý součet jednotlivých rizik a osamělost tak jejich důsledek potencovala. Autoři se zamýšleli nad možností sociálních, komunitních a emočních intervencí, které mají podle nich potenciál snižovat kardiovaskulární riziko přinejmenším stejně smysluplně, jako například programy na odvykání kouření. Zajímavé podle nich bylo, že s rizikem byla spojena osamělost (otázky zaměřené zejména na pocity spojené se vztahy), ale ne sociální izolace (otázky zaměřené zejména na vztahové chování). Důležitá je tak podle nich spíše kvalita vztahů a jejich prožívání, než jejich kvantita a prostá četnost.

Zdroj: WANG, Xuan, Hao MA, Xiang LI, Yoriko HEIANZA, Vivian FONSECA a Lu QI. Joint association of loneliness and traditional risk factor control and incident cardiovascular disease in diabetes patients. European Heart Journal [online]. 2023, 2023-07-21, 44(28), 2583-2591 [cit. 2023-09-01]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehad306

Vstřebatelné koronární stenty jsou i po zlepšení techniky implantace zatíženy větším rizikem selhání než kovové lékové stenty

Vstřebatelné koronární stenty (BVS) byly vyvinuty s cílem snížení pozdních komplikací PCI v čele s trombózou ve stentu. Časná data ale naopak ukázala, že jsou spojeny s vyšším rizikem těchto komplikací ve srovnání s lékovými stenty z kovového materiálu. Část těchto příhod však mohla být způsobena nedostatečnou zkušeností s BVS a suboptimální technikou jejich zavedení. Ve studii ABSORB IV bylo srovnáváno zavedení vstřebatelného polymerového stentu upravenou technikou se zavedením standardního kovového kobalt-chromového stentu, přičemž oba byly potaženy everolimem. Randomizováno bylo celkem 2604 pacientů s akutními nebo stabilními koronárními syndromy ve 147 centrech. Během pětiletého sledovaného období došlo k selhání na intervenované lézi u 17,5 % pacientů s BVS vs. u 14,5 % nemocných s kovovým stentem (P=0,03). Trombóza stentu se objevila u statisticky srovnatelných 1,7 % vs. 1,1 % souboru. Kumulativní míra anginy pectoris byla během pěti let 53 % vs. 53,3 % a kvalita života byla rovněž srovnatelná.

Ačkoliv došlo k revizi techniky implantace a selekce vhodných kandidátů, BVS byly stále zatíženy vyšším pětiletým rizikem selhání intervenované léze. Tento rozdíl se ale oproti předchozím studiím částečně stíral, zejména díky vyloučení ošetření lézí s referenčním průsvitem (RVD, reference vessel diameter) pod 2,25 mm, rutinním vyžadováním patřičné přípravy léze během zákroku a zavedením vysoce tlakové postdilatace u více než 85 % lézí. Příhody byly častější zejména v prvních třech letech od implantace, tedy v období do plné resorpce stentu. Frekventnější byly zejména infarkty myokardu (IM) na intervenované tepně a potřeba revaskularizace intervenované tepny z důvodu ischémie. Jako opatření, které by mohlo zlepšit výsledky BVS disproporčně více oproti kovovým stentům autoři uvádí rutinní rozšíření intravaskulárních zobrazovacích metod během implantace zařízení a zavedení BVS stentů nové generace. Do budoucna je tak stále možné, že se BVS etablují, v tuto chvíli se ale kovové lékové stenty jeví pro většinu pacientů jako výhodnější varianta.

Zdroj: STONE, Gregg W., Dean J. KEREIAKES, Tommaso GORI, et al. 5-Year Outcomes After Bioresorbable Coronary Scaffolds Implanted With Improved Technique. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2023, 82(3), 183-195 [cit. 2023-08-18]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2023.05.003

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: