Newsletter 7. 2023

PARAGLIDE-HF: Sakubitril-valsartan je po dekompenzaci HFmrEF a HFpEF superiorní oproti samotnému valsartanu

Pozice ARNI, se zástupcem sakubitril-valsartanem, je jedním ze základních čtyř pilířů léčby pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF). Dle amerických doporučení začínají být ARNI nad ACEi preferované. V indikaci srdečního selhání se zachovalou (HFpEF) a mírně redukovanou (HFmrEF) ejekční frakcí levé komory (EF LK) jsou data omezenější. V klinické studii PARAGLIDE-HF byli ARNI podávány právě nemocným s EF LK nad 40 % po stabilizaci dekompenzace srdečního selhání v posledním měsíci. Celkem 466 pacientů bylo randomizováno buď k ARNI, nebo pouze k valsartanu. Sakubitril-valsartan výrazněji snížil koncentraci NT-proBNP po 4 a 8 týdnech léčby a zaznamenal statisticky nesignifikantní trend redukce hierarchického sekundárního parametru úmrtí z kardiovaskulárních příčin, hospitalizací pro srdeční selhání, akutních návštěv zdravotnického zařízení pro srdeční selhání a změny koncentrace NT-proBNP. ARNI zároveň snížil riziko zhoršení funkce ledvin (odds ratio [OR] 0,61; 95% konfidenční interval [CI] 0,40-0,93), ale naopak zvýšil riziko symptomatické hypotenze (OR 1,73; 95% CI 1,09-2,76). Efekt byl výraznější u pacientů s EF LK pod 60 %.

Studie PARAGLIDE-HF zahrnula heterogenní rizikovou populaci pacientů s chronickým i de novo HFmrEF a HFpEF různých etiologií po recentní hospitalizaci nebo ambulantním zaléčení dekompenzace. Oproti předchozím velkým studiím s ARNI se jednalo o nemocné s vyšším BMI a častější fibrilací síní. Neprilysinový inhibitor přesto poskytoval přídatný efekt nad rámec samotného sartanu, který se navíc demonstroval časně, křivky se začaly separovat již po prvním týdnu léčby. Na druhou stranu ale ve skupině s ARNI udávali pacienti více symptomatických hypotenzí a zároveň častěji léčbu přerušili (ve 33 % vs. 18 % případů). Autoři se domnívají, že za častějším přerušením terapie nemusí stát jen nežádoucí účinky, ale také prodloužení délky života nemocných. Ve větvi s ARNI totiž zůstávalo více zejména starších a křehkých pacientů, kteří jsou k přerušení terapie náchylnější.

Zdroj: MENTZ, Robert J., Jonathan H. WARD, Adrian F. HERNANDEZ, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Patients With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction and Worsening Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2023, 82(1), 1-12 [cit. 2023-07-11]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2023.04.019

Léčba šoku na základě hodnocení sublingvální mikrocirkulace nezlepšila prognózu

Šok je život ohrožující stav poruchy perfuze tkání. Zásadní úlohu v udržení homeostázy má mikrocirkulace. V randomizované studii DAMIS byla proto srovnávána léčba šoku na základě výsledků monitorace stavu mikrocirkulace s dosavadním standardním přístupem. Celkem 141 pacientů (77 s kardiogenním šokem, 27 se šokem po kardiochirurgickém zákroku, 22 se septickým šokem) se vstupním laktátem nad 2 mmol/l a nutností léčby vazopresory navzdory adekvátní tekutinové resuscitaci podstoupilo při přijetí a po 24 hodinách vyšetření stavu mikrocirkulace pomocí sublingválního videomikroskopu. U intervenované skupiny měl ošetřující personál výsledky měření k dispozici. V této aktivní větvi došlo častěji k úpravě dávky vazopresorů nebo podávaných tekutin během hodiny následující po měření (v 66,7 % vs. 41,8 %). To ale nevedlo ke změně stavu mikrocirkulace po 24 hodinách ani k rozdílu v třicetidenní mortalitě. Dokonce se demonstroval nesignifikantní trend nárůst úmrtnosti v intervenované skupině.

V současnosti tvoří základ monitorace pacientů se šokem měření makrocirkulačních parametrů v čele se středním arteriálním tlakem (MAP). Stav tkáňové perfuze pak bývá hodnocen na základě koncentrace laktátu v séru nebo rychlosti kapilárního návratu. V této studii se ukázalo, že přímé sublingvální měření tkáňové perfuze v reálném čase nepřineslo prognostický benefit, a to i přes to, že mělo vliv na podávanou terapii. Autoři studie upozorňují, že příčinou negativního výsledku nemusí být selhání měření mikrocirkulace jako takové, ale spíše nedostatečná zkušenost s touto metodou a s tím spojená nevhodná reakce na zjištěné parametry. Diskutabilní je také frekvence měření – ve studii DAMIS byla léčba upravována jen dle vstupní hodnoty, která jediná má mít dle dostupných dat prognostický význam. Můžeme však spekulovat, že v budoucnu by pacienti mohli profitovat z častějšího sériového měření s následnou úzkou úpravou terapie.

Zdroj: BRUNO, Raphael Romano, Jakob WOLLBORN, Karl FENGLER, et al. Direct assessment of microcirculation in shock: a randomized-controlled multicenter study. Intensive Care Medicine [online]. 2023, 49(6), 645-655 [cit. 2023-07-11]. ISSN 0342-4642. Dostupné z: doi:10.1007/s00134-023-07098-5

Dvoudutinový bezdrátový kardiostimulátor je bezpečný a spolehlivě synchronizuje činnost síní a komor

Bezdrátové kardiostimulátory se zavádějí perkutánně a jejich použití je spojeno se sníženým rizikem infekčních a dalších komplikací spojených s přítomností elektrod. Dosud byla ale dostupná pouze jednodutinová varianta, implantovaná zpravidla do pravé komory. V recentně publikované multicentrické, jednoramenné studii, na které se podílela také Nemocnice Na Homolce, bylo hodnoceno použití dvoudutinového bezdrátového systému se dvěma kapslemi – jedna se zavádí do pravé síně a druhá do pravé komory. To umožňuje síňový sensing a zajištění atrioventrikulární synchronizace. Bezdrátové kardiostimulaci se tak výrazně rozšiřuje indikační spektrum. Práce zahrnovala celkem 300 pacientů s konvenční indikací pro dvoudutinovou stimulaci, u 63,3 % se jednalo o patologii SA uzlu a u 33,3 % o AV blokádu. Implantace se zdařila u 98,3 % z nich. Primární bezpečnostní endpoint (přežití bez vážných nežádoucích účinků spojených se zákrokem nebo zařízením během 90 dní od zákroku) byl naplněn u 90,3 % souboru. Počet komplikací byl 35 u celkem 29 osob. Z hlediska účinnosti dosáhlo 70% atrioventrikulární synchronizace vsedě po 90 dnech 97,3 % nemocných.

Ačkoli se zařízení zavádí perkutánně, jeho povaha vyžaduje vložení dvou samostatných jednotek, které mezi sebou oboustranně bezdrátově komunikují v reálném čase. To potenciálně zvyšuje riziko selhání léčby, výrazně se však oproti předchozím bezdrátovým možnostem zvyšuje míra atrioventrikulární synchronizace, a to i při zátěži. V této studii s tříměsíčním sledováním nebylo pozorováno žádné úmrtí spojené s intervencí nebo zařízením a míra akutních komplikací byla srovnatelná s historickou mírou u konvenčních transvenózních zařízení, vážné poranění srdce s rozvojem perikardiálního výpotku se vyskytlo v 0,7 % případů. Vyšší než očekávaná, byla míra dislokací během nebo po zavedení přístroje (obojí v 1,7 %), v období po zavedení se jednalo vždy o síňovou jednotku a všechna tato zařízení byla úspěšně extrahována. Nejčastější periprocedurální komplikací byla fibrilace síní, která se vyskytla v 3,0 % případů.

Zdroj: KNOPS, Reinoud E., Vivek Y. REDDY, James E. IP, et al. A Dual-Chamber Leadless Pacemaker. New England Journal of Medicine [online]. 2023, 388(25), 2360-2370 [cit. 2023-07-11]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2300080

Půlroční přežití po transplantaci srdce od dárce po zástavě oběhu je non-inferiorní k transplantaci srdce od dárce po smrti mozku

Poptávka po orgánech k transplantaci převyšuje nabídku a častější použití orgánů od dárců po cirkulační smrti (DCD, Donation after Circulatory Death) by mohlo zvýšit jejich dostupnost. DCD učinil možným až nástup extrakorporální perfuze orgánů pomocí přenosného systému (Organ Care System Heart, TransMedics), který udržuje srdce v metabolicky aktivním stavu zajištěním jeho prokrvení po vyjmutí z těla pacienta po oběhové zástavě, a umožnuje transport orgánu k dárci. Před rozvojem této metody bylo možné použít jen srdce dárců po smrti mozku (DBD, Donation after Brain Death), kdy je štěp odebrán z dosud cirkulačně funkčního těla a následně zchlazen ke snížení metabolických nároků k získání času pro transplantaci.

Dosavadní data o extrakorporální perfuzi jsou omezená buď na izolované případy nebo série z jednotlivých pracovišť, ale údaje z prospektivní kontrolované studie k posouzení klinických výsledků po transplantaci srdce po oběhové zástavě chybí. Multicentrickou, prospektivní a kontrolovanou studií se zabývá až práce amerických autorů, jež srovnává výsledky pacientů po DCD s těmi, kteří srdce získali od dárce po smrti mozku. Pacienti byli zařazení do dvou skupin. První skupina obdržela srdce v rámci DCD, nebo DBD, pokud bylo dříve dostupné. Druhé skupině byl alokován vždy DBD. Pacienti byli randomizováni do skupin v poměru 3:1 ve prospěch těch, kteří mohli obdržet orgán v rámci DCD. Návrh studie byl takto zvolen s předpokladem, že většina pacientů z první skupiny nakonec dostane srdce od dárce po mozkové smrti, což by ve výsledku vytvořilo početně srovnatelné soubory. Celkem 180 pacientů podstoupilo transplantaci, do analýzy bylo nakonec zařazeno 166 nemocných, z toho 80 obdrželo srdce od dárce po zástavě oběhu a 86 od dárce po smrti mozku. Výsledky této studie ukazují, že 6 měsíční přežití (risk-adjusted) po transplantaci srdce dosáhlo u DCD skupiny 94 % ve srovnání s 90 % u DBD skupiny, se statistickou významností P <0,001 pro non-inferioritu. Mezi skupinami nebyly ani podstatné rozdíly v průměrném počtu závažných nežádoucích událostí na pacienta spojených se štěpem po 30 dnech od transplantace.

Výše zmíněná studie ukázala, že půlroční přežití po DCD transplantaci je non-inferiorní oproti standardnímu postupu (DBD). Současně se jedná o srovnatelně bezpečnou metodu. Dalším klinicky hodnotným poznatkem je, že průměrný čas na čekací listině byl v DCD skupině kratší a současně se transplantovaní pacienti vyskytovali níže na čekací listině. Tyto rozdíly mohly přispět ke zlepšení alokace orgánů a přežívání. Vzhledem k nedostatku orgánů a nutnosti ochrany pacientů na čekací listině měla studie své limitace. Nebyla zaslepená, umožňovala přechod z DCD do DBD dle toho, co bylo dříve dostupné, a nejednalo se o pravou randomizaci 1:1 z důvodů možného prodloužení doby čekání na vhodný orgán. Nutno přihlédnout i k tomu, že prezentované výsledky vycházejí z krátkodobého sledování a dlouhodobá data s potenciálními pozdními komplikacemi nejsou známa.

Zdroj: SCHRODER, Jacob N., Chetan B. PATEL, Adam D. DEVORE, et al. Transplantation Outcomes with Donor Hearts after Circulatory Death. New England Journal of Medicine [online]. 2023, 388(23), 2121-2131 [cit. 2023-07-11]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2212438

Dlouhodobá monitorace tlaku v plicnici přinášela pacientům s chronickým srdečním selháním benefit

Dlouhodobá monitorace ambulantních pacientů s chronickým srdečním selháváním představuje zátěž jak pro nemocné, tak i zdravotnický systém. V randomizované studii MONITOR-HF bylo sledováno celkem 348 osob s chronickým srdečním selháváním s námahovou dušností ve třídě NYHA III, nehledě na ejekční frakci LK (medián LVEF 30 %), kteří již bylo v minulosti pro srdeční selhání hospitalizováni. Polovina z nich byla vzdáleně hemodynamicky monitorována pomocí systému CardioMEMS-HF s invazivním měřením tlaku v plicnici s následnými individualizovaně nastavenými změnami v dávce diuretik a dalších indikovaných léků, druhá polovina byla řešena standardně. Všichni pacienti chodili na běžné pravidelné kontroly. V monitorované skupině došlo k signifikantně superiorní změně v Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) po 12 měsících (+7,05 vs. -0,08 bodů), méně časté byly také hospitalizace pro srdeční selhání. Komplikace způsobené monitorací se vyskytly pouze u nízkých jednotek procent pacientů.

Robustní snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání je podle autorů práce zásadní. Metoda pomáhá udržet pacienty s většinou progresivním onemocněním a často s infaustní prognózou co nejdéle v ambulantní péči se současnou úpravou kvality života. Kromě toho by mohla užší monitorace pomoci k častější preskripci klinickou evidencí a odbornými doporučeními podpořených léčiv, stejně jako k vyšší adherenci nemocných k terapii. Stoupající tlak v plicnici se ukázal jako klinicky použitelný ukazatel k časnému zachycení zhoršující se kongesce a s tím i k prevenci dekompenzace srdečního selhání vyžadující hospitalizaci. Aby systém ale fungoval, tak musí být monitorace napojena na dostatečně funkční telemedicínskou infrastrukturu s efektivním (a z velké části automatickým) vyhodnocováním a případnou promptní reakcí na problém.

Zdroj: BRUGTS, Jasper J, Sumant P RADHOE, Pascal R D CLEPHAS, et al. Remote haemodynamic monitoring of pulmonary artery pressures in patients with chronic heart failure (MONITOR-HF): a randomised clinical trial. The Lancet [online]. 2023, 401(10394), 2113-2123 [cit. 2023-07-11]. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(23)00923-6

Ambulantní měření krevního tlaku je silnějším prediktorem mortality než měření v ordinaci

Observační kohortová studie hodnotící data z registru „Spanish Ambulatory Blood Pressure Registry“ prokázala, že ambulantní 24 hodinové měření krevního tlaku je silnějším prediktorem kardiovaskulární i celkové mortality než měření krevního tlaku (TK) v ordinaci.

Do studie bylo zařazeno 59 124 pacientů z primární péče, kteří byli vyšetřeni pro hypertenzi.

Během mediánu sledování 9,7 roku z tohoto souboru zemřelo celkem 7174 pacientů (12.1%), zahrnující 2361 (4%) případů úmrtí z kardiovaskulárních příčin.

Ještě větší vypovídací hodnotu, než souhrnné ambulantní měření mělo zohlednění nočního systolického krevního tlaku (STK), zahrnující jak zvýšené riziko celkového úmrtí, tak smrti z kardiovaskulárních příčin. Podle fenotypového rozdělení byla pozorována vyšší mortalita ve srovnání s normálními hodnotami TK u pacientů s maskovanou (normální tlak v ordinaci, vysoký při ambulantním měření) a trvalou hypertenzí (vysoký tlak v ordinaci i ambulantní), naopak se syndromem bílého pláště spojená nebyla.

Asociace mezi arteriální hypertenzí a sníženou délkou života byla téměř pětkrát více přítomna u ambulantního měření krevního tlaku než v ordinaci. Avšak přínosnější bylo noční měření STK, jehož hodnoty nejvíce predikují kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. To mohou vysvětlit do jisté míry standardizované podmínky měření během spánku ve srovnání s relativně proměnlivou denní aktivitou. Zvýšený noční tlak je podle předchozí literatury navíc spojený s vyšším rizikem orgánového poškození. Tato zjištění by měla vést k optimalizaci monitorace TK u rizikových pacientů, tedy ke screeningu nočního STK a ambulantní monitoraci pacientů s maskovanou hypertenzí.

Zdroj: STAPLIN, Natalie, Alejandro DE LA SIERRA, Luis M RUILOPE, et al. Relationship between clinic and ambulatory blood pressure and mortality: an observational cohort study in 59 124 patients. The Lancet [online]. 2023, 401(10393), 2041-2050 [cit. 2023-07-11]. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(23)00733-X

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: