Newsletter 10. 2022

Pětiletá data ze studie MOMENTUM 3: centrifugální pumpa je pro dlouhodobou srdeční podporu superiorní vůči pumpě axiální

Relativně novou možností pro pacienty s pokročilým refrakterním srdečním selháním je dlouhodobá mechanická srdeční podpora pomocí srdeční pumpy (LVAD). V multicentrické studii MOMENTUM 3 bylo původně 1020 pacientů randomizováno buď k pumpě HeartMate 3 s centrifugálně levitujícím rotorem v magnetickém poli, nebo k axiální pumpě HeartMate II. Nově publikovaná data popisují pětileté výsledky. Primárním endpoint byl kompozitní, sestával z přežití do transplantace, vyléčení, setrvání na LVAD bez invalidizující cévní mozkové příhody (CMP) a dosažení reoperace k výměně pumpy po pěti letech. Nová analýza zahrnula 536 pacientů s alespoň dvouletou podporou (289 centrifugální a 247 axiální), všechna data ale byla dostupná jen pro 477 z nich (medián věku 62 let, 18 % tvořily ženy). Odhadované pětileté přežití se splněním podmínek primárního sledovaného parametru bylo po statistické úpravě 54,0 % vs. 29,7 % ve prospěch centrifugální pumpy, celkové přežití 58,4 % vs. 43,7 %.

Centrifugální pumpa byla vyvinuta tak, aby lépe a pulzatilně usměrňovala proud krve. Tím, že v komoře levituje, se omezují střižné síly. Zatímco po dvou letech sledování nebyly mezi pumpami statisticky významné rozdíly ve vlivu na celkové přežití, pětiletá analýza již tento rozdíl odhalila. Příznivější výsledek byl dán zejména nižším výskytem úmrtí při CMP, krvácení a trombóze zařízení. Ve skupině s centrifugální pumpou nemocní umírali sice kumulativně méně často, nicméně významným problémem byla mortalita z hemodynamických důvodů a infekce. Pro zlepšení klinického outcome, bude nutné v budoucnu optimalizovat hemodynamický monitoring osob s centrifugální podporou a adekvátně na jeho základě upravovat léčbu (úprava rychlosti k výraznějšímu odtížení levé komory, omezení aortální regurgitace) a také napájet zařízení z plně internalizovaného zdroje k prevenci infekce. I přes stále vysokou mortalitu v této kohortě pacientů s pokročilým refrakterním srdečním selháním přesáhl medián celkového přežití pět let, a to i při zahrnutí nemocných, kteří obdrželi LVAD jako destinační terapii. V předchozích studiích, které randomizovaly podobné populace buď ke staršímu typu LVAD, nebo jenom k farmakoterapii, bylo přitom dvouleté přežití ve větvi bez pumpy kolem 8 %.

Zdroj: MEHRA, Mandeep R., Daniel J. GOLDSTEIN, Joseph C. CLEVELAND, et al. Five-Year Outcomes in Patients With Fully Magnetically Levitated vs Axial-Flow Left Ventricular Assist Devices in the MOMENTUM 3 Randomized Trial. JAMA [online]. 2022, 328(12) [cit. 2022-11-23]. ISSN 0098-7484. Dostupné z: doi:10.1001/jama.2022.16197

Ochrana mozku před embolizací během TAVI zůstává kontroverzní

Transkatétrální náhrady aortální chlopně (TAVI) představují při managementu aortální stenózy méně invazivní alternativu k chirurgické náhradě, jednou z limitací je riziko vyplavení detritu do cerebrálního řečiště s následnou embolizací. Toto riziko mohou snížit protektivní zařízení (cerebral embolic protection, CEP). V multicentrické mezinárodní studii bylo randomizováno celkem 3000 pacientů buď k samotnému TAVR, nebo ke kombinaci TAVR a CEP s použitím zařízení Sentinel Cerebral Protection System od společnosti Boston Scientific. Primární endpoint byla cévní mozková příhoda (CMP) do 72 hodin od zákroku nebo do časné dimise. Všichni zařazení pacienti byli vyšetřeni neurologem před a po výkonu. CEP bylo úspěšně zavedeno u 94,4 % alokovaných pacientů. Zavedení CEP nevedlo ke snížení celkového výskytu CMP (2,3 vs. 2,9 % subjektů, rozdíl 0,6 %, 95% konfidenční interval [CI] -1,7-0,5, P=0,30). Statisticky signifikantně méně častá ale byla invalidizující CMP (0,5 vs. 1,3 %). Celková mortalita byla srovnatelná (0,5 vs. 0,3 %), stejně jako sekundární kompozitní endpoint, který se skládal z CMP, transitorní ischemické ataky (TIA) a deliria (3,1 vs. 3,8 %) a akutní selhání ledvin (0,5 vs. 0,5 %). Vaskulární komplikaci v místě zavedení CAP se vyskytla jen u jednoho pacienta.

Riziko CMP při TAVR je především procedurální, většina příhod nastane v čase implantace.

Celkový výskyt CMP v této kohortě byl ale nižší než předpokládaný, což si autoři vysvětlují zlepšením techniky od publikace dřívějších dat. Použití CEP při TAVR bylo dosud hodnoceno v pracích nižší designové kvality, prospěšná byla jen v některých z nich. I v této kohortě zaznamenali CMP také pacienti z CEP větvě, pravděpodobně kvůli malpozici zařízení nebo kvůli neschopnosti CEP zachytit velmi malé částečky, v současnosti používané CEP navíc nechrání a. vertebralis sinistra. Hemorrhagické CMP samozřejmě nejsou zařízením ovlivněny. Ačkoliv studie nevyšla signifikantně z hlediska primárního endpointu, v chráněné větvi se vyskytlo méně invalidizujících CMP. Jedna CMP byla u nemocného, u kterého se nezdařilo CEP zavést, jedna u pacienta s embolizovanou chlopní, který byl periprocedurálně resuscitovaný, jeden pacient měl klinické symptomy CMP, ale nezdařilo se určit lokalizaci, dva pacienti měli CMP v okcipitálním laloku, kde CEP plně nechrání a jen jeden v povodí a. cerebri media, kde by zařízení chránit mělo. K zamezení jedné invalidizující CMP bylo třeba léčit 125 pacientů (NNT). Žádná podskupina, která by ze zařízení obzvláště benefitovala, nebyla identifikována. Zařízení bylo bezpečné, periprocedurální komplikace byly napříč skupinami srovnatelné.

Zdroj: KAPADIA, Samir R., Raj MAKKAR, Martin LEON, et al. Cerebral Embolic Protection during Transcatheter Aortic-Valve Replacement. New England Journal of Medicine [online]. 2022, 387(14), 1253-1263 [cit. 2022-11-23]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2204961

Imunosupresivní režim je u neinfekčních zánětlivých kardiomyopatií výrazně superiorní k placebu – dvacetiletá data ze studie TIMIC

Původní randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie TIMIC sledovala šestiměsíční imunosupresivní režim s azatioprinem a prednisonem u 85 pacientů s biopticky potvrzenou nevirovou zánětlivou kardiomyopatií. Imunosuprese v ní vedla ke zlepšení srdeční funkce u 88 % nemocných ve srovnání s žádným zlepšením na placebu. Pacienti z placebové větve proto byli po uplynutí šestiměsíční periody převedeni na stejný režim. Dlouhodobé až dvacetileté sledování celé kohorty 85 pacientů (skupina A) bylo v recentně uveřejněné práci porovnáno s obdobnými pacienty na základě metody propensity score-matching (skupina B). Během dlouhodobého sledování došlo ve skupině B k vyšší kardiovaskulární mortalitě (HR 6,77; 95% CI 2,36-19,45) i častější nutnosti srdeční transplantace (HR 7,92; 95% CI 1,80-34,88) a více pacientů podstoupilo zavedení implantabilního kardioverteru-defibrilátoru. Ve skupině A bylo naopak častější přetrvávající zlepšení ejekční frakce levé komory (HR 7,24; 95% CI 3,05-17,18). Incidence rekurentní myokarditidy byla napříč skupinami srovnatelná a ti, kteří relabovali, reagovali rychle na obdobný imunosupresivní protokol.

Podle pozičního stanoviska ESC je u pacientů s autoimunitními myokarditidami (velkobuněčná myokarditida, srdeční sarkoidóza, některé formy eosinofilní a toxické myokarditidy, myokarditida asociováná s nesrdečními autoimunitami) a neinfekční lymfocytární myokarditidou, kteří jsou refrakterní k standardní terapii, doporučeno individualizované použití imunosuprese. Podle autorů studie TIMIC mají být imunosupresiva zahájena až po vyloučení virové infekce pomocí PCR ze vzorku endomyokardiální biopsie. Zlepšení srdeční funkce se v TIMIC týkalo naprosté většiny účastníků, včetně těch s původně extrémní dilatací a dysfunkcí levé komory naznačující delší trvání patologie. Funkční zlepšení korelovalo s histologickým vymizením zánětlivých infiltrátů. Kromě toho došlo u části léčených pacientů ke kontrole arytmií a úpravě poruch převodního systému, což vedlo k obnovení synchronizace komor. Funkční zlepšení dlouhodobě perzistovalo, a to i u pacientů se vstupně závažným nálezem. TIMIC protokol byl účinný rovněž u těch, kteří dostávali po dobu prvního půl roku placebo a na aktivní látky byli převedeni až po uplynutí hlavní studijní periody. Nevirovou zánětlivou kardiomyopatii tedy provází fokální zánět, který nevymizí spontánně nebo jen na podpůrné terapii. Většina přeléčených pacientů nepotřebovala další hospitalizaci a mohla jim být dokonce postupně vysazena podpůrná léčba srdečního selhání.

Zdroj: CHIMENTI, Cristina, Matteo Antonio RUSSO a Andrea FRUSTACI. Immunosuppressive therapy in virus-negative inflammatory cardiomyopathy: 20-year follow-up of the TIMIC trial. European Heart Journal [online]. 2022, 43(36), 3463-3473 [cit. 2022-11-23]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehac348

V echokardiografické analýze studie PARADISE-MI vedlo podávání sakubitril/valsartanu nebo ramiprilu k srovnatelnému účinku na ejekční frakci levé komory a objem levé síně, léčba sakubitril/valsartan ale výrazněji snižovala plnící tlaky levé komory

Akutní infarkt myokardu (AIM) je jednou z hlavních příčin srdečního selhání. ACEi po AIM zpomalují srdeční remodelaci. Zda má podobný vliv i sakubitril/valsartan (ARNI) nebylo dosud známo. V echokardiografické subanalýze studie PARADISE-MI byl hodnocen efekt cílové dávky 200 mg sakubitril/valsartanu ve srovnání s ramiprilem 5 mg dvakrát denně na srdeční funkci a patologickou remodelaci myokardu. Randomizace proběhla mezi 12 hodinami a sedmi dny od vysoce rizikového AIM. Do analýzy bylo zařazeno celkem 544 účastníků, echokardiografie byla provedena v čase randomizace a po osmi měsících. Primárním sledovaným parametrem byla změna v ejekční frakce levé komory (LVEF) a v objemu levé síně (LAV). Průměrný věk byl 64 let, 26 % tvořily ženy, průměrná vstupní LVEF byla 42 % a vstupní LAV 49 ml. Změna LVEF (P=0,79) i LAV (P=0,62) byla napříč oběma skupinami srovnatelná. Pacienti na sakubitril/valsartanu ale zaznamenali méně výrazný vzestup end-diastolického objemu levé komory (P=0,025) a výraznější redukci indexu hmotnosti levé komory (LVMi; P=0,037). Vrcholná rychlost pohybu laterálního okraje mitrálního anulu v časné diastole (e‘ lat) na tkáňovém doppleru byla ve větvi se sakubitril/valsartanem vyšší (P=0,005), snížený byl poměr vrcholné rychlosti plnění levé komory v časné diastole a e‘ lat (E/e’lat; P=0,045) a vrcholová rychlost trikuspidální regurgitace (TRV, P=0,005). Kromě toho byly vstupní LVEF, end-diastolický a end-systolický objem levé komory, LVMi, LAV a diastolické indexy založené na dopplerovském měření u této kohorty léčené podle současných standardů prediktory rizika úmrtí z kardiovaskulárních příčin a nově vzniklého srdečního selhání.

V rámci interpretace výsledků studie PARADISE-MI si je třeba uvědomit, že práce nebyla kontrolovaná placebem, ale užívala aktivní komparátor, který má na patologickou remodelaci sám o sobě významný vliv. Nemocní zároveň podstoupili kvalitní reperfuzní léčbu. Podávání sakubirtil/valsartanu po AIM bylo srovnatelné s ramiprilem z hlediska ovlivnění LVEF a LAV po osmi měsících, pacienti s ARNI ale zaznamenali méně časté zvětšení levé komory a výraznější úpravu plnících tlaků po osmi měsících. Sakubitril/valsartan vykázal relativně robustnější účinek na snížení plnících tlaků než na úpravu systolické funkce. Indikátory zvýšených plnících tlaků levé komory (LAV a E/e) v čase randomizace byly robustně prognosticky nezávisle spojené se zvětšením levé komory. Tyto markery jsou tak velmi významné z hlediska dlouhodobé prognózy.

Zdroj: SHAH, Amil M., Brian CLAGGETT, Narayana PRASAD, et al. Impact of Sacubitril/Valsartan Compared With Ramipril on Cardiac Structure and Function After Acute Myocardial Infarction: The PARADISE-MI Echocardiographic Substudy. Circulation [online]. 2022, 146(14), 1067-1081 [cit. 2022-11-23]. ISSN 0009-7322. Dostupné z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059210

MicroRNA-9-3p by mohla doplnit neuron-specifickou enolázu při určení prognózy nemocných po oběhové zástavě mimo nemocnicí

Určení prognózy nemocných po srdeční zástavě zůstává výzvou a v podstatě jediným biomarkerem, který dosud vykázal uspokojivou prediktivní schopnost je neuron-specifická enoláza. Použití nového biomarkeru mikroRNA-9-3p (miR-9-3p) u nemocných po srdeční zástavě mimo nemocnici (OHCA) sledovala post-hoc analýza kohorty dánské monocentrické studie TTM. MikroRNA jsou obecně malé nekódující molekuly s umlčovací funkcí na expresi proteinů, jejich předností je stálost v tělních tekutinách. MiR-9-3p již byla v literatuře spojena s neurologickým poškozením po traumatu a subarachnoidálním krvácení. Celkem 171 pacientů v kómatu po OHCA bylo ve studii TTM randomizováno buď k chlazení na 33°C, nebo 36°C v období 24 hodin od zástavy. MiR-9-3p byla měřena z plasmy při příjmu a po 28, 48 a 72 hodinách. Koncentrace miR-9-3p dosahovaly maxima po 48 hodinách a její medián nebyl rozdílný napříč oběma TTM skupinami v žádném ze čtyř měření. Pacienti byli rozděleni do kvartilů podle její vstupní koncentrace, mezi jednotlivými kvartily nebyl rozdíl z hlediska věku, pohlaví nebo vstupní koncentrace laktátu. Vyšší koncentrace miR-9-3p po 48 hodinách byly signifikantně spojené s nepříznivým neurologickým výsledkem (odds ratio [OR] 2,21, 95% CI 1,64-3,15; P=0,0001), miR-9-3p ale byla v prognostikaci funkčního neurologického výsledku inferiorní k neuron-specifické enoláze (AUC 0,79 vs 0,91).

MiR-9-3p u zdravých lidí většinou není detekovatelná. Zajímavé bylo, že její koncentrace ve studii TTM nezávisela na žádné vstupní vlastnosti nemocných jako je věk nebo komorbidity (kromě arteriální hypertenze) či zánětlivých markerech nebo funkci ledvin, koncentrace byla tudíž pravděpodobně dominantně závislá na poškození mozku. Vzhledem k tomu, že je neuron-specifická enoláza náchylná na hemolýzu, mohla by ji miR-9-3p s výhodou doplnit u pacientů s výraznou hemolýzou. Autoři zároveň upozorňují, že výpovědní hodnota miR-9-3p by mohla stoupat s pokrokem v metodách jejího stanovení. Do budoucna bude třeba provést vlastní práci multicentrického charakteru, nikoliv pouze post-hoc analýzu jiné studie. Doplnit bude třeba také přesné cut-off hodnoty miR-9-3p, studie TTM pracovala jen s kvartily. Kromě toho by se do budoucna nemuselo jednat jen o biomarker, ale i o terapeutický cíl. Inhibice miR-9-3p na myším modelu totiž působila protektivně proti ischemicko-reperfuznímu poškození mozku snížením exprese FGF19 mRNA. Vzhledem k velmi omezeným datům základního výzkumu se nicméně jedná o velmi předběžnou hypotézu.

Zdroj: BESKE, Rasmus Paulin, Søren BACHE, Martin ABILD STENGAARD MEYER, et al. MicroRNA-9-3p: a novel predictor of neurological outcome after cardiac arrest. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2022, 11(8), 609-616 [cit. 2022-11-23]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuac066

Chytré hodinky lze použít k detekci FiS v široké populaci, z pozitivně screenovaných měla tuto arytmii během týdenní monitorace EKG skutečně zachycenou třetina

Fibrilace síní (FiS) je poddiagnostikovaná a její časná detekce by mohla vést k opatřením zlepšujícím dlouhodobou prognózu. Zařízení vybavená optickou fotopletysmografií (PPG) k měření tepové frekvence typu chytrých hodinek nebo sportovních náramků jsou již zcela běžně dostupná a nosí je značná část populace. Softwarové algoritmy umí odhalit nepravidelný pulz a vyslovit tak podezření na přítomnost FiS, problémem je dosažení akceptovatelně nízké míry falešné pozitivity. V prospektivní telemedicínské studii The Fitbit Heart Trial byla hodnocena data z různých zařízení společnosti Fitbit, napojených na telefony vybavené operačním systémem Android nebo iOS, účastníkům bylo 22 let a více. K analýze byl použit algoritmus zkoumající překrývající se pětiminutové záznamy (tachogramy). Osoby, u kterých bylo během období nízké fyzické aktivity detekováno alespoň 11 konsekutivních nepravidelných tachogramů během celkem 30 minut, byly kontaktovány k telemedicínské konzultaci a zasláno jim bylo zařízení k týdenní monitoraci EKG. Celkem byla zhodnocena data od 455 699 osob s mediánem věku 47 let, 71 % tvořily ženy. Významně nepravidelný rytmus byl detekován u 1 % z nich (n=4728), při zhodnocení dat jen u osob nad 65 let věku se jednalo o 4 %. EKG monitoraci se povedlo zajistit u celkem 1057 pozitivně screenovaných osob a FiS byla zachycena u 32,2 % z nich. Z těchto 1057 osob zaznamenal algoritmus zařízení Fitbit během EKG monitorace opětovně nepravidelný rytmus u 225 a u všech kromě čtyř odpovídala tato epizoda rytmu FiS na EKG. V takovém případě vystoupala pozitivní prediktivní hodnota na 98,2 %.

Hodnocení probíhalo v obdobích nízké fyzické aktivity k eliminaci pohybových artefaktů a k detekci pomáhalo nošení zařízení přes noc. Prediktivní schopnost algoritmu odhalit FiS byla konstantní bez ohledu na dotazníky zjištěný věk, pohlaví nebo CHA2DS2-VASc skóre kontaktovaných uživatelů. Pokud byla hodnocena pozitivní prediktivní hodnota notifikace během EKG monitorace, pak 98,2 % pozitivních hlášení skutečně odpovídalo FiS. Problém je, že z původních screeningových notifikací byla potvrzena jako pozitivní jen jedna třetina. Zbylé dvě třetiny buď FiS neměly, nebo paroxysmální epizoda FiS neproběhla během týdenní EKG monitorace. Optimální další management osob, které sice měly pozitivní screeningovou nepravidelnost srdečního rytmu, FiS u nich ale nebyla týdenní monitorací EKG potvrzena, je předmětem další diskuse. Použitý algoritmus byl navržen tak, aby měl uspokojivou specificitu a ideálně eliminoval co nejvíc falešně pozitivních výsledků. Tím, že vyžadoval alespoň 30 minut trvající nepravidelný rytmus během tělesné inaktivity ale byla zásadně snížena jeho senzitivita. Konkordatně s probíhající FiS během EKG monitorace hlásil algoritmus závažnou nepravidelnost rytmu jen v 68 %. Senzitivitu a specificitu zařízení je možné do budoucna zvýšit spojením se snímáním jednosvodového EKG. Některá dostupná zařízení již tuto funkci nabízí, klinické aplikace ale zatím nebyly testovány.

Zdroj: LUBITZ, Steven A., Anthony Z. FARANESH, Caitlin SELVAGGI, et al. Detection of Atrial Fibrillation in a Large Population Using Wearable Devices: The Fitbit Heart Study. Circulation [online]. 2022, 146(19), 1415-1424 [cit. 2022-11-26]. ISSN 0009-7322. Dostupné z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060291

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: