Newsletter 11. 2023

Vysazení gliflozinů po letech terapie vedlo u pacientů se srdečním selháváním k rychlému nárůstu klinických příhod – data z prodloužení obou studií EMPEROR

Glifloziny vykázaly u pacientů se srdečním selháním prognostický benefit bez ohledu na ejekční frakci levé komory (LVEF). Zatím ale nebylo známo, zda jejich užívání nad jeden rok přináší stejné benefity. Byla provedena analýza dat protokolem předdefinovaného přerušení aktivní léčby u přežívajících pacientů na konci klinických studií EMPEROR-Preserved a EMPEROR-Reduced, a to při zachování zaslepení studijní léčby. Roční míra hospitalizací pro srdeční selhání a úmrtí z kardiovaskulárních příčin stoupla z hodnoty v závěru vlastních studií (sdruženě 10,7 příhod na 100 pacientských let na empagliflozinu vs. 13,5 na placebu, hazard ratio [HR] 0,76) během asi 30 dní od vysazení empagliflozinu na 17,0 příhod/100 pacientských let, u pacientů původně po placebu zůstala srovnatelná (14,1/100 pacientských let). Tento trend po vysazení empagliflozinu kopírovalo také snížení skóre kvality života KCCQ o 1,6 bodu, a naopak zvýšení lačné glykémie, tělesné hmotnosti, systolického krevního tlaku (STK), eGFR (při obnovení patologické hyperfiltrace po vysazení) a NT-proBNP. Naopak se snížila koncentrace hemoglobinu. Tyto změny měly obdobnou, ovšem inverzní dynamiku vůči pozitivním změnám po nasazení léku v úvodu studie.

Podávání gliflozinů vykazovalo i po letech trvání terapie perzistentní efekt a na látky nevznikala tolerance. Jednou z předností gliflozinů je jejich velmi rychlý nástup účinku. V této analýze se ale ukázalo, že podobně rychlé je i jeho odeznění, pokud dojde k náhlému vysazení. HR pro relativní efekt empagliflozinu vůči placebu stouplo z 0,76 při užívání léku na 1,18 po jeho náhlém vysazení s tím, že druhá hodnota nepředstavovala mezi oběma medikacemi statisticky signifikantní rozdíl, ukazuje ale na určitý trend přítomnosti rebound fenoménu. Závěry studie jsou velmi cenné, protože data ohledně vysazení základních kamenů léčby srdečního selhání jsou jen velmi omezená. Limitací studie je krátké sledované období po vysazení, během kterého došlo v absolutních hodnotách jen k malému množství příhod, což může výsledky zkreslovat. Podle autorů je nicméně velmi přesvědčivé, že nárůst příhod byl po vysazení empagliflozinu kopírován zhoršením kvality života a klinických i biochemických parametrů.

Zdroj: PACKER, Milton; BUTLER, Javed; ZELLER, Cordula; POCOCK, Stuart J.; BRUECKMANN, Martina et al. Blinded Withdrawal of Long-Term Randomized Treatment With Empagliflozin or Placebo in Patients With Heart Failure. Online. Circulation. 2023, roč. 148, č. 13, s. 1011-1022. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.065748. [cit. 2023-10-20].

PCI u pacientů s vysokým rizikem krvácení pomocí biodegradabilních sirolimových stentů byla dle studie Bioflow-DAPT noninferiorní k použití trvalých stentů se zotarolimem

Výběr vhodného stentu může být zásadním faktorem k dlouhodobé úspěšnosti perkutánní koronární intervence (PCI) a to zejména u rizikových nemocných. Porovnání biodegradabilních polymerových sirolimových stentů s trvalými polymerovými zotarolimovými stenty u nemocných s vysokým rizikem krvácivých komplikací a s tím spojenou zkrácenou délkou duální antiagregační terapie (DAPT) na jeden měsíc přinesla studie Bioflow-DAPT. Zařadila celkem 1948 pacientů z 18 států s vysokým rizikem krvácení, kteří PCI podstoupili z důvodu akutního nebo chronického koronárního syndromu. Události primárního sledovaného parametru (roční kompozit úmrtí ze srdečních příčin, infarktu myokardu [IM] a restenózy stentu) nastaly u 3,6 % s biodegradabilním stentem ve srovnání s 3,4 % pacientů se stentem trvalým, což se ukázalo jako noninferiorní. Incidence izolovaného IM byla mírně vyšší ve skupině s biodegradabilním stentem. Periprocedurální komplikace se objevily u 2,7 % a 2,4 % subjektů.

Obecně panuje trend zkracování délky DAPT pouze na nutné minimum, což je na základě mnoha prací spojeno se srovnatelnou účinností, ale menším rizikem krvácení. Biodegradabilní lékové stenty již v minulosti prokázaly snížení rizika selhání revaskularizace cílové léze a také trombózy ve stentu, práce ale počítaly se standardní délkou DAPT. Sirolimový biodegradabilní polymerový stent se v Bioflow-DAPT ukázal jako non-inferiorní alternativa k trvalému polymerovému stentu, a to i přes podávání DAPT po dobu pouhého jednoho měsíce. Další antiagregační léčbu protokol studie nespecifikoval – jednotliví klinici mohli na míru konkrétnímu pacientovi zvolit buď monoterapii aspirinem, nebo jakýmkoliv P2Y12 inhibitorem.

Zdroj: VALGIMIGLI, Marco; WLODARCZAK, Adrian; TÖLG, Ralph; MERKELY, Béla; KELBÆK, Henning et al. Biodegradable-Polymer or Durable-Polymer Stents in Patients at High Bleeding Risk: A Randomized, Open-Label Clinical Trial. Online. Circulation. 2023, roč. 148, č. 13, s. 989-999. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.065448. [cit. 2023-10-23].

Striktní kontrola pěti rizikových faktorů by teoreticky mohla zabránit více než polovině kardiovaskulárních příhod

Nejlepší léčbou kardiovaskulárních chorob je jejich prevence. Kardiovaskulární mortalita u nás zůstává nad celoevropským průměrem, a ačkoliv se střední délka života stále prodlužuje, délka života ve zdraví zůstává téměř konstantní. S kardiovaskulární mortalitou a úmrtím ze všech příčin je spojeno pět hlavních modifikovatelných rizikových faktorů – kouření, diabetes, vysoký body-mass index, systolický krevní tlak a koncentrace non-HDL cholesterolu. Ve sdružené analýze 112 kohortových studií ze 34 států v osmi geografických regionech byl sledován kumulativní efekt těchto faktorů na desetileté riziko kardiovaskulárních příhod a úmrtí ze všech příčin. Data byla stratifikována podle geografického regionu, věku a pohlaví. Celkem byla zpracována data od 1 518 028 pacientů, 54,1 % tvořily ženy a medián věku dosáhl 54,4 let. Kardiovaskulární příhoda postihla během mediánu sledování 7,3 roku 80 596 osob a 177 369 osob během mediánu 8,7 roku zemřelo.

Po statistické úpravě se 5 modifikovatelných rizikových faktorů podílelo na 10leté incidenci kardiovaskulárních příhod u 57,2 % žen a 52,6 % mužů. Analogicky u žen byly tyto rizikové faktory zodpovědné za 22,2 % úmrtí ze všech příčin, u mužů potom za 19,1 %.

Naprosto striktní kontrola sledovaných rizikových faktorů by tak teoreticky mohla zamezit více než polovině kardiovaskulárních příhod a asi pětině úmrtí ze všech příčin. Ačkoliv u žen byl vliv modifikovatelných rizikových faktorů na kardiovaskulární příhody a úmrtí ze všech příčin vyšší než u mužů, celkově zaznamenaly jejich nižší absolutní incidenci. Nejsilnější vztah k riziku vzniku sledovaných příhod byl zvýšený systolický krevní tlak shodně ve všech geografických regionech. Jeho management léčby tak má podle autorů nejvyšší potenciál pro ovlivnění prognózy pacientů na populační úrovni. Co se týče koncentrace non-HDL cholesterolu, tak její velmi nízké hodnoty byly sice spojeny s nižším kardiovaskulárním rizikem, křivka rizika úmrtí ze všech příčin ale měla tvar písmene J – pacienti s extrémně nízkými hodnotami měli mortalitu zvýšenou oproti normální koncentraci, pravděpodobně se jednalo o osoby v malnutrici. Překvapivě dopadl podíl kouření a BMI na riziko sledovaných parametrů, který byl nižší než očekávaný. Mezi další faktory, které studie nezohledňovala, patří znečištění životního prostředí, fyzická aktivita, konzumace alkoholu, vzdělání a psychosociální faktory zahrnující například depresi.

Zdroj: MAGNUSSEN, Christina; OJEDA, Francisco M.; LEONG, Darryl P.; ALEGRE-DIAZ, Jesus; AMOUYEL, Philippe et al. Global Effect of Modifiable Risk Factors on Cardiovascular Disease and Mortality. Online. New England Journal of Medicine. 2023, roč. 389, č. 14, s. 1273-1285. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206916. [cit. 2023-10-24].

Podpora životních funkcí extrakorporálními metodami (ELCS) nezvyšovala přežití u pacientů s kardiogenním šokem při akutním infarktu myokardu

Extrakorporální podpora životních funkcí (ECLS, extracorporeal life support) v indikaci kardiogenního šoku z důvodu akutního infarktu myokardu (IM) byla sledována v multicentrické studii ECLS-SHOCK. Zařazeno bylo celkem 417 pacientů, u nichž byla v plánu časná revaskularizace. Pacienti byli randomizováni buď do ECLS větve, či standardní větve. Třicetidenní mortalita (primární endpoint) dosáhla 47,8 % v ECLS větvi a statisticky srovnatelných 49 % u kontrolní větve. Medián délky umělé plicní ventilace byl 7 dní vs 5 dní, středně těžké až těžké krvácení se vyskytlo u 23,4 % vs. 9,6 % a periferní vaskulární komplikace vyžadující intervenci u 11,0 % vs. 3,8 %.

Hlavním cílem ECLS v indikaci kardiogenního šoku při akutním IM je zajistit dostatečnou hemodynamickou stabilitu k provedení revaskularizačních výkonů, respektive stabilizovat nemocné po jejich provedení. Alternativní metodou je mechanická podpora oběhu pomocí srdečních podpor, jejichž přínos v této indikaci je ale rovněž sporný. Absenci benefitu ECLS si její autoři vysvětlují vysokou mírou komplikací s ní spojených, které ho mohou převážit. Zejména krvácení má za probíhajícího kardiogenního šoku devastující následky a ECLS vede rovněž k nárůstu zánětlivé odpovědi, která může šok dále prohlubovat. Kromě toho zmiňují objemové přetížení levé komory spojené se zavedením veno-arteriální extrakorporální membránové oxygenace (VA-ECMO), které lze odtížit například pomocí intraaortální balonkové kontrapulzace (IABP) nebo srdeční pumpy. Protokol studie sice umožňoval jejich použití, reálně se ale týkalo jen 5,8 % zařazených pacientů. Takový postup navíc výrazně navyšuje komplexitu a cenu intervencí. Studie zahrnula pacienty s pokročilým kardiogenním šokem s koncentrací laktátu> 3 mmol/l, mnoho z nich již bylo kardiopulmonálně resuscitováno. Vzhledem k tomu, že mortalita byla v obou větvích větší než očekávaná, je možné, že pacienti ve skutečnosti nepřežili z jiných důvodů než přímo na kardiogenní šok. Autoři tak shrnuli, že plošné použití ECLS u pacientů s takto pokročilým kardiogenním šokem z důvodu akutního IM nelze při současných postupech plošně doporučit, jedná se ale o metodu volby pro vybrané pacienty na základě individualizovaného přístupu.

Stejnému tématu se recentně věnovala metaanalýza, na které spolupracovali čeští autoři. Ta hodnotila použití VA-ECMO rovněž v indikaci kardiogenního šoku z důvodu akutního IM. Zahrnuty byly celkem čtyři randomizované klinické studie, z nichž tři každá zvlášť nedosahovaly statistické síly pro detekci zlepšení přežití. Data na úrovni jednotlivých pacientů (n=567) proto byla sloučena a analyzována dohromady. Ani v této meta-analýze se ale nedemonstrovala signifikantní redukce třicetidenní mortality, byť pro použití VA-ECMO hovořil numerický trend (odds ratio [OR] 0,93; 95% konfidenční interval [CI] 0,66-1,29). Krvácivé komplikace byly v ECMO větvi častější (OR 2,44), stejně jako periferní ischemické vaskulární komplikace (OR 3,53). Výsledky byly konzistentní napříč prespecifikovanými podskupinami.

Zdroje: THIELE, Holger; ZEYMER, Uwe; AKIN, Ibrahim; BEHNES, Michael; RASSAF, Tienush et al. Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock. Online. New England Journal of Medicine. 2023, roč. 389, č. 14, s. 1286-1297. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2307227. [cit. 2023-10-24].

ZEYMER, Uwe; FREUND, Anne; HOCHADEL, Matthias; OSTADAL, Petr; BELOHLAVEK, Jan et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in patients with infarct-related cardiogenic shock: an individual patient data meta-analysis of randomised trials. Online. The Lancet. 2023, roč. 402, č. 10410, s. 1338-1346. ISSN 01406736. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01607-0. [cit. 2023-10-24].

Adaptivní CRT neměla u pacientů se srdečním selháním s LBBB lepší výsledky, než konvenční biventrikulární CRT stimulace

Prospektivní multicentrická randomizovaná jednoduše zaslepená studie AdaptResponse porovnávala efekt tzv. adaptivní srdeční resynchronizační terapie (CRT) proti konvenční biventrikulární CRT. Koncept adaptivní CRT (fúze mezi spontánní aktivací komor a levokomorovou stimulací) vychází z předpokladu, že u levoraménkové blokády je vedení pravým raménkem Tawarovým prakticky intaktní a není tedy nutná pravokomorvá stimulace. Do studie bylo zařazeno 3617 pacientů se symptomatickým srdečním selháním s ejekční frakcí levé komory (EFLK) pod 35 %. Dalším vstupním kritériem byla typická levoraménková blokáda (dle Straussových kritérií) s trváním QRS komplexu nad 140ms u mužů a nad 130ms u žen a normální PQ interval. Studie byla předčasně ukončena pro futilitu. Po statistické úpravě totiž došlo během 60 měsíců k událostem primárního sledovaného parametru (kompozit celkové mortality a nutnosti intervence pro dekompenzaci srdečního selhání) u 23,5 % a 25,7 % pacientů (HR 0,89; p=0,077). Nežádoucí příhody spojené s CRT systémem byly pozorovány u 25,0 % a 24,3 % pacientů a statisticky rozdílné nebylo ani skóre kvality života nebo výskyt fibrilace síní. Výhodou adaptivního přístupu ale byla delší výdrž baterie přístroje pravděpodobně díky omezení stimulace pravé komory.

Ačkoliv se adaptivní CRT neukázala v této kohortě nemocných jako superiorní, v obou větvích byla léčba účinná a incidence událostí primárního sledovaného parametru byla výrazně nižší v porovnání s historickými daty. Jakkoli nebyla adaptivní CRT účinnější v celkové populaci, dle explorativní post-hoc analýzy se ale ukázalo, že u nemocných s mírou synchronizace levé komory nad 85 % (52,7 % nemocných) došlo k signifikantně nižnímu výskytu primárního ukazatele (HR 0,76; p=0,0037). Autoři tak naznačili, že adaptivní CRT je pravděpodobně skutečně účinnější než běžná biventrikulární stimulace, problém ale je, že jí v této práci nebylo u podstatné části pacientů dosaženo. Do budoucna tak bude třeba provést optimalizaci metody.

Zdroj: WILKOFF, Bruce L; FILIPPATOS, Gerasimos; LECLERCQ, Christophe; GOLD, Michael R; HERSI, Ahmad S et al. Adaptive versus conventional cardiac resynchronisation therapy in patients with heart failure (AdaptResponse): a global, prospective, randomised controlled trial. Online. The Lancet. 2023, roč. 402, č. 10408, s. 1147-1157. ISSN 01406736. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00912-1. [cit. 2023-10-24].

Perkutánní mechanická aspirační trombektomie zlepšuje hemodynamiku pacientů s high risk a intermediate-high risk plicní embolií, s přijatelným bezpečnostním profilem

Účinnost a bezpečnost provedení perkutánní mechanické aspirační trombektomie (Catheter-directed mechanical aspiration thrombectomy, CDMT) byla již potvrzena v klinických studiích, u pacientů se středně-vysoce rizikovou (71,8 %) a vysoce rizikovou (28,2 %) plicní embolií ji nyní v klinické praxi zkoumala prospektivní jednoramenná registrová studie. Ta postupně zahrnula celkem 110 pacientů s plicní embolií, kteří podstoupili právě CDMT pomocí systému 8F Indigo. Výkon byl proveden bilaterálně na obou plicních tepnách. Trombolýza již selhala u 11,8 % souboru, dalších 34,5 % k ní bylo absolutně kontraindikováno, po polytraumatu bylo 2,7 % subjektů. Intraprocedurální mortalita z důvodu selhání pravé komory dosáhla 0,9 % a do 48 hodin zemřelo 5,5 % pacientů, 3,6 % přímo z důvodu plicní embolie. Všichni tito pacienti měli vysoce rizikovou plicní embolii a CTMT u nich byla prováděna za kontinuální kardiopulmonální resuscitace po selhání systémové trombolýzy. Pozorovaná mortalita byla výrazně nižší oproti transkatetrálnímu podání systémové či lokální trombolýzy, respektive chirurgické embolektomii. Závažné krvácení se objevilo u 1,8 % souboru, poranění plicní tepny u 1,8 % a ischemická cévní mozková příhoda (iCMP) u 0,9 %. Systolický tlak v plicních tepnách (PAP) do 48 hodin po zákroku poklesl o 10,4 mmHg, střední PAP o 6,1 mmHg a poměr šířky pravé a levé komory (RV/LV) se snížil o 0,48 (36 %).

Provedení CDMT vedlo u pacientů s high risk a intermediate- high risk plicní embolií k častému odstranění sraženiny k okamžitému zlepšením hemodynamických parametrů a to za přijatelného bezpečnostního profilu. Zvýšení poměru RV/LV na zobrazovacích metodách je jednoduchý a validovaný nástroj pro identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem úmrtí, použit může být také pro monitoraci úspěšnosti terapeutických intervencí. Provedení CDMT poměr RV/LV snižovalo a tento trend kopírovalo snížení srdeční frekvence a koncentrace srdečního troponinu, NT-proBNP a laktátu. Oproti registračním klinickým studiím nebyli těžce nemocní pacienti po polytraumatu, s aktivní cytostatickou léčbou nebo po kardiopulmonální resuscitaci exkludováni. Metoda CDMT tak rozšiřuje portfolio managementu plicní embolie a představuje možnost zejména pro pacienty, u kterých selhala systémová nebo katetrizační trombolýza, respektive je kontraindikovaná. Nevýhodou je relativně vysoká technická náročnost, stále se ale jedná o výrazně méně invazivní metodu, než je chirurgická embolektomie.

Zdroj: SŁAWEK-SZMYT, Sylwia; STĘPNIEWSKI, Jakub; KURZYNA, Marcin; KULICZKOWSKI, Wiktor; JANKIEWICZ, Stanisław et al. Catheter-directed mechanical aspiration thrombectomy in a real-world pulmonary embolism population: a multicenter registry. Online. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2023, roč. 12, č. 9, s. 584-593. ISSN 2048-8726. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuad066. [cit. 2023-10-24].

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: