Newsletter 5. 2023

Konzumace kávy nezpůsobuje síňovou extrasystolii, vyvolává ale předčasné stahy komor, zkracuje spánek a posiluje fyzickou aktivitu

Káva je jedním z celosvětově nejčastěji konzumovaných nápojů. Nicméně akutní účinky kávy na kardiovaskulární systém zůstávají do značné míry nepopsané a důkazy související s proarytmogenním účinem kofeinu jsou konfliktní. V této prospektivní, randomizované, unicentrické, 14denní studii s crossover designem autoři hodnotili účinek kofeinové kávy. Mezi sledované parametry patřily výskyt srdeční ektopie, úroveň aktivity, minuty spánku a glykémie. Ve studii bylo sledováno celkem 100 osob, které byly během 14denní periody náhodně instruováni k tomu dát si kávu v normálním nebo supra-normálním množství, nebo naopak kávu vynechat. Subjekty byly vybaveni kontinuální monitorací EKG, glykémie, akcelerometrem a mobilní aplikací sledující mimo jiné spánek. Primárním outcomem byl průměrný počet denních supraventrikulárních extrasystol. Průměrný věk účastníků dosáhl 39 ±13 let, 51 % tvořily ženy. Konzumace kávy byla spojena s průměrným počtem 58 síňových extrasystol, což je srovnatelně s 53 kontrakcemi při vynechání nápoje (RR 1,09; 95% CI 0,98 - 1,20; P=0,10). Předčasných stahů komor se po vypití kávy objevilo více (154 vs.102; RR 1,51; 95% CI 1,18 - 1,94). Nicméně, v as-treated analýze se ukázalo, že neexistoval vztah mezi jednou vypitou kávou denně a přítomností předčasných komorových kontrakcí. Pacienti, kteří konzumovali kávu, spali průměrně kratší dobu (397 vs. 432 minut), ale ušli více kroků (10 646 vs. 9665). Průměrná glykémie byla s kávou i bez ní shodně 5,3 mmol/l.

Význam kofeinu pro srdeční ektopii se stal výraznějším ve světle pozorování, že v populační kohortě starších dospělých předpovídaly síňové extrasystoly nově vzniklou fibrilaci síní a předčasné kontrakce komor zvýšené riziko srdečního selhání. Tato studie nepřinesla žádné důkazy o statisticky významném vztahu mezi konzumací kávy a frekvencí předčasných síňových kontrakcí. Dále naznačila v as-treated analýze, že izolované vypití jednoho šálku k posílení komorové ektopie nevede. Ta se ale objevuje s opakovanou konzumací více než jedné kávy denně. Kofein je neselektivní antagonista adenosinového receptoru a inhibitor fosfodiesteráz, zároveň působí jako přímý agonista ryanodinového receptoru. Tím posiluje uvolnění kalcia ze sarkoplazmatického retikula a může tak způsobit komorovou ektopii. Konzumace kávy je v prospektivních kohortových studiích konzistentně spojena s redukcí mortality, mechanismus není přesně popsán. Spekuluje se o navýšení fyzické aktivity, což je v souladu se zjištěními uvedené studie. Konzumace kávy v ní vedla k navýšení počtu kroků o přibližně 1000 denně, studie ale nebyla nastavena tak, aby přesně určila, proč účastníci udělali více kroků, když konzumovali více kávy. Dále výsledky naznačují, že pacienti s genetickými variantami, které jsou spojeny s pomalejším metabolismem kofeinu, měli větší zkrácení minut spánku, když konzumovali kávu. Ačkoliv epidemiologická data naznačují pozitivní vliv kávy na rozvoj diabetu, v této studii byla glykémie shodná. Kávové nápoje jsou ale často konzumovány slazené a za observačně zjištěném mortalitním benefitem může stát dlouhodobé protizánětlivé působení, které nemuselo být detekováno v krátkém sledování. Limitací studie byl relativně malý počet pacientů, i když design křížení umožňoval více než 10 různých hodnocení na účastníka. Studie nebyla zaslepená a populace byla relativně mladá a zdravá, takže extrapolace na jiné populace, včetně těch s častými předčasnými síňovými nebo komorovými kontrakcemi, nemusí být vhodná.

Zdroj: MARCUS, Gregory M., David G. ROSENTHAL, Gregory NAH, et al. Acute Effects of Coffee Consumption on Health among Ambulatory Adults. New England Journal of Medicine [online]. 2023, 388(12), 1092-1100 [cit. 2023-04-28]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2204737

PCSK9 inhibitor evolokumab redukuje nejenom riziko výskytu první, ale i následné kardiovaskulární příhody

Původní závěry studie FOURIER a její extenze FOURIER-OLE přinesly zjištění, že podávání PCSK-9 inhibitoru evolokumabu pacientům se stabilním aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (ASKVO) vede k intenzivní redukci koncentrace LDL-cholesterolu (LDL-C) a snížení rizika první významné kardiovaskulární příhody. Nová data ze sdružené analýzy základní studie i její extenze naznačují, že podobně robustní efekt se týká také redukce příhod následných. Primární sledovaný parametr zahrnoval kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarkt myokardu (IM), cévní mozkovou příhodu (CMP), nestabilní anginu pectoris a koronární revaskularizaci. Ve studii FOURIER bylo sledováno celkem 27 564 pacientů, kteří užívali nad rámec statinu v maximální tolerované dávce buď evolokumab nebo placebo. Medián sledování byl 2,2 roku. Do extenze FOURIER-OLE vstoupilo 6635 z nich. Sledováni byli po další tři roky.

Celkem se během tohoto období vyskytlo 3498 prvních událostí primárního sledovaného parametru, dohromady se potom vyskytlo i s příhodami následnými 6070 příhod. Užívání evolokumabu již od začátku sledování vedlo k 19% redukci rizika jejich výskytu (RR 0,81; 95% CI 0,74-0,87; P <0,001), riziko první příhody bylo sníženo o 17 % (HR 0,83; 95% CI 0,78-0,89; P <0,001), riziko následných příhod dokonce výrazněji o 26 % (RR 0,74; 95% CI 0,66-0,83; P <0,001). Evolokumab zároveň prodlužoval čas do výskytu první i následných příhod. Efekt byl robustnější u pacientů s více opakovanými příhodami. Podávání evolokumabu od začátku sledovaného období teoreticky vedlo ve studii k zamezení 290 prvních a 382 opakovaných příhod, zejména se jednalo o IM (RR 0,72), ischemické CMP (RR 0,78) a nutnost koronární revaskularizace (RR 0,78). PCSK9 inhibitor tak vykázal značný dlouhodobý efekt, který se v čase od prodělání první závažné příhody nijak neoslaboval.

Zdroj: MURPHY, Sabina, Michelle L. O'DONOGHUE, Stephen WIVIOTT, et al. REDUCTION IN TOTAL CARDIOVASCULAR EVENTS WITH THE PCSK9 INHIBITOR EVOLOCUMAB IN PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISEASE IN THE COMBINED FOURIER AND FOURIER OPEN-LABEL EXTENSION (OLE) STUDIES. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2023, 81(8) [cit. 2023-04-28]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/S0735-1097(23)01565-6

Navýšení kardiorespirační výkonnosti zlepšilo individuální prognózu

Multicentrická práce amerických autorů se zabývala vlivem kardiorespirační výkonnosti na celkovou mortalitu. Do studie bylo zařazeno celkem 93 060 účastníků ve věku 30-95 let (průměrný věk 61 let), z nichž 50481 (54 %) mělo anamnézu kardiovaskulárního onemocnění. Vyloučeni pacienti, kteří měli kardiovaskulární onemocnění diagnostikované v posledních 6 měsících. Kardiorespirační výkonnost byla objektivizována standardizovaným testem (ETT = excercise treadmill test) na běžícím pásu a vyhodnocována v jednotkách MET (metabolický ekvivalent; 1 MET = 3,5 ml kyslíku/kg/min, tedy přibližně množství spotřebované za minutu klidného sedu na židli). Účastníci absolvovali s odstupem minimálně jednoho roku (medián odstupu 5,8 roku) dvě vyšetření kardiorespirační výkonnosti. Skupina pacientů byla na základě dosažené vrcholné spotřeby kyslíku během vstupního vyšetření byla rozdělena do kvartilů. Již navýšení kardiorespirační výkonnosti o 1 MET jednotku mezi jednotlivými vyšetřeními bylo spojeno s proporčním snížením celkové mortality, a to ve všech vyšetřovaných skupinách bez závislosti na výchozí hodnotu. Ještě významnější zlepšení prognózy bylo potom zaznamenáno u účastníků, kteří dosáhli zlepšení o >2 MET jednotky. Pozitivní efekt navýšení kardiorespirační výkonnosti byl nezávislý na komorbiditách nebo jiných vlivech. Také při porovnání skupiny pacientů s kardiovaskulární anamnézou s ostatními účastníky nebyly zaznamenány větší rozdíly, ze zlepšení výkonnosti profitovaly obě skupiny. Analogicky snížení výkonnosti vedlo k proporčně podobnému nárůstu celkové mortality, ušetřeni byli pacienti bez předchozího kardiovaskulárního onemocnění s velmi vysokou vstupní výkonností. Práce také poukazuje na to, že ke zlepšení výkonnosti došlo pouze u 29 % participantů, zatímco ke snížení u 46 %.

Autoři zdůrazňují, že vliv na celkovou prognózu byl nezávislý na vstupní kardiorespirační výkonnosti a hodnotilo se zlepšení vůči vlastnímu individualizovanému výsledku. Pro zlepšení prognózy přitom stačila i relativně malá změna, což na populační úrovni představuje velmi významné zjištění. Opatření vedoucí k navýšení fyzické zdatnosti tak mají význam pro všechny, pacientům je tudíž na místě doporučovat pravidelnou fyzickou aktivitu. O to důrazněji, že snížení fyzické výkonnosti mezi vyšetřeními bylo ve studii významně častější než její navýšení. Aerobní tréning by podle výzkumníků mohl vést k epigenetickým tkáňovým změnám, které upravují metabolické a výkonnostní parametry bez ohledu na vstupní geneticky dané vlohy k fyzické aktivitě.

Zdroj: KOKKINOS, Peter, Charles FASELIS, Immanuel Babu Henry SAMUEL, et al. Changes in Cardiorespiratory Fitness and Survival in Patients With or Without Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2023, 81(12), 1137-1147 [cit. 2023-04-28]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2023.01.027

Treat-to-target strategie podávání statinů u nemocných s ICHS je non-inferiorní vůči vysoce intenzivnímu režimu

Nemocní s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) jsou vysoce rizikoví z hlediska pravděpodobnosti výskytu nežádoucí kardiovaskulární události. Základem sekundární prevence je podávání inhibitorů 3-hydroxy-3methylglutaryl koenzym A reduktázy (statinů). Obecně jsou u těchto pacientů doporučovány 2 strategie hypolipidemické terapie: (1) podávání maximálně tolerované dávky s cílem redukce LDL cholesterolu (LDL-C) alespoň o 50 % (či zcela bez ohledu na koncentraci LDL-C) a (2) titrace dávky statinů s cílem dosažení specifického cíle koncentrace LDL-C. První přímé porovnání těchto dvou konceptů nabízí randomizovaná studie korejských autorů. Celkem 4400 pacientů s ischemickou chorobou srdeční (převážně stabilní formy, akutní koronární syndrom nebo revaskularizace před méně než 1 rokem u 26 %) bylo randomizováno v poměru 1:1 k (1) vysoce intenzivní statinové terapii (rosuvastatin 20mg / atorvastatin 40mg) nebo k (2) „treat-to-target“ režimu (rosuvastatin 10mg / atorvastatin 20mg s titrací k cílové hodnotě LDL-C 1,3 - 1,8 mmol/l). Nemocní v každém rameni byli dále sekundárně randomizováni k terapii rosuvastatinem, nebo atorvastatinem.

V treat-to-target větvi užívalo vysoce intenzivní statinovou léčbu 54 % (43 % středně intenzivní dávku a 3 % nízce intenzivní dávku nebo žádnou terapii). V prvních 6 týdnech byla průměrná koncentrace LDL-C v rameni s titrací k cílové hodnotě signifikantně vyšší, během dalšího sledování již ale nebyl signifikantní rozdíl patrný. Po dobu trvání studie činila průměrná koncentrace LDL-C 1,78 mmol/l v treat-to-target vs. 2,01 mmol/l ve vysoce intenzivní skupině (nesignifikantní rozdíl). Primární účinnostní cíl (tříletá míra kompozitu úmrtí ze všech příčin, infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a koronární revaskularizace) dosáhl 8,7 % ve vysoce intenzivní statinové větvi a 8,1 % ve větvi s treat-to-target strategií, což potvrdilo noninferioritu treat-to-target strategie (p <0,001 pro noninferioritu).

Pacienti s robustní odpovědí na statinovou terapii tak možná nevyžadují vysoce intenzivní dávkování s nežádoucími účinky z toho vyplývajícími. Na druhou stranu část pacientů cílových hodnot nedosahuje, v treat-to-target skupině se to týkalo asi 40 % subjektů. V těchto případech je na místě kombinační léčba s ezetimibem, respektive s inhibitory PSCK9 nebo sirany. Limitací studie je, že zahrnula relativně nízce rizikové pacienty s ICHS (74 % subjektů s iniciální diagnózou ICHS před více než 1 rokem). Extrémně rizikoví nemocní mohou vyžadovat jiný přístup.

Zdroj: HONG, Sung-Jin, Yong-Joon LEE, Seung-Jun LEE, et al. Treat-to-Target or High-Intensity Statin in Patients With Coronary Artery Disease. JAMA [online]. 2023, 329(13) [cit. 2023-04-28]. ISSN 0098-7484. Dostupné z: doi:10.1001/jama.2023.2487

Nepoměr velikosti bioprotetické chlopně a pacienta při chirurgické náhradě aortální chlopně je častý a zvyšuje mortalitu, absolutní rozdíl rizika je však nízký

Při chirurgické náhradě aortální chlopně (SAVR) je častou komplikací vznik nepoměru mezi velikostí anatomických struktur a implantované protézy. Vliv přítomnosti tohoto nepoměru na výsledek primární operace s využitím bioprotézy sledovala observační švédská práce, která využívala data z registru SWEDEHEART. Nepoměr byl definovaný na základě Valve Academic Research Consortium 3 Criteria (VARC-3) se zohledněním BMI. Sledována byla celková mortalita, hospitalizace pro srdeční selhání a nutnost reintervence na aortální chlopni. Celkem byla zhodnocena data od 16 423 pacientů, 45 % nezaznamenalo žádný nepoměr, 52 % středně významný a 3 % těžký nepoměr. Kumulativní desetiletá incidence úmrtí ze všech příčin po statistické korekci byla 43 % ve skupině bez nepoměru ve srovnání se 45 % a 48 %, mezi všemi skupinami se jednalo o statisticky významný rozdíl. Hospitalizace pro srdeční selhání byly u pacientů s těžkým nepoměrem, oproti těm bez nepoměru, signifikantně častější, celkem o 6 %. Avšak oproti středně významnému nepoměru rozdíl pozorován nebyl. Míra reintervencí byla srovnatelná.

Přítomnost nepoměru velikosti bioprotetické chlopně a pacienta byla častá, dokonce častější než adekvátní velikost. V poslední době se však tento poměr snižuje. Nepoměr vedl k vyšší mortalitě, a pokud byl těžký, tak i k častějším hospitalizacím pro srdeční selhání. Absolutní rozdíl v riziku byl ale malý a byl nezávislý na vstupní LVEF. Reintervence byly statisticky srovnatelné, demonstroval se nicméně numerický trend zvyšování jejich pravděpodobnosti se stoupající mírou nepoměru. Vzhledem k tomu, že se obecně jedná o nečetné události, je možné, že studie nebyla dostatečně silná k detekci rozdílu. Alternativně lze individualizovaně použít mechanické chlopně nové generace nebo provést chirurgické rozšíření aortálního kořene, případně indikovat TAVI.

Zdroj: DISMORR, Michael, Natalie GLASER, Anders FRANCO-CERECEDA a Ulrik SARTIPY. Effect of Prosthesis-Patient Mismatch on Long-Term Clinical Outcomes After Bioprosthetic Aortic Valve Replacement. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2023, 81(10), 964-975 [cit. 2023-04-28]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2022.12.023

Kompletní revaskularizace všech lézí během úvodní PCI při AKS je non-inferiorní k odloženému výkonu na neinfarktových tepnách, v některých sekundárních parametrech je dokonce výhodnější

Dosažení kompletní revaskularizace je u pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS) s postižením více tepen spojeno s lepší prognózou. Načasování ošetření neinfarktových tepen je ale stále předmětem odborné diskuse. Do randomizované, otevřené, multicentrické studie BIOVASC bylo zařazeno celkem 1525 pacientů se STEMI (40 % souboru) nebo NSTEMI s poškozením více cév (dvou a více koronárních tepen s průměrem více než 2,5 mm a stenózou nad 70 %), u kterých nicméně bylo možné jasně identifikovat infarktovou (culprit) lézi. Pacienti byli randomizováni buď ke kompletní revaskularizaci v pořadí podle závažnosti během hlavní intervence, nebo k ošetření culprit léze a doplnění kompletní revaskularizace v druhé době v průběhu následujících šesti týdnů v odloženém zákroku. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit úmrtí ze všech příčin, infarkt myokardu, cerebrovaskulární příhoda a jakákoli neplánovaná revaskularizace s novými dynamickými změnami na EKG nebo další elevací srdečních troponinů během prvního roku od úvodní intervence. Ty nastaly u 7,6 % z větve s okamžitou kompletní revaskularizací ve srovnání s 9,4 % z odložené větve (HR 0,78; 95% CI 0,55-1,11) a bylo tak dosaženo non-inferiority. Kromě toho nebyl pozorován rozdíl v celkové mortalitě. Ve skupině s odloženou revaskularizací ale došlo častěji k opakování IM (1,9 vs. 4,5 %; HR 0,41; 95% CI 0,22-0,76; P=0,0045) a častěji bylo nutné provést neplánovanou revaskularizaci. Kromě toho byla okamžitá kompletní revaskularizace superiorní oproti odložené z hlediska shodných příhod primárního sledovaného parametru po 30 dnech.

Do studie byli na základě jejího designu zařazeni jen pacienti s jasně určenou culprit lézí. Ta ale může být zejména při NSTEMI identifikována mylně a při úvodním zákroků může být ve skutečnosti ošetřena neinfarktová tepna. Non-culprit léze ale zároveň může mít taktéž nestabilní charakter s predispozicí k ruptuře aterosklerotického plátu a rozvojem druhého AKS mezi úvodním a odloženým zákrokem. Tyto fenomény mohou vysvětlit nižší výskyt opakovaných IM a neplánované revaskularizace ve větvi a okamžitou kompletní revaskularizací. Opakované IM se vyskytovaly převážně časně po první příhodě během šestitýdenního období mezi úvodní a případnou odloženou intervencí. Ve většině případů byly příčinou těchto příhod již během úvodní procedury identifikované non-culprit léze. Nebyly identifikovány žádné časné bezpečnostní signály spojené ani s jednou strategií léčby, ve skupině s časnou kompletní revaskularizací ale došlo k méně opakovaným IM a potřebám revaskularizace, pacienti s okamžitou revaskularizací také vykazovali kratší celkovou dobu hospitalizace. Výsledky byly konzistentní v podskupině se STEMI i NSTEMI. Strategie s okamžitým ošetřením všech lézí se tak jevila jako bezpečná a non-inferiorní z hlediska primárního sledovaného parametru, poskytovala oproti odložené intervenci i další benefity.

Zdroj: DILETTI, Roberto, Wijnand K DEN DEKKER, Johan BENNETT, et al. Immediate versus staged complete revascularisation in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC): a prospective, open-label, non-inferiority, randomised trial. The Lancet [online]. 2023, 401(10383), 1172-1182 [cit. 2023-04-28]. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(23)00351-3

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: