Newsletter 4. 2023

Algoritmus FactorECG umožňující využití umělé inteligence pro predikci prognózy pacientů podstupujících CRT

Multicentrická studie nizozemských autorů zkoumala schopnost odhadu prognózy pacientů před srdeční resynchronizační léčbou (CRT) pomocí analýzy EKG založené na „deep machine learning“. Algoritmus pro analýzu EKG byl vytrénován na 1,1 milionu EKG křivek od 251 473 pacientů. Analýza EKG u konkrétního pacienta byla provedena „kategorizací EKG“ obrazu jednoho reprezentativního stahu po sumarizaci všech dostupných stahů (FactorECG). FactorECG predikoval kombinovaný klinický endpoint zahrnující úmrtí, nutnost použití srdečních podpor (LVAD) nebo srdeční transplantace signifikantně lépe (c-statistic 0.69, 95% confidence interval (CI) 0.66–0.72), než plocha pod QRS nebo platná EKG kritéria dle guidelines (c-statistic 0.61 (95% CI 0.58–0.64) a 0.57 (95% CI 0.54–0.60)). Nástroj byl schopný také predikce hospitalizací pro srdeční selhání a selhání CRT hodnocené echokardiograficky. Výzkumníci zároveň zkusili zohlednit 13 klinických charakteristik, jejich přidání k algoritmu mělo ale jen limitovaný vliv na úspěšnost predikce.

Na rozdíl od předchozích pokusů o vývoj podobného algoritmu, kdy byla potřeba řada vstupních dat, tomuto nástroji stačí pouze standardní 12svodové EKG. Jiná testované údaje vedly pouze k mírnému navýšení prediktivní schopnosti. Tyto výsledky ukazují na využitelnost automatické analýzy bez závislosti na lidském faktoru.

Vzhledem k výrazné predikční schopnosti by nástroj mohl doplnit současná kritéria pro výběr kandidátů pro CRT. Non-respondérů bylo v kohortě 43 %. Jako znaky spojené se špatnou prognózou označil FactorECG inferolaterální inverzi T-vlny, nižší amplitudu pravé prekordiální S a T-vlny, vyšší frekvenci komor a prodloužení PR-intervalu a P-vlny.

Zdroj: WOUTERS, Philippe C, Rutger R VAN DE LEUR, Melle B VESSIES, et al. Electrocardiogram-based deep learning improves outcome prediction following cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal [online]. 2023, 44(8), 680-692 [cit. 2023-03-24]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehac617

Pětiletá data ze studie COAPT: TEER je pro léčbu sekundární mitrální regurgitace superiorní oproti farmakoterapii

Studie COAPT zahrnovala pacienty se srdečním selháním a symptomatickou těžkou mitrální regurgitací sekundární etiologie. Všichni pacienti užívali vstupně maximální dávky standardní medikace dle aktuálních odborných doporučení. Celkem 614 pacientů bylo randomizováno buď k provedení perkutánní léčby mitrální regurgitace (trans-catheter edge-to-edge repair; TEER) zařízením MitraClip a farmakoterapii, nebo jen k farmakoterapii. Protokol kontrolním pacientům umožňoval doplnění TEER více než dva roky od randomizace. Primární sledovaný endpoint, který představovaly hospitalizace pro srdeční selhání, dosáhl v pětiletém sledování hodnoty 33,1 % ročně v TEER a 57,2 % ročně v kontrolní skupině (hazard ratio [HR] 0,53; 95% konfidenční interval [CI] 0,41-0,68). Celková mortalita z jakýchkoli příčin potom byla 57,3 % vs. 67,2 % (HR 0,72; 95% CI 0,58-0,89) během 5 let, úmrtí nebo hospitalizace pro srdeční selhání v období 5 let postihly 73,6 % vs. 91,5 % (HR 0,53; 95% CI 0,44-0,64) pacientů. Nežádoucí příhody přímo spojené s implantovaným zařízením se vyskytly u 1,4 % intervenovaných pacientů, všechny během jednoho měsíce od zákroku.

Superiorní výsledek provedení TEER byl konzistentní napříč všemi předem specifikovanými podskupinami, včetně pacientů s mitrální regurgitací při kardiomyopatii. V intervenované skupině byla rovněž pozorována nižší míra neplánovaných zákroků na mitrálních chlopních a perkutánních intervencí. Většina benefitů byla pozorována v prvních dvou letech po intervenci, při dlouhodobějším sledování se rozdíl začal stírat, což ale bylo pravděpodobně způsobeno z velké části doplněním TEER u 44,9 % kontrolní skupiny. Tito pacienti měli následně významně lepší prognózu než ta část kontrolní skupiny, u které TEER doplněn nebyl. Na druhou stranu i v intervenované skupině zůstávala míra hospitalizací pro srdeční selhání a úmrtí vysoká, během pěti let se týkala tří čtvrtin pacientů. TEER tak sice vede k redukci objemového a tlakového přetížení levé komory, nejčastější vlastní příčinu sekundární regurgitace, kterou je kardiomyopatie, ale přímo neovlivňuje. Autoři tak zdůrazňují potřebu frekventního sledování a vývoje dalších terapeutických možností pro tuto vysoce rizikovou skupinu pacientů. TEER by podle nich měla být provedena časně a neměla by být zbytečně odkládána.

Zdroj: STONE, Gregg W., William T. ABRAHAM, JoAnn LINDENFELD, et al. Five-Year Follow-up after Transcatheter Repair of Secondary Mitral Regurgitation. New England Journal of Medicine [online]. [cit. 2023-03-24]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2300213

Superiorita TEER oproti farmakoterapii u pacientů s těžkou trikuspidální regurgitací

Těžká trikuspidální regurgitace má výrazný negativní vliv na zdraví i kvalitu života postižených pacientů. V prospektivní studii TRILUMINATE bylo celkem 350 symptomatických pacientů randomizováno buď k TEER (transcatheter edge-to-edge repair), nebo ke standardní farmakoterapii. Primární kombinovaný hierarchický endpoint zahrnoval úmrtí ze všech příčin, operaci trojcípé chlopně, hospitalizaci pro srdeční selhání a zlepšení kvality života dle dotazníku KCCQ po roce od randomizace. Provedení TEER bylo v tomto smyslu superiorní (win ratio 1,48; 95 % CI 1,06-2,13; p=0,02). Izolovaná úmrtí, operace trikuspidální chlopně nebo míra hospitalizací pro srdeční selhání byly srovnatelné mezi oběma skupinami, rozdíl primárního kompozitu byl tak způsoben zejména zlepšenou kvalitou života (úprava KCCQ o 12,3 vs. 1,8 bodu; p <0,001). Po 30 dnech od zákroku (TEER) vykazovalo nejvýše středně závažnou trikuspidální regurgitaci 87,0 % pacientů ve srovnání s 4,8 % kontrol (p <0,001). TEER bylo bezpečné, závažné nežádoucí příhody se po 30 dnech týkaly jen 1,7 % intervenovaných nemocných.

Studie se zúčastnila heterogenní skupina pacientů, avšak hlavní příčinou relevantních symptomů měla být právě trikuspidální regurgitace. U naprosté většiny intervenovaných pacientů se podařilo upravit míru trikuspidální regurgitace, což se promítlo do zlepšené kvality života. Na druhou stranu ale prosté ovlivnění trikuspidální regurgitace nemělo vliv na celkovou mortalitu nebo míru hospitalizací pro srdeční selhání, obojí bylo nicméně v celkové studijní populaci méně časté, než výzkumníci předpokládali.

Zdroj: SORAJJA, Paul, Brian WHISENANT, Nadira HAMID, et al. Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid Regurgitation. New England Journal of Medicine [online]. [cit. 2023-03-24]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2300525

PCI na podkladě intravaskulárního zobrazení byla superiorní oproti konvenční angiografii – data ze studie RENOVATE-COMPLEX-PCI

Provedení perkutánní koronární intervence (PCI) na podkladě intravaskulárního zobrazení ve srovnání s konvenční angiografií porovnávala multicentrická jihokorejská práce. Celkem 1639 pacientů s komplexním postižením koronárních tepen v ní bylo randomizováno v poměru 2:1 buď k PCI na podkladě intravaskulárního ultrazvuku/optické koherenční tomografie; mezi těmito 2 metodami volil operatér, nebo k angiografii. Medián sledování byl 2,1 let, kdy se primární end-point (kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarkt myokardu [IM] z cílové tepny nebo revaskularizace cílové tepny) vyskytl u 7,7 % vs. 12,3 % pacientů ve prospěch intravaskulárního zobrazení (HR 0,64; 95% CI 0,45-0,89; p=0,008). Smrt z kardiálních příčin nastala u 1,7 % vs. 3,8 %, IM z cílové tepny u 3,7 % vs. 5,6 % a revaskularizace na cílové tepně u 3,4 % vs. 5,5 %. Stran bezpečnosti byly obě metody srovnatelné.

Studie přináší dlouhodobá randomizovaná data z dostatečně velkého souboru nemocných a s anatomicky širokou škálou koronárních lézí. Benefit intravaskulárního zobrazení byl přitom konzistentní napříč různými typy postižení. Za tímto přínosem navíc nestála jenom redukce opakovaných revaskularizací, ale i snížení výskytu IM a srdeční mortality. Rutinní použití intravaskulárního zobrazení je bohužel limitováno vyšší cenou intervence a nutností dalšího proškolení ošetřujícího personálu, zejména operatérů.

Zdroj: LEE, Joo Myung, Ki Hong CHOI, Young Bin SONG, et al. Intravascular Imaging–Guided or Angiography-Guided Complex PCI. New England Journal of Medicine [online]. [cit. 2023-03-24]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2216607

Koncentrace lehkých řetězců neurofilament v séru 12 hodin po srdeční zástavě jako prediktor neurologického outcomu.

Spolehlivá stratifikace nemocných podle naděje na uspokojivý neurologický outcome po prodělané srdeční zástavě dosud není k dispozici, což vede k obtížným etickým otázkám. Cirkulující lehké řetězce neurofilament (NfL), jejichž koncentrace stoupá po neuroaxonálním poškození, se jeví jako nadějný prognostický marker. V observační, multicentrické, kohortové studii byl hodnocen jejich přínos časně po zástavě oběhu jak mimo nemocniční prostředí (OHCA; n=328), tak i v nemocnici (IHCA; n=100). Koncentrace NfL v plazmě byla hodnocena retrospektivně odběrem 12 a 48 hodin po zástavě oběhu. Jako příznivý neurologický outcome bylo hodnoceno CPC skóre 1-2 v období dva až šest měsíců od zástavy. CPC skóre 1-2 bylo zjištěno u 32 % pacientů po OHCA a 45 % po IHCA. Celkový prognostický výsledek NfL po OHCA dosáhl plochy pod křivkou 0,93 při odběru po 12 a 0,97 po 48 hodinách. Po IHCA byl výsledek méně významný, plocha pod křivkou byla 0,81 a 0,86. Vysoká koncentrace NfL po OHCA měla v obou časech specificitu pro nepříznivý neurologický vývoj 95 %, senzitivita dosáhla 70 a 89 %. Naopak nízké koncentrace NfL po OHCA predikovala příznivou neurologickou prognózu se senzitivitou 95 %, specificitou 71 a 74 % a negativní prediktivní hodnota testu byla 86 a 88 %.

NfL se tak ukázalo být vysoce kvalitním prognostickým parametrem neurologického outcomu již 12 hodin po OHCA, Nutná je samozřejmě korelace s dalšími klinickými parametry, například při kombinaci s EEG prognostická síla dále stoupala. Předností studie je zařazení heterogenní populace po OHCA i IHCA s různou etiologií zástavy nebo úvodním rytmem. I v této neselektované populaci byla schopnost předpovědět neurologický outcome u pacientů po OHCA superiorní oproti použití neuron-specifické enolázy (NSE). Využití testu by podle autorů nemuselo být pouze v limitaci marné péče, ale také naopak ve vytipování pacientů s potenciálně příznivou prognózou, kteří by mohli profitovat z časného probuzení.

Zdroj: LEVIN, Helena, Anna LYBECK, Attila FRIGYESI, et al. Plasma neurofilament light is a predictor of neurological outcome 12 h after cardiac arrest. Critical Care [online]. 2023, 27(1) [cit. 2023-03-24]. ISSN 1364-8535. Dostupné z: doi:10.1186/s13054-023-04355-3

Hyperoxémie je po srdeční zástavě škodlivá a zvyšuje 30denní mortalitu

Mozek je při zástavě oběhu ohrožen nejenom hypoxií, ale po úspěšné resuscitaci také reperfuzním poškozením. V rámci švédské registrové studie byla srovnávána míra hyperoxidémie s prognózou nemocných. Zařazena byla data od celkem 9735 neselektovaných pacientů vyžadujících mechanickou ventilaci po OHCA i IHCA. Registr vyžadoval zaznamenání parciálního tlaku kyslíku (PaO2) při příjmu na JIP standardizovaným způsobem. Jako normoxémie byl označen PaO2 v rozmezí 8,0-13,3 kPa (n=4366), jako mírná hyperoxidémie byl označen PaO2 13,4-20,0 kPa (n=2217), střední 20,1-30,0 kPa (n=1091) a těžká 30,1-40,0 kPA (n=507), extrémní byla hyperoxidémie nad 40 kPa (n=529), hypoxémických bylo 1025 pacientů. Hyperoxidémičtí pacienti vykazovali oproti normooxidémickým vyšší 30denní mortalitu (adjusted risk ratio [aRR] 0,87; 95% CI 0,82-0,91), riziko plynule stoupalo s mírou hyperoxidémie s aRR 0,91, 0,88, 0,79 a 0,68. Data nebyla rozdílná v závislosti na OHCA nebo IHCA.

Během srdeční zástavy klesá v řádu několika minut zásobení mozku kyslíkem téměř k nule. Kvalitní resuscitací (KPR) je možné docílit téměř normálních hodnot. Dosažení obnovy spontánního oběhu (ROSC) je podle předchozí literatury pravděpodobnější při vyšších hodnotách PaO2 během resuscitace, a proto by dle doporučených postupů měl být při KPR podáván 100% kyslík. Po dosažení ROSC je často ponechána vysoká frakce dodaného kyslíku a u řady pacientů se tak rozvine hyperoxidémie, což může vést k reperfuznímu poškození. Doporučené postupy jsou v tomto smyslu podpořené omezenou evidencí. Saturace kyslíkem, měřena pomocí periferní pulzní oxymetrie, by se dle nich měla pohybovat mezi 94 a 98 %. Tato metoda ale nemusí korelovat s laboratorně stanovenou koncentrací krevních plynů. Podle výše zmíněné práce se negativní vliv hyperoxidémie po ROSC projevuje už časně. Vzorek byl odebrán v období příjmu na JIP +/- 1 hodina, medián doby do příjmu na JIP od zástavy byl u OHCA pacientů dvě hodiny. Přesný čas, od kterého začne být hyperoxidémie škodlivá, není znám a jeho stanovení bude předmětem dalšího výzkumu. Limitací práce bylo, že v použitém registru byla zaznamenána jen jedna standardizovaná hodnota PaO2 a nešlo tak sledovat vývoj v čase, studie zároveň nepopsala neurologický výsledek účastníků.

Zdroj: AWAD, Akil, Per NORDBERG, Martin JONSSON, Robin HOFMANN, Mattias RINGH, Jacob HOLLENBERG, Jens OLSON a Eva JOELSSON-ALM. Hyperoxemia after reperfusion in cardiac arrest patients: a potential dose–response association with 30-day survival. Critical Care [online]. 2023, 27(1) [cit. 2023-03-24]. ISSN 1364-8535. Dostupné z: doi:10.1186/s13054-023-04379-9

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: