Newsletter 1. 2024

Liberální transfuzní strategie u anemických pacientů s IM nepřinesla oproti konvenčnímu přístupu benefit

Ve 3. fázi multicentrické intervenční studie MINT bylo zařazeno celkem 3504 anemických pacientů s akutním infarktem myokardu (IM) se vstupní koncentrací hemoglobinu pod 100 g/l, kteří byli poté rozděleni do dvou větví – v konvenční větvi obdrželi krevní transfuzi až při poklesu hemoglobinu pod 70 nebo pod 80 g/l, v liberální větvi dostačovala k indikaci krevní transfuze koncentrace hemoglobinu 100 g/l. Celkem bylo průměrně podáno 0,7 vs. 2,5 transfuzních jednotek, koncentrace hemoglobinu byla v konvenční větvi nižší o 1,3 g/l po jednom dni a o 1,6 g/l po třech dnech od randomizace. Události primárního sledovaného parametru (kompozit dalšího IM nebo úmrtí po 30 dnech) nastaly u statisticky srovnatelných 16,9 % vs. 14,5 % pacientů, p=0,07. Během této doby zemřelo 9,9 % vs. 8,3 % pacientů, opakovaný IM se týkal 8,5 % vs. 7,2 %.

Předností studie bylo zařazení silně heterogenního souboru, který zahrnoval pacienty s IM s celým spektrem etiologie a průběhu. Protokol byl navíc uzpůsoben tak, aby umožňoval podání transfuze pacientům se vstupním srdečním selháním nebo během dialyzační léčby. Autoři konstatovali, že liberální strategie skutečně vedla k podání více než trojnásobného množství transfuzí a reálná péče se tak od sebe lišila. Ačkoliv se mezi oběma strategiemi nedemonstroval statisticky signifikantní rozdíl, liberální strategie vykazovala konzistentní pozitivní numerický trend pro primární i sekundární sledované parametry, včetně kardiovaskulární mortality a kompozitu úmrtí, IM, revaskularizace z důvodu ischémie a rehospitalizace pro srdeční ischémii. Bezpečnostní parametry volumového přetížení, zahrnující mimo jiné incidenci srdečního selhání, přitom byly srovnatelné. Do budoucna tak liberální strategie slibuje určitý potenciál, na který musí navázat další výzkum.

Zdroj: CARSON, Jeffrey L.; BROOKS, Maria Mori; HÉBERT, Paul C.; GOODMAN, Shaun G.; BERTOLET, Marnie et al. Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia. Online. New England Journal of Medicine. 2023, roč. 389, č. 26, s. 2446-2456. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2307983. [cit. 2024-01-04].

Dle krátkodobých a střednědobých dat z Itálie koreluje míra znečištění ovzduší s incidencí OHCA

Odhaduje se, že asi pětina úmrtí z kardiovaskulárních příčin může být spojena se znečištěním životního prostředí. Vliv kvality ovzduší na riziko srdeční zástavy mimo nemocnici (OHCA) sledovala skupina ze severoitalské Piacenzy. Data byla sbírána po dobu sedmi let v městské, silně znečištěné oblasti, ve které se ovšem nacházela hustá síť automatických externích defibrilátorů (AED). Autoři prospektivně porovnávali zdravotnická data z databáze Progretto Vita s denním záznamem znečištění sbíraným meteorology. Ten obsahoval údaje o koncentraci ozónu, oxidu uhelnatého (CO) a oxidu dusičitého (NO₂), stejně jako polétavých prachových částic o velikosti 2,5 um a 10 um (PM2,5 a PM10). Zároveň byly vyhledány dostupné křivky EKG z použitých AED. Celkem bylo zachyceno 880 OHCA, které nastaly během 748 dní. Riziko těchto příhod signifikantně stoupalo se zvýšenými koncentracemi PM2,5, PM10, CO a NO₂. Po statistické úpravě na vliv venkovní teploty bylo zjištěno, že každé navýšení koncentrace PM2,5 o 10 ug/m³ vede k nezávislému zvýšení rizika OHCA o 12 %. Míra znečištění korelovala s výskytem asystolie a defibrilovatelných rytmů, pro bezpulzovou elektrickou aktivitu závislost pozorována nebyla.

Investigátoři shrnuli, že ve dny, kdy koncentrace PM2,5 dosáhla nadhraničních hodnot, se relativní riziko OHCA zvýšilo o celých 38 % oproti dnům s běžnými hodnotami. Zároveň se jednalo o zástavy spojené s rytmy typickými spíše pro kardiální příčiny zástav. Z toho vyplývá, že znečištění pravděpodobně disproporčně zatěžovalo právě srdce. Práce hodnotila také dlouhodobé trendy na základě statistického modelu. Zvýšená koncentrace PM v nich korelovala s rizikem mortality na ICHS a cévní mozkové příhody (CMP). Shodně s dosavadní literaturou byla s rizikem OHCA nejsilněji spojena právě koncentrace PM, která je již z minulosti známá jako rizikový faktor pro rozvoj arytmií, hypertenze, ischemické choroby srdeční, hypertrofie levé komory a dalších kardiovaskulárních onemocnění. Spekuluje se, že by znečištění mohlo vedle proarytmogenního potenciálu vést k vyšší zánětlivé aktivitě v aterosklerotických plátech a zvýšení rizika jejich ruptury.

Zdroj: MODERATO, Luca; ASCHIERI, Daniela; LAZZERONI, Davide; ROSSI, Luca; BIAGI, Andrea et al. Air pollution and out-of-hospital cardiac arrest risk: a 7-year study from a highly polluted area. Online. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2023, roč. 12, č. 12, s. 810-817. ISSN 2048-8726. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuad105. [cit. 2024-01-04].

EARLY-UNLOAD: Časné odtížení levé komory po implantaci VA-ECMO u pacientů s kardiogenním šokem nevedlo v porovnání s běžnou strategií k lepším výsledkům

Venoarteriální extrakorporální membránová oxygenace (VA-ECMO) se v terapii kardiogenního šoku užívá často. Jednou z jejích hemodynamických nevýhod je ale navýšení afterloadu levé komory s její distenzí, následným plicním edémem a zhoršením koronární perfuze. Z tohoto důvodu je u některých pacientů voleno současné odtížení levé komory, většinou pomocí mikroaxiální srdeční pumpy nebo intraaortální balonkové kontrapulzace (IABP). Skupina korejských autorů porovnávala rutinní nasazení časného odtížení levé komory pomocí v praxi ne příliš často užívané metody transseptální punkce levé síně s konvenční péčí (umožňující provedení záchranného odtížení stejnou technikou) u celkem 116 pacientů s VA-ECMO z důvodu kardiogenního šoku. Celková mortalita po 30 dnech byla v obou skupinách statisticky srovnatelná (46,6 % vs. 44,8 %; hazard ratio [HR] 1,02; p=0,942), odtížení ale bylo po mediánu 21,8 hodiny od randomizace doplněno u celé poloviny nemocných z kontrolní skupiny. Výsledky obou skupin se nelišily ani v dalších sledovaných parametrech, kromě zkrácení doby do plicní kongesce v časně odtížené skupině (3 vs. 5 dní, p=0,027).

Rutinní použití odtížení levé komory při VA-ECMO je zatím kontroverzní, jedná se o finančně náročnou intervenci s vlastními nežádoucími účinky, která je podpořená jen omezenými daty. Ve většině center se proto k její indikaci přistupuje individualizovaně. V evropském prostoru se nejčastěji užívá mikraxiální srdeční pumpa či méně často IABP. Autoři výše uvedené práce připouští, že zavedení transseptální kanyly s širokým průsvitem je technicky obtížné, míra procedurálních komplikací ve studijní populaci ale byla nízká – dva pacienti vyžadovali perikardiocentézu pro srdeční tamponádu. I v konvenční větvi bylo nakonec odtížení provedeno u 50 % pacientů, jeho rutinní časné zavedení ale nepřineslo benefit ve smyslu snížení mortality. Zákrok tak i nadále bude pravděpodobně vhodný jen pro vybrané pacienty na základě konkrétního klinického stavu, údajů z echokardiografie a monitorace hemodynamiky a bude nutné vyčkat na výsledky randomizovaných studií.

Zdroj: KIM, Min Chul; LIM, Yongwhan; LEE, Seung Hun; SHIN, Yoonmin; AHN, Joon Ho et al. Early Left Ventricular Unloading or Conventional Approach After Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: The EARLY-UNLOAD Randomized Clinical Trial. Online. Circulation. 2023, roč. 148, č. 20, s. 1570-1581. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066179. [cit. 2024-01-04].

STEROHCA: Přednemocniční podání kortikosteroidů pacientům s OHCA časně po obnově oběhu snížilo koncentraci IL-6, nicméně NSE zůstalo stejné

Reálnou prognózu pacientů po OHCA určuje zejména míra neurologického poškození, která může být prohloubena zánětlivými procesy spojenými s reperfuzí. V randomizované studii z Dánska bylo testováno přednemocniční podání buď vysoké dávky 250 mg metylprednisonu ihned po dosažení návratu spontánní cirkulace (ROSC), nebo placeba. Celkem se zúčastnilo 137 pacientů s úspěšně zresuscitovanou OHCA s předpokladem kardiální etiologie, kteří ovšem zůstávali v bezvědomí. Zatímco koncentrace IL-6 byla ve větvi s kortikosteroidem signifikantně nižší (medián 2,1 pg/ml vs. 30,7 pg/ml po 24 hodinách; p <0,0001), koncentrace NSE se nezměnila (18,8 ug/l vs. 14,8 ug/l po 48 hodinách, p=0,22). Po 72 hodinách byla koncentrace obou markerů srovnatelná napříč skupinami. Celkově přežilo 75 % pacientů z intervenované větve a 64 % z těch, kteří dostali placebo. Nežádoucí účinky byly srovnatelné.

Studie se zaměřila na podání protizánětlivé léčby co nejdříve od obnovy spontánního oběhu s cílem časně zasáhnout do patologické signalizační kaskády. IL-6 je již z minulosti známým prediktorem mortality po OHCA, na rozdíl od koncentrace NSE se ale nejedná o prediktor neurologického výsledku. Podání kortikosteroidů by teoreticky mohlo omezit sekundární poškození mozku na podkladě reperfuzního poškození. Data z výše uvedené studie sama o sobě sice nemohou tuto hypotézu vyvrátit nebo potvrdit, zánětlivá aktivita však byla přesvědčivě snížena. Efekt podání metylprednisonu na celkové přežití nebyl signifikantní, limitací studie nicméně je, že i přes randomizaci vykazovali pacienti v intervenované větvi delší čas do ROSC a zároveň byli léčeni více dávkami adrenalinu a amiodaronu. Po statistické úpravě na tyto faktory se již potenciální benefit na přežití demonstroval, což může být hypotézu-generující pro další studie s vyšší statistickou silou.

Zdroj: OBLING, Laust E. R.; BESKE, Rasmus P.; MEYER, Martin A. S.; GRAND, Johannes; WIBERG, Sebastian et al. Prehospital high-dose methylprednisolone in resuscitated out-of-hospital cardiac arrest patients (STEROHCA): a randomized clinical trial. Online. Intensive Care Medicine. 2023, roč. 49, č. 12, s. 1467-1478. ISSN 0342-4642. Dostupné z: https://doi.org/10.1007/s00134-023-07247-w. [cit. 2024-01-04].

I u osmdesátníků přinášela invazivní léčba NSTEMI oproti konzervativnímu postupu dlouhodobý benefit

Akutní koronární syndrom bez elevací ST-úseku (NSTEMI) je v seniorském věku častý, mnohdy je ale kvůli obavám z neúměrné zátěže zvolen konzervativní postup. Ve studii The After Eighty se ale ukázalo, že i nemocní starší osmdesáti let profitují z invazivní intervence. Celkem 457 nemocných s NSTEMI v průměrném věku 85 let bylo randomizováno buď k časné koronární angiografii a případně revaskularizaci, a nebo jen k optimální farmakoterapii. Jednalo se o pacienty s často komplexními lézemi, 48 % souboru mělo postižení kmene levé koronární tepny nebo nemoc tří tepen. Události primárního sledovaného parametru (kompozit infarktu myokardu (IM), urgentní revaskularizace, CMP a úmrtí) nastaly během dlouhodobého mediánu sledování 5,3 roku signifikantně méně často v invazivně řešené větvi (incidence rate ratio [IRR] 0,76; p=0,0057), delší bylo také přežití bez příhody. Výsledky byly konzistentní napříč prespecifikovanými podskupinami vybranými s ohledem na hlavní kardiovaskulární prognostické faktory.

Délka sledování studie odpovídá odhadovanému dožití zahrnuté populace a je tudíž reprezentativní pro dlouhodobé výsledky intervence. Během sledování zemřelo 87 % pacientů ze souboru, nejčastěji z kardiovaskulárních příčin. Snížení událostí primárního sledovaného parametru bylo způsobeno zejména méně častými IM a potřebou srdeční revaskularizace. Tento efekt se objevil velmi brzy od randomizace a přetrvával dlouhodobě. V průběhu prvních šesti let byl v intervenované skupině pozorován nesignifikantní trend nižší kardiovaskulární mortality, naopak celková mortalita a incidence CMP byla napříč skupinami srovnatelná. Předností studie je, že se zaměřila na geriatrickou a polymorbidní populaci, pro kterou dosud přesvědčivá data v tomto ohledu chyběla. Již některé předchozí práce zahrnovaly teoreticky starší pacienty, skutečné zastoupení osmdesátníků a starších pacientů bylo ale minoritní. Samotné komorbidity přitom nepředstavovaly překážku k provedení intervence, naopak u nemocných se selháním ledvin nebo diabetem se efekt invazivního managementu jevil jako ještě robustnější.

Zdroj: BERG, Erlend S.; TEGN, Nicolai K.; ABDELNOOR, Michael; RØYSLAND, Kjetil; RYALEN, Pål Christie et al. Long-Term Outcomes of Invasive vs Conservative Strategies for Older Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2023, roč. 82, č. 21, s. 2021-2030. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.09.809. [cit. 2024-01-04].

Osoby se zdravějším spánkem vykazují nižší riziko ICHS a CMP, pozitivní změny ve spánkovém režimu toto riziko nadále snižují

Dosud známé studie o vztahu mezi kvalitou spánku a rizikem kardiovaskulárních onemocnění se omezovaly vždy na jeden konkrétní spánkový problém, například insomnii nebo délku spánku. V nové práci francouzských a švýcarských autorů byly hodnoceny různé spánkové modely na základě sdružených dat z prospektivních studií Paris Prospective Study III a CoLaus/PsyCoLaus. U celkem 11 347 účastníků bez zjevného kardiovaskulárního onemocnění bylo stanoveno skóre zdravého spánku (HSS, healthy sleep score), kombinující pět parametrů – časný chronotyp, délka spánku 7-8 hodin denně, žádná nebo vzácná přítomnost insomnie, absence spánkové apnoe a absence přílišné únavy během dne. Během mediánu 8,9 roku se objevilo celkem 499 prvních sledovaných kardiovaskulárních příhod (339 ICHS a 175 CMP). Na základě statistické analýzy bylo každé navýšení HSS o jeden bod spojeno s 18 % snížením rizika jejich výskytu. Při dalším sledování se ukázalo, že pokud se HSS dále upravilo, snížilo se i riziko příhod, a to o 16 % pro každé navýšení o jednu jednotku během 2-5 let.

Na základě dat z výše uvedené studie bylo odhadnuto, že asi 30-60 % nových sledovaných příhod by mohlo být teoreticky odvráceno, pokud by účastníci vykazovali čtyři nebo všech pět domén zahrnutých ve skóre zdravého spánku. Bohužel, úprava spánkového režimu je obtížná. Navýšení HSS nad referenční mediánovou hodnotu se zdařilo jen u 8,1 % participantů, naopak ke snížení pod mediánovou hodnotu došlo u 11,0 % a 17,2 % konzistentně pod mediánovou hodnotou beze změny zůstalo. Zároveň ačkoliv pozitivní změna HSS vedla ke snížení kardiovaskulárního rizika, tito pacienti zdaleka nedohnali ty, kteří již s vysokým HSS do studie vstupovali a hodnotu si udrželi. Dosažení a následně udržení zdravého spánkového vzorce by tak mělo být prioritizováno co nejdříve, ideálně už v dětském věku. Na druhou stranu i pozdní úprava přinášela benefit. Naopak trend pro nejvyšší kardiovaskulární riziko se demonstroval u těch, u kterých se HSS během sledování snížilo. Nekvalitní spánek podle autorů kardiovaskulární riziko zvyšuje především navýšením krevního tlaku a aktivací sympatiku, dále potom potenciací chronického zánětu a oxidačního stresu. Závažné jsou také chronické hypoxické epizody během obstrukční spánkové apnoe.

Zdroj: NAMBIEMA, Aboubakari; LISAN, Quentin; VAUCHER, Julien; PERIER, Marie-Cecile; BOUTOUYRIE, Pierre et al. Healthy sleep score changes and incident cardiovascular disease in European prospective community-based cohorts. Online. European Heart Journal. 2023, roč. 44, č. 47, s. 4968-4978. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad657. [cit. 2024-01-05].

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: