Newsletter 04. 2022

Vážené kolegyně a kolegové,
přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor ČAAK,
Jan Bělohlávek

V roce 2020 byly pomocí ECMO léčeny tisíce pacientů s COVID-19 - analýza z registru ELSO

Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) se během pandemie onemocnění COVID-19 dostala do povědomí široké veřejnosti. Podle dat z registru ELSO (z angl. Extracorporeal Life Support Organization) jím byly globálně léčeny tisíce pacientů. V retrospektivní analýze její autoři zhodnotili informace od nemocných starších 16let. Sledované období trvalo 90 dní od připojení k ECMO.

Centra byla rozdělena na centra s časnou implementací, která pomocí ECMO léčila nemocné již před 1.5.2020. Pacienti léčení před 1.5.2020 byli zařazeni do skupiny A1, pacienti připojení v období mezi 2.5.2020- 31.12.2020 byli pak ve skupině A2. Centra s pozdější implementací metody byla ta centra, kde bylo ECMO poskytováno až po 1.5.2020, tato skupina pacientů byla označena jako skupina B.

Celkem bylo ECMO v roce 2020 použito u 4812 nemocných s COVID-19, zapojilo se 349 center ve 41 státech. Mortalita za hospitalizace dosáhla v centrech s časnou implementací metody ve skupině A1 36,9 %, ve skupině A2 51,9 %. V centrech s pozdější implementací se stejný parametr vyšplhal na 58,9 %. Statisticky upravené HR pro úmrtí v nemocnici mezi skupinami A1 a A2 dosáhlo 0,82, mezi skupinami A2 a B potom 1,42. Autoři shrnuli, že centra s časnou implementací metody měla s větší pravděpodobností dlouhodobější zkušenost s ECMO z předcovidové éry. Na druhou stranu v průběhu pandemie v nich mortalita stoupala, což pravděpodobně souvisí s nabídnutím metody širšímu okruhu kandidátů. Na stoupající mortalitě se ale mohly podílet také další parametry v celém průběhu zdravotnické péče.

Zdroj: BARBARO, Ryan P, Graeme MACLAREN, Philip S BOONSTRA, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for COVID-19: evolving outcomes from the international Extracorporeal Life Support Organization Registry. The Lancet [online]. 2021, 398(10307), 1230-1238 [cit. 2022-02-22]. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(21)01960-7

Koncentrace IL-6 druhý den po akutním infarktu s ST elevacemi je nezávislým prediktivním faktorem horší funkce myokardu i remodelace levé komory

Interleukin-6 (IL-6) je zánětlivý marker, který je stále častěji využíván v intenzivní péči. Jeho koncentrace stoupá do jisté míry nespecificky a uplatňuje se tak i mimo kontext infekčních onemocnění. Významu IL-6 po akutním IM s elevacemi ST-úseku (STEMI), řešenému pomocí primární PCI se věnovala recentní studie autorů z Medical University of Innsbruck. Celkem hodnotila data od 170 nemocných s průměrným věkem 57 let, 14 % tvořily ženy. Koncentrace IL-6 byla měřena během druhého dne od příhody, během čtvrtého dne a po 4 měsících byla srdeční magnetickou rezonancí (CMR) vyšetřena ejekční frakce levé komory (LVEF), velikost infarktové zóny (IS) a míra reperfuzního poškození vyjádřeného pomocí mikrovaskulární obstrukce (MVO) a intramyokardiálního krvácení (IMH). Remodelace levé komory byla definovaná jako zvýšení end-diastolického objemu levé komory o více než 10 % mezi 4. dnem a po 4 měsících.

Medián koncentrace IL-6 druhý den od příhody v souboru dosáhl 17 ng/l. Ti, u kterých byla naměřena koncentrace IL-6 vyšší než ta mediánová, vykazovali signifikantně nižší LVEF (43 vs 52 %; P <0,001), rozsáhlejší IS (22 vs. 13 %, P <0,001), MVO (1,9 vs. 0,0 %, P <0,001) a častější IMH (52 vs. 18 %, P <0,001). Také remodelace levé komory byla v této skupině častější (24 vs. 9 %, P = 0,005). Vyšší koncentrace IL-6 se ukázala jako nezávislý prediktivní rizikový faktor pro všechny uvedené parametry.

Zdroj: TILLER, Christina, Martin REINDL, Magdalena HOLZKNECHT, et al. Association of plasma interleukin-6 with infarct size, reperfusion injury, and adverse remodelling after ST-elevation myocardial infarction. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2022, 11(2), 113-123 [cit. 2022-02-22]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuab110

Bolus furosemidu při středně těžké plicní embolii zvyšuje pravděpodobnost normalizace sPESI skóre

Ačkoliv může být embolizace do plicnice příčinou hemodynamické nestability a hypotenze, podle randomizované studie francouzských autorů vede jednorázová aplikace furosemidu u ještě normotenzních pacientů ke klinickému benefitu. Ve dvojitě zaslepené studii aplikovali 276 pacientům s dysfunkcí pravé komory a hodnotou sPESI ≥1 (simplified PE Severity Index) buď 80 mg furosemidu, nebo placebo. Primárním sledovaným parametrem byla absence oligo/anurie a normalizace všech parametrů, hodnocených dle sPESI po uplynutí 24 hodin od randomizace.

Všech komponent primárního sledovaného parametru se podařilo dosáhnout u 51,5 % pacientů ve furosemidové a 37,1 % v placebové větvi (RR 1,30, 95 % CI 1,04–1,61; P = 0,021). Podání furosemidu vedlo ke zvýšené tvorbě moči, neměnila se ale srdeční frekvence, systolický krevní tlak nebo saturace krve kyslíkem. Závažné komplikace, zahrnující úmrtí, srdeční zástavu a potřebu mechanické ventilace nebo katecholaminové podpory oběhu, postihly statisticky srovnatelných 0,8 % vs. 2,9 % souboru (P = 0,19). Ve skupině s diuretikem pacienti zaznamenali výraznější zvýšení sérové koncentrace kreatininu (+4 µM/L vs -1 µM/L, P <0,001).

Zdroj: LIM, Pascal, Clément DELMAS, Olivier SANCHEZ, et al. Diuretic vs. placebo in intermediate-risk acute pulmonary embolism: a randomized clinical trial. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2022, 11(1), 2-9 [cit. 2022-02-22]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuab082

Přítomnost anémie nezkresluje vylučovací protokoly pro infarkt myokardu, vliv může mít na jeho potvrzení

Diagnostické protokoly pro akutní IM založené na měření koncentrace vysoce senzitivních srdečních troponinů (hs-cTn) se dostaly do rutinní klinické praxe. Zda jejich přesnost může být ovlivněna přítomností anémie zkoumala skupina německých investigátorů. Anémii definovali jako koncentraci hemoglobinu pod 120 g/l u žen a pod 130 g/l u mužů, konečnou diagnózu akutního IM prováděli dva nezávislí kardiologové. Celkem 2223 pacientů s podezřením na akutní IM bylo sledováno po časový interval s mediánem 1,7 roku, úvodní anémie byla přítomna u 415 z nich. 

IM byl potvrzen u srovnatelné proporce anemických i neanemických pacientů, u těch anemických při něm ale častěji docházelo k chronickému poškození myokardu (48,2 vs 20,1 %). Negativní prediktivní hodnota testu, používaná k vyloučení IM, byla u obou skupin srovnatelná a přítomnost anémie tak neměla negativní vliv na kvalitu “rule out” části protokolů. Naopak pozitivní prediktivní hodnota diagnostických algoritmů byla snížená. Anémie byla kromě toho nezávislým prediktivním faktorem pro úmrtí.

Zdroj: HALLER, Paul Michael, Johannes T NEUMANN, Nils A SÖRENSEN, et al. The association of anaemia and high-sensitivity cardiac troponin and its effect on diagnosing myocardial infarction. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2021, 10(10), 1187-1196 [cit. 2022-02-22]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuab066

Přednemocniční podání heparinu vede k lepším výsledkům perkutánní intervence

Management akutního infarktu myokardu v přednemocniční péči zahrnuje i podání antitromboticky působících látek, tedy kyseliny acetylsalicylové, P2Y12 inhibitorů a  antikoagulancií. V retrospektivní práci australských autorů bylo hodnoceno podání heparinu nemocným s akutním infarktem myokardu s elevacemi ST úseků (STEMI) nelékařskou posádkou záchranné služby, kterým byla následně provedena perkutánní koronární intervence (PCI). Vzhledem k retrospektivnímu designu studie byly následné angiografické parametry dostupné jen u části subjektů. Pacienti, kteří heparin dostali, byli na základě propensity-score párování srovnáni s nemocnými bez aplikace heparinu. Celkem byla zpracována data od 4720 nemocných, angiografické výsledky včetně TIMI flow byly dostupné pro 1967 z nich.

Třicetidenní mortalita byla u obou skupin srovnatelná (3,5 vs 3,0 %, P = 0,25), srovnatelný byl také výskyt závažných kardiovaskulárních příhod a velkého krvácení. Pomocí propensity-score párování bylo vyselektováno celkem 552 párů, u nichž bylo dostupné TIMI flow. Počet případů s TIMI flow 0 či 1 v tepně s culprit lézí bylo menší ve skupině, která byla v přednemocniční fázi předléčena heparinem, ve srovnání se skupinou, která heparin nedostala (66 vs. 76 %, P <0,001). Autoři tak shrnuli, že přednemocniční podání heparinu nelékařským zdravotnickým personálem bylo bezpečné a ačkoli nemělo vliv na akutní mortalitu, vedlo k menšímu množství případů úplné okluze na infarktové tepně a také lepším výsledkům následné PCI.

Zdroj: BLOOM, Jason E, Emily ANDREW, Ziad NEHME, et al. Pre-hospital heparin use for ST-elevation myocardial infarction is safe and improves angiographic outcomes. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2021, 10(10), 1140-1147 [cit. 2022-02-22]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuab032

Studie IMPRESS: Mechanická podpora oběhu po akutním infarktu s kardiogenním šokem pomocí Impelly nebo intraaortální balónkové kontrapulzace přináší při sledování pětileté mortality podobné výsledky

Management kardiogenního šoku se čím dál častěji opírá o mechanickou podporu oběhu. Výběr vhodné metody dosud není přesně definován. Podle čerstvých pětiletých dat ze studie IMPRESS vede implantace perkutánní mechanické podpory oběhu (pMCS) pomocí zařízení Impella a intraaortální balónková kontrapulzace (IABP) k podobné dlouhodobé prognóze. Do multicentrické, randomizované studie se zapojilo celkem 48 pacientů s kardiogenním šokem po STEMI, kteří zároveň podstoupili okamžitou revaskularizační léčbu. Primárním sledovaným parametrem byla pětiletá celková mortalita. Kromě toho byl sekundárně hodnocen kompozit závažných kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod MACCE, který zahrnoval úmrtí ze všech příčin, opakovaný infarkt, cévní mozkovou příhodu a nutnost provedení další intervence nebo chirurgické revaskularizace.

Pětiletá mortalita byla ve skupině s pMCS 50 %, ve skupině s IABP 63 %, tento rozdíl nedosáhl statistické významnosti (P = 0,65). MACCE se objevil častěji ve skupině léčené IABP (50 vs. 79 % subjektů), nicméně bez významného rozdílu (p = 0,07). Design studie nicméně nebyl dostatečně silný pro odhalení rozdílu v tomto parametru. Ejekční frakce levé komory byla u obou skupin srovnatelná (52 vs. 48 %, P = 0,53). Vzhledem k designovým limitacím studie a malému souboru nemocných autoři práci hodnotí jako pivotní a doporučují navázat rozsáhlejší investigací.

Zdroj: KARAMI, Mina, Erlend ERIKSEN, Dagmar M OUWENEEL, et al. Long-term 5-year outcome of the randomized IMPRESS in severe shock trial: percutaneous mechanical circulatory support vs. intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock after acute myocardial infarction. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2021, 10(9), 1009-1015 [cit. 2022-02-22]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuab060

Podání vakcíny proti chřipce časně po akutním infarktu myokardu zlepšuje roční výsledky

Vakcinace rizikové populace proti chřipce snižuje její morbiditu a mortalitu. Mnoho indikovaných pacientů si ale z nejrůznějších důvodů každoročně pro vakcínu nedojde, případně se podání od vzniku indikace k prodělání onemocnění nestihne. Podle multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené studie je s výhodou podat očkovací látku buď časně po akutním infarktu myokardu (IM) a nebo při vysoce rizikové stabilní ICHS. Celkem 2532 pacientů převážně po akutním IM (99,7 % souboru) dostalo buď vakcínu s inaktivovaným virem influenzy, nebo placebo do 72 hodin od koronární angiografie. Nábor probíhal v průběhu chřipkové sezóny. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit celkové mortality, IM a trombózy ve stentu během ročního sledování. Limitací interpretace výsledků této práce ale je, že byla předčasně ukončena kvůli pandemii onemocnění COVID-19 a zapojilo se tak méně subjektů, než pro kolik byla designovaná statistická analýza.

Události primárního sledovaného parametru nastaly u 5,3 % očkovaných a 7,2 % z těch, kteří dostali placebo (HR 0,72; 95 % CI 0,52–0,99; P = 0,040), celkem ze všech příčin zemřelo 2,9 vs. 4,9 % subjektů (HR 0,59; P = 0,010). Incidence samotného IM nebyla statisticky signifikantně rozdílná (HR 0,86; P = 0,57). Časné očkování proti chřipce po prodělání akutního IM tak bylo bezpečné a látka poskytovala účinnou ochranu, která se promítla do redukce nežádoucích příhod.

Zdroj: FRÖBERT, Ole, Matthias GÖTBERG, David ERLINGE, et al. Influenza Vaccination After Myocardial Infarction: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicenter Trial. Circulation [online]. 2021, 144(18), 1476-1484 [cit. 2022-02-22]. ISSN 0009-7322. Dostupné z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057042

Edukační newsletter připraven s podporou společnosti: