Newsletter 2. 2023

Empagliflozin přispívá k dekongesci při akutním srdečním selhání – data ze studie EMPULSE

Účinná dekongesce je podstatnou součástí léčby akutního srdečního selhání. Ve studii EMPULSE bylo randomizováno 530 hospitalizovaných pacientů buď k empagliflozinu v dávce 10 mg denně, nebo k placebu po dobu 90 dní. Pacienti v aktivní větvi zaznamenali výraznější úbytek tělesné hmotnosti po 15, 30 i 90 dnech (rozdíl mezi skupinami o 1,97 kg, 1,74 kg a 1,53 kg; p <0,05 ve všech srovnáních). Robustnější efekt empagliflozinu byl zaznamenán i u ostatních sledovaných parametrů (úbytek hmotnosti vztažený k podané dávce kličkových diuretik, hladiny NT-proBNP, hemokoncentrace a klinické známky kongesce). Dosažení vyšší než mediánové ztráty hmotnosti po 15 dnech bylo spojeno s 1,75x vyšší pravděpodobností klinického benefitu po 90 dnech (definovaného jako hierarchický kompozit celkové mortality, událostí srdečního selhání a pětibodové a vyšší změny v KCCQ skóre kvality života).

Volumové přetížení je jedním ze základních patofyziologických podkladů akutní dekompenzace srdečního selhání. Kompletní dekongesce před dimisí je podstatným terapeutickým cílem a její udržení v rizikovém časném období po propuštění je nezávislým prediktorem lepší prognózy. Glifloziny způsobují osmotickou diurézu a přispívají ke ztrátám sodíku a vody. Podávání empagliflozinu v této práci vedlo k větší diuréze a negativnější bilanci tekutin a působilo aditivně ke kličkovým diuretikům. Skutečný dekongesční efekt podporuje fakt, že byl úbytek hmotnosti provázen hemokoncentrací se stoupajícím hematokritem. Podle předchozí literatury nevede časná hemokoncentrace následovaná opětovnou hemodilucí ke klinickému benefitu, nicméně ve studii EMPULSE se hemokoncentrace udržela dlouhodobě a korelovala se ztrátou hmotnosti. Časné zahájení podávání empagliflozinu u pacientů hospitalizovaných s akutním srdečním selháním tedy vede k významnému zlepšení parametrů dekongesce, které koreluje s klinickým benefitem po 90 dnech.

Zdroj: BIEGUS, Jan, Adriaan A VOORS, Sean P COLLINS, et al. Impact of empagliflozin on decongestion in acute heart failure: the EMPULSE trial. European Heart Journal [online]. 2023, 44(1), 41-50 [cit. 2023-01-16]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehac530

Studie ART: CABG s více štěpy vedla u diabetiků k nižší desetileté mortalitě oproti CABG s jedním štěpem

Revaskularizace pomocí koronárního bypassu (CABG) je i navzdory rozvoji perkutánních metod nadále zlatým standardem u osob s onemocněním tří tepen nebo kmene levé věnčité tepny. V rámci post-hoc analýzy studie ART bylo použití vícečetných štěpů (MAG, multiple arterial grafting) srovnáváno s použitím jednoho štěpu (SAG, single arterial grafting). V původní randomizované studii ART nepřineslo, podle intention-to-treat (ITT) analýzy, provedení bilaterálního štěpu a. thoracica interna (BITA) benefit oproti unilaterálnímu štěpu (SITA). Mnoho pacientů ale nakonec neobdrželo původně přidělenou strategii, 14 % přešlo z BITA na SITA, 4 % ze SITA na BITA a 22 % obdrželo štěp z a. radialis. Z celkem 3020 pacientů bylo 23,7 % diabetiků. Určitá forma MAG byla použita u 56,6 % diabetiků a 55,8 % nediabetiků. U diabetiků, bylo provedení MAG spojeno, v porovnání se SAG, s nižší desetiletou celkovou mortalitou: 29,9 vs. 21,5 %, upravené hazard ratio [aHR] 0,65 (CI 0,48-0,89). U nediabetiků nebyl tento rozdíl tak významný: 21 % vs. 17,7 %, aHR 0,87 (CI 0,72-1,06). U obou skupin pacientů po MAG byla rovněž zaznamenána nižší desetiletá incidence příhod kombinovaného edpointu MACE (major adverse cardiac events). Hluboké infekce ve sternotomii byly relativně vzácné (3,3 vs. 2,1 % u nediabetiků a 7,9 vs. 4,8 % u diabetiků) a nejčastěji se vyskytovaly u diabetiků na inzulínu, kteří byli léčeni pomocí MAG (v 9,6 %).

Diabetici tak obecně představovali rizikovější populaci, zejména pokud se jednalo o pacienty užívající inzulin. U těchto pacientů byl MAG relativně přínosnější oproti SAG než u nediabetiků, byť se nejednalo o statisticky signifikantní rozdíl. Obecně z MAG profitují spíše mladší pacienti s méně komorbiditami bez výrazně snížené ejekční frakce levé komory. Limitací je nerandomizovaný charakter post-hoc analýzy, kde není zřejmé, zda se pacienti, kterým bylo provedeno MAG, zásadně nelišili od těch, kteří podstoupili SAG. Do budoucna tak bude potřeba závěr potvrdit prospektivní randomizovanou studií.

Zdroj: TAGGART, David P, Katia AUDISIO, Stephen GERRY, et al. Single versus multiple arterial grafting in diabetic patients at 10 years: the Arterial Revascularization Trial. European Heart Journal [online]. 2022, 43(44), 4644-4652 [cit. 2023-01-16]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehac199

Urgentní provedení TAVI při akutním srdečním selhání z důvodu významné aortální stenózy je zatíženo vyšší mortalitou než elektivní výkon. Pokud ale pacient přežije, je dlouhodobá prognóza srovnatelná

TAVI (transaortální implantace aortální chlopně) se standardně uplatňuje při řešení aortální stenózy u nemocných s vysokým operačním rizikem. Data o použití TAVI v managementu akutního srdečního selhání a kardiogenního šoku v důsledku významné aortální stenózy jsou ale omezená a kriticky nemocní pacienti bývají z klinických studií exkludováni. Z celkem 2930 pacientů z centra v německém Mnichově byla TAVI provedena v akutním managementu mezi léty 2013 a 2019 u 179 (6 %), 47 z nich bylo v době implantace chlopně v kardiogenním šoku (CS), zbytek (132) byl těžce dekompenzovaný, ale kritéria pro CS nenaplňoval. 90denní mortalita dosáhla u pacientů s CS 42,6 %, u ostatních akutních pacientů 15,9 %, ve srovnání s mortalitou 5,3 % nemocných, kteří ve stejném centru podstoupili TAVI elektivně. V akutní skupině také častěji docházelo v třicetidenním období od zákroku ke kompozitu událostí selhání chlopně (OR pro pacienty s CS 2,86, pro akutní pacienty bez CS 1,74). Mezi prediktory 90denní mortality patřila nutnost mechanické ventilace, hemofiltrace, zvýšená koncentrace CRP nebo bilirubinu v plazmě a přítomnost hypotenze před implantací chlopně. Pacienti, kteří přežili 90denní období od zákroku, měli dále z hlediska mortality obdobnou prognózu jako elektivní nemocní.

Krátkodobá mortalita na CS se v dostupné literatuře pohybuje mezi 30-50 %. 30denní mortalita CS pacientů v této studii dosáhla 20,4 % a mohla by tak být výrazně nižší, vzhledem k retrospektivnímu designu se ale jedná spíše o hypotézu-generující poznatek. Autoři ovšem upozorňují, že se vzhledem ke komplexitě nemocných často jednalo o CS kombinované etiologie, kdy dekompenzace nemocného například při sepsi akcentovala klinický význam aortální stenózy a naopak. Zároveň bude do budoucna nutné porovnat TAVI s dalšími dostupnými strategiemi. Vedle akutní TAVI se nabízí provedení balónkové valvuloplastiky, která může sloužit jako přemostění k operačnímu řešení nebo právě TAVI. V kohortě této studie byla balónková valvuloplastika před akutní TAVI provedena celkem u 9 pacientů, všichni byli v CS a téměř polovina jich zemřela během 90denního období od zákroku. Lze ale předpokládat, že se jednalo, i ve velmi rizikové CS skupině, o ty vážněji nemocné. Výše zmíněná data neposkytují srovnání akutního TAVI s pouhou balónkovou valvuloplastikou nebo jen farmakoterapií.

Zdroj: STEFFEN, Julius, Angelika STOCKER, Clemens SCHERER, et al. Emergency transcatheter aortic valve implantation for acute heart failure due to severe aortic stenosis in critically ill patients with or without cardiogenic shock. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2022, 11(12), 877-886 [cit. 2023-01-16]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuac131

Nitroglycerin jako prevence koronárního spasmu při ablaci pomocí pulzního pole

Ablace pulsním polem (PFA) je nová metoda léčby fibrilace síní, která je díky preferenčnímu vlivu na buňky myokardu šetrná k ostatním tkáním. PFA byla primárně určená pro izolaci plicních žil a ablaci zadní stěny levé síně, což jsou oblasti relativně vzdálené od koronárních tepen. Později bylo zjištěno, že při použití k ablaci jiných struktur, které se nachází v blízkosti koronárních tepen, může docházet k vazospasmu. Skupina z pražské Nemocnice Na Homolce sledovala, jak často se tento nežádoucí účinek objevuje a zda ho lze ovlivnit podáním nitrátů. Do studie bylo zařazeno 25 konsekutivních pacientů. Všichni podstoupili PFA izolaci plicních žil a všem byla provedena koronární angiografie před, během a po aplikaci pulzního pole.

U 5 nemocných (skupina 1) byla navíc provedena ablace zadní stěny. U těchto nemocných se vazospasmus nevyskytl. Zbylých 20 pacientů (skupina 2) podstoupilo PFA kavotrikuspidálního isthmu, v jehož blízkosti probíhá pravá koronární tepna. U prvních pěti pacientů ze skupiny 2 se spasmus vyskytl vždy, u všech ale odezněl po intrakoronárním podání nitroglycerinu. U dalších nemocných byl nejprve podán nitroglycerin (u 5 intrakoronárně a u 15 intravenózně) a teprve potom byla provedena PFA. Žádný z takto premedikovaných pacientů těžký vazospasmus nezaznamenal, nicméně k rozvoji lehkého spasmu, který odezněl po dalším podání nitroglycerinu, došlo u 20 % nemocných.

Míra spasmu ve skupině 2 bez premedikace byla překvapivě vysoká. Ačkoliv u žádného z pacientů toto nevedlo k ST-elevacím, u některých se vyskytly přechodné ST-deprese. Autoři v souvislosti s tím upozorňují, že nitroglycerin byl podán ihned po administraci pulzního pole, díky čemu se ischemie pravděpodobně plně nerozvinula. U všech premedikovaných pacientů, u kterých byl zaznamenán lehký vazospasmus, došlo k jeho rozvoji až ke konci zákroku, což autoři vysvětlují krátkým biologickým poločasem nitroglycerinu. Ve skupině 1 se sice žádný lokalizovaný spasmus nevyskytl, nicméně výzkumníci upozorňují, že i ablace v oblastech vzdálených od koronárních tepen může velmi vzácně vyvolat až život ohrožující globální koronární vazospasmus. Závěry práce bude nutné potvrdit randomizovanou studií.

Zdroj: Reddy VY, Petru J, Funasako M, Kopriva K, Hala P, Chovanec M, Janotka M, Kralovec S, Neuzil P. Coronary Arterial Spasm During Pulsed Field Ablation to Treat Atrial Fibrillation. Circulation. 2022 Dec 13;146(24):1808-1819. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061497. Epub 2022 Sep 22. PMID: 36134574.

Genetické testování po srdeční zástavě neznámé etiologie odhalí příčinu u zhruba desetiny přeživších, nejčastěji se nachází v genech spojených s kardiomyopatiemi

Studie se zabývala významem genetického testování pomocí celoexomového sekvenování (WES, whole-exome sequencing) po srdeční zástavě s neznámou etiologií, tedy po vyloučení ICHS, snížené ejekční frakce levé komory (LVEF), syndromu dlouhého QT intervalu nebo Brugada syndromu dle EKG. Studie zahrnula celkem 228 přeživších po resuscitaci s defibrilovatelným rytmem. Průměrný věk kohorty byl 39 let, 66 % tvořili muži. Jen u 9 % z nich byla na základě klinických dat stanovena předpokládaná příčina. WES identifikovalo patogenní genovou variantu u 10 % souboru, v kombinaci s klinickými daty se povedlo objasnit předpokládanou etiologii v 18 % případů. Většina pozitivně identifikovaných polymorfismů (57 %) se vyskytovala v genech spojených s kardiomyopatiemi, což ilustruje jejich arytmogenní potenciál i u dosud nediagnostikovaných osob bez rozvinutých makroskopických strukturálních změn.

Sekvenování genetické informace je sice stále dostupnější, problémem ale zůstává interpretace výsledků. I v uvedené práci vedlo rozšíření testovaného panelu o geny s limitovanými daty pro lidské patologie k téměř dvojnásobnému navýšení záchytu VUS (variants of unknown significance), skutečná objasnění pravděpodobné etiologie se ale navýšila jen mírně, což komplikuje management těchto pacientů a jejich rodinných příslušníků. Proto nelze považovat genetické testování jako základní pilíř diagnostického procesu. Navíc vzhledem ke složitosti takové diagnostiky je zatím určena pro vysoce specializovaná centra s dostupností nejenom dostatečné znalosti kardiologické, ale i genetické problematiky.

Zdroj: GRONDIN, Steffany, Brianna DAVIES, Julia CADRIN-TOURIGNY, et al. Importance of genetic testing in unexplained cardiac arrest. European Heart Journal [online]. 2022, 43(32), 3071-3081 [cit. 2023-01-16]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehac145

ECPR snižuje 180denní mortalitu refrakterní srdeční zástavy – sekundární analýza Prague OHCA Study

V původní studii Prague OHCA Study byla porovnávána standardní rozšířená kardiopulmonální resuscitace (ACLS) s resuscitací za transportu, napojením na ECMO v kardiocentru (ECPR) a časnou invazivní diagnostikou. Zařazeni byli pacienti se spatřenou refrakterní srdeční zástavou mimo nemocnici (OHCA) s předpokladem kardiální etiologie. Ačkoliv mezi oběma větvemi nebyl pozorován statisticky signifikantní rozdíl, ECPR skupina zaznamenala výrazný numerický trend častějšího přežití s dobrým neurologickým výsledkem (31,5 vs. 22,0 %). Nová sekundární analýza sledovala vliv ECPR na 180denní přežití. Z celkového počtu 256 pacientů, kteří byli resuscitováni s mediánem 52,5 minut, bylo obnovení spontánní cirkulace (ROSC) během ACLS v terénu dosaženo u 32 %. Dalších 32 % nedosáhlo přednemocničního ROSC pomocí prodloužené ACLS. Konečně 36 % nemocných bylo léčeno, po nedosažení ROSC v přednemocniční fázi, pomocí ECPR. Pacienti, kteří dosáhli ROSC před příjezdem do nemocnice, nebo okamžitě po příjezdu, tedy ještě před zahájením ECPR měli vstupně převážně defibrilovatelný rytmus. Celkové 180denní přežití souboru bylo 61,5 % u těch, kteří zaznamenali ROSC ještě před příjezdem do nemocnice, 1,2 % konvenčně řešených pacientů bez přednemocničního ROSC a 23,9 % u těch, kteří nedosáhli ROSC v terénu, ale dostávali ECPR. Multivariační Coxova regresní analýza zohledňující věk, pohlaví, vstupní rytmus, přednemocniční ROSC, dobu od zástavy do příjezdu RZP, celkovou délku resuscitace, místo zástavy a nález při PCI ukázala, že zavedení ECPR bylo spojeno s nižším rizikem úmrtí do 180 dnů od příhody (HR 0,21; 95 % CI 0,14-0,31; P <0,001). Častou komplikací ECPR bylo krvácení, které ale bylo přímou příčinou úmrtí jen u 4,2 % intervenovaných subjektů.

ECPR vedla, ve srovnání s prodlouženou ACLS u osob, které nedosáhly ROSC v terénu, k významnému snížení 180denní mortality a navýšení přežití s uspokojivým neurologickým výsledkem, většina přeživších dosáhla CPC 1. Výběr vhodných kandidátů pro ECPR zůstává klíčový pro efektivní využití metody. Nicméně selekční kritéria nejsou dobře definovaná. S vyšší mírou 180denního přežití je spojeno dosažení ROSC v terénu, původně defibrilovatelný rytmus, kratší délka resuscitace a nižší věk. Na druhou stranu se jedná o potenciálně život zachraňující intervenci a přílišná limitace přístupu by vedla ke zbytečným úmrtím. Zásadní otázkou je také načasování transportu, respektive vhodná délka ACLS před převozem nemocného za kontinuální resuscitace k ECPR do specializovaného centra. ROSC v terénu je totiž zásadní determinantou přežití a zkrácení konvenční ACLS může snižovat pravděpodobnost, že k němu dojde. Ve výše zmíněné studii byli nemocní randomizováni po průměrné délce resuscitace 25 minut, zahrnující 15 minut profesionální ACLS. Optimální strategie ale bude předmětem dalšího výzkumu.

Zdroj: ROB, Daniel, Jana SMALCOVA, Ondrej SMID, et al. Extracorporeal versus conventional cardiopulmonary resuscitation for refractory out-of-hospital cardiac arrest: a secondary analysis of the Prague OHCA trial. Critical Care [online]. 2022, 26(1) [cit. 2023-01-16]. ISSN 1364-8535. Dostupné z: doi:10.1186/s13054-022-04199-3

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: