Newsletter 01. 2022

Vážené kolegyně a kolegové,
přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor ČAAK,
Jan Bělohlávek


Transnasální evaporativní ochlazování během resuscitace pacientů s OHCA se vstupně defibrilovatelným rytmem vedlo k lepšímu neurologickému výsledku

Transnasální evaporativní ochlazování (TEO) je metoda, která účinně snižuje centrální tělesnou teplotu u pacientů s oběhovou zástavou. Podle nové post-hoc analýzy dat ze dvou randomizovaných klinických studií vede použití této metody během resuscitace u pacientů se mimonemocniční oběhovou zástavou (OHCA) se vstupním defibrilovatelným rytmem k lepšímu neurologickému výsledku. Celkem byla zpracována data 851 subjektů, kdy vstupně defibrilovatelný rytmus mělo 325 z nich. Jako uspokojivý neurologický výsledek bylo označeno skóre Cerebral Performance Category (CPC) 1-2 při propuštění.

U pacientů s defibrilovatelným rytmem bylo uspokojivého neurologického výsledku dosaženo u 34,2 % nemocných, u kterých bylo použito TEO, ve srovnání s 24,0 % bez použití hypotermie. Kompletní neurologické uzdravení (CPC 1) bylo pozorováno u 25,3 vs. 16,2 %. Ve skupině s úvodním nedefibrilovatelným rytmem nebyl, mezi intervenovanou a kontrolní skupinou z hlediska dosažení CPC 1-2, statisticky signifikantní rozdíl (3,8 vs. 4,9 %).

Zdroj: TACCONE, Fabio Silvio, Jacob HOLLENBERG, Sune FORSBERG, et al. Effect of intra-arrest trans-nasal evaporative cooling in out-of-hospital cardiac arrest: a pooled individual participant data analysis. Critical Care [online]. 2021, 25(1) [cit. 2021-11-24]. ISSN 1364-8535. Dostupné z: doi:10.1186/s13054-021-03583-9

Mechanická podpora oběhu vedla podle dat z dánského registru k lepšímu přežití pacientů s refrakterní OHCA

Mechanická podpora oběhu (MCS) pomocí extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) nebo srdeční podpory Impella má u pacientů s refrakterní mimonemocniční oběhovou zástavou (OHCA) zatím omezenou evidenci. Retrospektivní, observační, registrová studie dánských autorů nově zhodnotila data z let 2011 až 2020 od celkem 259 pacientů. Třicetidenní přežití dosáhlo 26 % pacientů z této kohorty. Propuštění z nemocnice se dožilo 25 % jedinců, z toho 94 % s dobrým neurologickým výsledkem CPC 1-2. Jako negativní prediktivní faktory 30denní mortality byla identifikována asystolie, bezpulzová elektrická aktivita, úvodní pH <6,8 a koncentrace laktátu >15mmol/l. Naopak pozitivní prediktivní hodnotu měla přítomnost známek života během resuscitace.

Lepších výsledků dosáhli ti pacienti, u kterých byla MCS indikována v přísném souladu s národními doporučeními oproti skupině, kde byla zahájena MCS přes absenci jednoho nebo více indikačních kritérií (např: kardiální etiologie, věk <65 let apod.), konkrétně 30 % vs. 22 %. Autoři zároveň provedli analýzu hypotetického přidání dalších kritérií, jako je přítomnost známek života během kardiopulmonální resuscitace, pH >6,8, nebo laktát <15mmol/l. Přísnější indikační kritéria by sice vedla ke zvýšení přežití na 48 % souboru, nicméně 58 % přeživších z aktuální kohorty by ale na léčbu nedosáhlo. Investigátoři tak shrnuli, že vzhledem k vitální indikaci není další zpřísňování kritérií pro zahájení MCS na místě.

Zdroj: MØRK, Sivagowry Rasalingam, Carsten STENGAARD, Louise LINDE, et al. Mechanical circulatory support for refractory out-of-hospital cardiac arrest: a Danish nationwide multicenter study. Critical Care [online]. 2021, 25(1) [cit. 2021-11-25]. ISSN 1364-8535. Dostupné z: doi:10.1186/s13054-021-03606-5

Meta-analýza japonských autorů: Deeskalace DAPT po AKS je bezpečnější a srovnatelně účinná, než její plné ponechání

Jedním z nejvíce kontroverzních témat intervenční kardiologie je ideální poměr benefitu a rizika antitrombotické léčby v různých klinických situacích. Duální antiagregační terapie (DAPT) kyselinou acetylsalicylovou a inhibitory receptoru P2Y12 je indikovaná u většiny nemocných po akutním koronárním syndromu (AKS), délka jejího trvání a výběr konkrétního P2Y12 inhibitoru je ale předmětem živé diskuse. Recentní meta-analýza zhodnotila data z 15 randomizovaných klinických studií, provedených na celkem 55 798 pacientech, porovnávala použití různě definované deeskalační strategie ve srovnání s ponecháním plné DAPT. Jako příklad deeskalace uvedla přechod z potentního P2Y12 inhibitoru na klopidogrel nebo prasugrel v nízké dávce po jednom měsíci od intervence.

Primárně sledovaný parametr účinnosti byl složen z kardiovaskulární mortality, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody. Primárně sledovaný parametr rizika krvácení byl dále definován na velké a malé krvácení dle definice konkrétní studie.

Použití deeskalační strategie bylo spojeno se snížením primárně sledovaného parametru rizika krvácení; (HR: 0,48 [95 % CI: 0,30-0,77] vs. klopidogrel; HR: 0,32 [95 % CI: 0,20-0,52] vs. tikagrelor; HR: 0,36 [95 % CI: 0,24-0,55] vs. prasugrel ve standardní dávce; HR: 0,40 [95 % CI: 0,22-0,75 vs. prasugrel v nízké dávce). Primární sledovaný parametr účinnosti nebyl použitím deeskalační strategie statisticky signifikantně ovlivněn.

Zdroj: SHOJI, Satoshi, Toshiki KUNO, Tomohiro FUJISAKI, et al. De-Escalation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2021, 78(8), 763-777 [cit. 2021-11-25]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2021.06.012

Výboje implantabilních kardioverterů-defibrilátorů samy o sobě pravděpodobně nezvyšují mortalitu

Implantabilní kardiverterdefibrilátory (ICD) jsou indikované u relativně různorodé skupiny pacientů s rizikem závažných arytmií a strukturálním postižením srdce různé etiologie. S ohledem na mechanismus jejich účinku byla vyslovena hypotéza, zda samotné výboje nemohou srdce dále poškozovat. Skupina výzkumníků z americké University of Rochester si proto položila otázku, zda mortalitu pacientů s ICD zvyšují indukované výboje nebo vlastní arytmie.

Ukázalo se, že zatímco adekvátní výboje přístrojem byly spojeny se zvýšením mortality (HR 2,78, p <0.001), aplikace neadekvátního výboje s tímto rizikem spojena nebyla (HR 1,23; p=0,42). Analogicky, aplikace výboje při komorové tachykardii s frekvencí nad 200/min nebo fibrilaci komor byla zatížena zvýšenou mortalitou, zatímco současná terapie komorové tachykardie, která nedosáhla frekvence 200/min při adekvátní terapii, vyšší mortalitou zatížena nebyla. Navíc bylo pozorováno, že v indikovaných situacích nebyly opakované výboje provázeny zhoršením mortality nad rámec jejího zvýšení pro první výboj pro maligní arytmii. Autoři tak shrnuli, že výboje ICD sice korelují s vyšší mortalitou, kauzální příčina je ale nejspíše vlastní arytmogenní substrát než vedlejší účinek výboje.

Zdroj: AKTAŞ, Mehmet K., Arwa YOUNIS, Wojciech ZAREBA, et al. Survival After Implantable Cardioverter-Defibrillator Shocks. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2021, 77(20), 2453-2462 [cit. 2021-11-25]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2021.03.329

COVID-19 pozitivní pacienti se STEMI rovněž profitují z primární PCI – data ze severoamerického registru infarktů myokardu při COVID-19

Ačkoliv je zajištění péče o nemocné s akutním infarktem myokardu s elevacemi ST-úseku (STEMI) je prioritou i v období pandemie COVID-19, může epidemická situace negativně ovlivnit přístup k časnému provedení primární perkutánní koronární intervence (PCI). To se ve zvýšené míře týká COVID pozitivních pacientů, při horším klinickém stavu nebo při nutnosti zajištění bariérové péče a dostatečné osobní ochrany zdravotníků. Nově publikovaná data z registru NACMI (North American COVID-19 and STEMI) popisují situaci u pacientů se STEMI a zároveň suspektní nebo potvrzenou nákazou virem SARS-CoV-2. Jako kontrolní skupina pro analýzu dat sloužila historická shodná kohorta pacientů se STEMI prodělaným mezi léty 2015-2019. Primárním sledovaným parametrem byl kompozitní endpoint mortality za hospitalizace, cévní mozkové příhody, dalšího infarktu a nutnosti neplánované opakované revaskularizace.

Publikovaná data pocházela od 230 COVID-19 pozitivních, 495 suspektních případů a 460 kontrolních subjektů. Pacienti s COVID-19 byli častěji hispánského nebo afroamerického etnika a častěji  měli diabetes mellitus a byli častěji přijímáni v kardiogenním šoku (18 %). Invazivní angiografie jim byla provedena méně často ve srovnání s kontrolní skupinou. Události primárního sledovaného parametru se vyskytly u 36 % COVID-19 pozitivních nemocných, 13 % suspektních případů a 5 % kontrol.

Zdroj: GARCIA, Santiago, Payam DEHGHANI, Cindy GRINES, et al. Initial Findings From the North American COVID-19 Myocardial Infarction Registry. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2021, 77(16), 1994-2003 [cit. 2021-11-25]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2021.02.055

Měření reaktivity destiček by mohlo nahradit fixní dobu vysazení DAPT před CABG při AKS

Pacienti s akutními koronárními syndromy (AKS) by měli být zajištěni pomocí duální protidestičkové léčby (DAPT). Asi u 10-15 % je ale nutné provést chirurgickou revaskularizaci (CABG) s tím, že podle současných doporučení je indikované vysazení klopidogrelu, respektive jiného P2Y12 inhbitoru, alespoň 5 dní před výkonem. Randomizovaná studie brazilských autorů s non-inferiorním designem testovala alternativní strategii: sériové měření reaktivity destiček s provedením CABG při uspokojivých hodnotách. Primárním sledovaným parametrem bylo krvácení během 24 hodin po výkonu. Zařazeno bylo celkem 190 pacientů s AKS a indikací k provedení CABG. Všichni užívali aspirin a P2Y12 inhibitor. Intervenční skupina podstoupila každodenní měření reaktivity destiček a CABG bylo provedeno následující den po její normalizaci, definované jako ≥46 agregačních jednotek. U kontrolní skupiny byl P2Y12 inhibitor vysazen 5-7 dní před výkonem.

Během prvních 24 hodin po CABG dosáhl medián odpadu z hrudního drénu 350 ml v obou skupinách. Medián času mezi indikací CABG a jejím provedením byl v intervenční skupině 112 hodin, ve skupině kontrolní potom 136 hodin. Intervenovaná skupina spotřebovala rovněž během hospitalizace, i přes sériové měření, méně finančních zdrojů. Autoři tak shrnuli, že přístup založený na měření reaktivity destiček je oproti prostému vyčkávání přinejmenším non-inferiorní z hlediska rizika krvácení, velmi pravděpodobně ale vede k časové i finanční úspoře.

NAKASHIMA, Carlos A.K., Luis A.O. DALLAN, Luiz A.F. LISBOA, et al. Platelet Reactivity in Patients With Acute Coronary Syndromes Awaiting Surgical Revascularization. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2021, 77(10), 1277-1286 [cit. 2021-11-25]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2021.01.015

HOST-EXAM: Dlouhodobá monoterapie klopidogrelem po PCI s aplikací DES je účinnější a bezpečnější než monoterapie aspirinem

Optimální chronická udržovací antiagregační terapie po perkutánní koronární intervenci (PCI) s aplikací lékového stentu (DES) je předmětem odborné debaty. Do prospektivní, randomizované, otevřené studie jihokorejských autorů bylo zařazeno celkem 5530 pacientů, kteří podstoupili PCI s aplikací DES, následovanou 6-18 měsíců trvající duální protidestičkovou léčbou (DAPT) bez klinických komplikací. Rozděleni byli do dvou větví, jedna užívala po dobu dvou let klopidogrel v dávce 75 mg denně, druhá aspirin v dávce 100 mg denně. Primární sledovaný parametr byl kompozit celkové mortality, nefatálního infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, hospitalizace pro akutní koronární syndrom a závažného krvácení typu 3 nebo více podle BARC (Bleeding Academic Research Consortium).

Události primárního sledovaného parametru nastaly u 5,7 % nemocných užívajících klopidogrel, ve srovnání s 7,7 % subjektů, kteří užívali aspirin (HR 0,73; 95 % CI 0,59–0,90; p=0,0035). Klopidogrel se tak ukázal u nemocných s dlouhodobou indikací antiagregační monoterapie po PCI s aplikací DES jako superiorní z hlediska kompozitního sledovaného parametru účinnosti a bezpečnosti.

Zdroj: KOO, Bon-Kwon, Jeehoon KANG, Kyung Woo PARK, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. The Lancet [online]. 2021, 397(10293), 2487-2496 [cit. 2021-11-25]. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(21)01063-1

 

european society
of cardiology

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

As a member of the Czech Society of Cardiology, you are automatically a member of the ESC and benefit from ESC Membership advantages.

Members are invited to discover the ESC Fellowship programme, make use of the ESC Guidelines and discover the ESC Journals and Educational Products and Activities. Find out details about the Congresses and Meetings and subscribe to the My ESC-News in order to receive regular newsletters on the ESC activities.

Česká kardiologická společnost
Netroufalky 6b, 625 00 Brno
543 213 825
Servier

Servier - generální partner české kardiologické společnosti pro rok 2021

© Česká kardiologická společnost