Newsletter 04. 2022

Vážené kolegyně a kolegové,
přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor ČAAK,
Jan Bělohlávek


V roce 2020 byly pomocí ECMO léčeny tisíce pacientů s COVID-19 - analýza z registru ELSO

Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) se během pandemie onemocnění COVID-19 dostala do povědomí široké veřejnosti. Podle dat z registru ELSO (z angl. Extracorporeal Life Support Organization) jím byly globálně léčeny tisíce pacientů. V retrospektivní analýze její autoři zhodnotili informace od nemocných starších 16let. Sledované období trvalo 90 dní od připojení k ECMO.

Centra byla rozdělena na centra s časnou implementací, která pomocí ECMO léčila nemocné již před 1.5.2020. Pacienti léčení před 1.5.2020 byli zařazeni do skupiny A1, pacienti připojení v období mezi 2.5.2020- 31.12.2020 byli pak ve skupině A2. Centra s pozdější implementací metody byla ta centra, kde bylo ECMO poskytováno až po 1.5.2020, tato skupina pacientů byla označena jako skupina B.

Celkem bylo ECMO v roce 2020 použito u 4812 nemocných s COVID-19, zapojilo se 349 center ve 41 státech. Mortalita za hospitalizace dosáhla v centrech s časnou implementací metody ve skupině A1 36,9 %, ve skupině A2 51,9 %. V centrech s pozdější implementací se stejný parametr vyšplhal na 58,9 %. Statisticky upravené HR pro úmrtí v nemocnici mezi skupinami A1 a A2 dosáhlo 0,82, mezi skupinami A2 a B potom 1,42. Autoři shrnuli, že centra s časnou implementací metody měla s větší pravděpodobností dlouhodobější zkušenost s ECMO z předcovidové éry. Na druhou stranu v průběhu pandemie v nich mortalita stoupala, což pravděpodobně souvisí s nabídnutím metody širšímu okruhu kandidátů. Na stoupající mortalitě se ale mohly podílet také další parametry v celém průběhu zdravotnické péče.

Zdroj: BARBARO, Ryan P, Graeme MACLAREN, Philip S BOONSTRA, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for COVID-19: evolving outcomes from the international Extracorporeal Life Support Organization Registry. The Lancet [online]. 2021, 398(10307), 1230-1238 [cit. 2022-02-22]. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(21)01960-7

Koncentrace IL-6 druhý den po akutním infarktu s ST elevacemi je nezávislým prediktivním faktorem horší funkce myokardu i remodelace levé komory

Interleukin-6 (IL-6) je zánětlivý marker, který je stále častěji využíván v intenzivní péči. Jeho koncentrace stoupá do jisté míry nespecificky a uplatňuje se tak i mimo kontext infekčních onemocnění. Významu IL-6 po akutním IM s elevacemi ST-úseku (STEMI), řešenému pomocí primární PCI se věnovala recentní studie autorů z Medical University of Innsbruck. Celkem hodnotila data od 170 nemocných s průměrným věkem 57 let, 14 % tvořily ženy. Koncentrace IL-6 byla měřena během druhého dne od příhody, během čtvrtého dne a po 4 měsících byla srdeční magnetickou rezonancí (CMR) vyšetřena ejekční frakce levé komory (LVEF), velikost infarktové zóny (IS) a míra reperfuzního poškození vyjádřeného pomocí mikrovaskulární obstrukce (MVO) a intramyokardiálního krvácení (IMH). Remodelace levé komory byla definovaná jako zvýšení end-diastolického objemu levé komory o více než 10 % mezi 4. dnem a po 4 měsících.

Medián koncentrace IL-6 druhý den od příhody v souboru dosáhl 17 ng/l. Ti, u kterých byla naměřena koncentrace IL-6 vyšší než ta mediánová, vykazovali signifikantně nižší LVEF (43 vs 52 %; P <0,001), rozsáhlejší IS (22 vs. 13 %, P <0,001), MVO (1,9 vs. 0,0 %, P <0,001) a častější IMH (52 vs. 18 %, P <0,001). Také remodelace levé komory byla v této skupině častější (24 vs. 9 %, P = 0,005). Vyšší koncentrace IL-6 se ukázala jako nezávislý prediktivní rizikový faktor pro všechny uvedené parametry.

Zdroj: TILLER, Christina, Martin REINDL, Magdalena HOLZKNECHT, et al. Association of plasma interleukin-6 with infarct size, reperfusion injury, and adverse remodelling after ST-elevation myocardial infarction. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2022, 11(2), 113-123 [cit. 2022-02-22]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuab110

Bolus furosemidu při středně těžké plicní embolii zvyšuje pravděpodobnost normalizace sPESI skóre

Ačkoliv může být embolizace do plicnice příčinou hemodynamické nestability a hypotenze, podle randomizované studie francouzských autorů vede jednorázová aplikace furosemidu u ještě normotenzních pacientů ke klinickému benefitu. Ve dvojitě zaslepené studii aplikovali 276 pacientům s dysfunkcí pravé komory a hodnotou sPESI ≥1 (simplified PE Severity Index) buď 80 mg furosemidu, nebo placebo. Primárním sledovaným parametrem byla absence oligo/anurie a normalizace všech parametrů, hodnocených dle sPESI po uplynutí 24 hodin od randomizace.

Všech komponent primárního sledovaného parametru se podařilo dosáhnout u 51,5 % pacientů ve furosemidové a 37,1 % v placebové větvi (RR 1,30, 95 % CI 1,04–1,61; P = 0,021). Podání furosemidu vedlo ke zvýšené tvorbě moči, neměnila se ale srdeční frekvence, systolický krevní tlak nebo saturace krve kyslíkem. Závažné komplikace, zahrnující úmrtí, srdeční zástavu a potřebu mechanické ventilace nebo katecholaminové podpory oběhu, postihly statisticky srovnatelných 0,8 % vs. 2,9 % souboru (P = 0,19). Ve skupině s diuretikem pacienti zaznamenali výraznější zvýšení sérové koncentrace kreatininu (+4 µM/L vs -1 µM/L, P <0,001).

Zdroj: LIM, Pascal, Clément DELMAS, Olivier SANCHEZ, et al. Diuretic vs. placebo in intermediate-risk acute pulmonary embolism: a randomized clinical trial. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2022, 11(1), 2-9 [cit. 2022-02-22]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuab082

Přítomnost anémie nezkresluje vylučovací protokoly pro infarkt myokardu, vliv může mít na jeho potvrzení

Diagnostické protokoly pro akutní IM založené na měření koncentrace vysoce senzitivních srdečních troponinů (hs-cTn) se dostaly do rutinní klinické praxe. Zda jejich přesnost může být ovlivněna přítomností anémie zkoumala skupina německých investigátorů. Anémii definovali jako koncentraci hemoglobinu pod 120 g/l u žen a pod 130 g/l u mužů, konečnou diagnózu akutního IM prováděli dva nezávislí kardiologové. Celkem 2223 pacientů s podezřením na akutní IM bylo sledováno po časový interval s mediánem 1,7 roku, úvodní anémie byla přítomna u 415 z nich. 

IM byl potvrzen u srovnatelné proporce anemických i neanemických pacientů, u těch anemických při něm ale častěji docházelo k chronickému poškození myokardu (48,2 vs 20,1 %). Negativní prediktivní hodnota testu, používaná k vyloučení IM, byla u obou skupin srovnatelná a přítomnost anémie tak neměla negativní vliv na kvalitu “rule out” části protokolů. Naopak pozitivní prediktivní hodnota diagnostických algoritmů byla snížená. Anémie byla kromě toho nezávislým prediktivním faktorem pro úmrtí.

Zdroj: HALLER, Paul Michael, Johannes T NEUMANN, Nils A SÖRENSEN, et al. The association of anaemia and high-sensitivity cardiac troponin and its effect on diagnosing myocardial infarction. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2021, 10(10), 1187-1196 [cit. 2022-02-22]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuab066

Přednemocniční podání heparinu vede k lepším výsledkům perkutánní intervence

Management akutního infarktu myokardu v přednemocniční péči zahrnuje i podání antitromboticky působících látek, tedy kyseliny acetylsalicylové, P2Y12 inhibitorů a  antikoagulancií. V retrospektivní práci australských autorů bylo hodnoceno podání heparinu nemocným s akutním infarktem myokardu s elevacemi ST úseků (STEMI) nelékařskou posádkou záchranné služby, kterým byla následně provedena perkutánní koronární intervence (PCI). Vzhledem k retrospektivnímu designu studie byly následné angiografické parametry dostupné jen u části subjektů. Pacienti, kteří heparin dostali, byli na základě propensity-score párování srovnáni s nemocnými bez aplikace heparinu. Celkem byla zpracována data od 4720 nemocných, angiografické výsledky včetně TIMI flow byly dostupné pro 1967 z nich.

Třicetidenní mortalita byla u obou skupin srovnatelná (3,5 vs 3,0 %, P = 0,25), srovnatelný byl také výskyt závažných kardiovaskulárních příhod a velkého krvácení. Pomocí propensity-score párování bylo vyselektováno celkem 552 párů, u nichž bylo dostupné TIMI flow. Počet případů s TIMI flow 0 či 1 v tepně s culprit lézí bylo menší ve skupině, která byla v přednemocniční fázi předléčena heparinem, ve srovnání se skupinou, která heparin nedostala (66 vs. 76 %, P <0,001). Autoři tak shrnuli, že přednemocniční podání heparinu nelékařským zdravotnickým personálem bylo bezpečné a ačkoli nemělo vliv na akutní mortalitu, vedlo k menšímu množství případů úplné okluze na infarktové tepně a také lepším výsledkům následné PCI.

Zdroj: BLOOM, Jason E, Emily ANDREW, Ziad NEHME, et al. Pre-hospital heparin use for ST-elevation myocardial infarction is safe and improves angiographic outcomes. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2021, 10(10), 1140-1147 [cit. 2022-02-22]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuab032

Studie IMPRESS: Mechanická podpora oběhu po akutním infarktu s kardiogenním šokem pomocí Impelly nebo intraaortální balónkové kontrapulzace přináší při sledování pětileté mortality podobné výsledky

Management kardiogenního šoku se čím dál častěji opírá o mechanickou podporu oběhu. Výběr vhodné metody dosud není přesně definován. Podle čerstvých pětiletých dat ze studie IMPRESS vede implantace perkutánní mechanické podpory oběhu (pMCS) pomocí zařízení Impella a intraaortální balónková kontrapulzace (IABP) k podobné dlouhodobé prognóze. Do multicentrické, randomizované studie se zapojilo celkem 48 pacientů s kardiogenním šokem po STEMI, kteří zároveň podstoupili okamžitou revaskularizační léčbu. Primárním sledovaným parametrem byla pětiletá celková mortalita. Kromě toho byl sekundárně hodnocen kompozit závažných kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod MACCE, který zahrnoval úmrtí ze všech příčin, opakovaný infarkt, cévní mozkovou příhodu a nutnost provedení další intervence nebo chirurgické revaskularizace.

Pětiletá mortalita byla ve skupině s pMCS 50 %, ve skupině s IABP 63 %, tento rozdíl nedosáhl statistické významnosti (P = 0,65). MACCE se objevil častěji ve skupině léčené IABP (50 vs. 79 % subjektů), nicméně bez významného rozdílu (p = 0,07). Design studie nicméně nebyl dostatečně silný pro odhalení rozdílu v tomto parametru. Ejekční frakce levé komory byla u obou skupin srovnatelná (52 vs. 48 %, P = 0,53). Vzhledem k designovým limitacím studie a malému souboru nemocných autoři práci hodnotí jako pivotní a doporučují navázat rozsáhlejší investigací.

Zdroj: KARAMI, Mina, Erlend ERIKSEN, Dagmar M OUWENEEL, et al. Long-term 5-year outcome of the randomized IMPRESS in severe shock trial: percutaneous mechanical circulatory support vs. intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock after acute myocardial infarction. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2021, 10(9), 1009-1015 [cit. 2022-02-22]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuab060

Podání vakcíny proti chřipce časně po akutním infarktu myokardu zlepšuje roční výsledky

Vakcinace rizikové populace proti chřipce snižuje její morbiditu a mortalitu. Mnoho indikovaných pacientů si ale z nejrůznějších důvodů každoročně pro vakcínu nedojde, případně se podání od vzniku indikace k prodělání onemocnění nestihne. Podle multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené studie je s výhodou podat očkovací látku buď časně po akutním infarktu myokardu (IM) a nebo při vysoce rizikové stabilní ICHS. Celkem 2532 pacientů převážně po akutním IM (99,7 % souboru) dostalo buď vakcínu s inaktivovaným virem influenzy, nebo placebo do 72 hodin od koronární angiografie. Nábor probíhal v průběhu chřipkové sezóny. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit celkové mortality, IM a trombózy ve stentu během ročního sledování. Limitací interpretace výsledků této práce ale je, že byla předčasně ukončena kvůli pandemii onemocnění COVID-19 a zapojilo se tak méně subjektů, než pro kolik byla designovaná statistická analýza.

Události primárního sledovaného parametru nastaly u 5,3 % očkovaných a 7,2 % z těch, kteří dostali placebo (HR 0,72; 95 % CI 0,52–0,99; P = 0,040), celkem ze všech příčin zemřelo 2,9 vs. 4,9 % subjektů (HR 0,59; P = 0,010). Incidence samotného IM nebyla statisticky signifikantně rozdílná (HR 0,86; P = 0,57). Časné očkování proti chřipce po prodělání akutního IM tak bylo bezpečné a látka poskytovala účinnou ochranu, která se promítla do redukce nežádoucích příhod.

Zdroj: FRÖBERT, Ole, Matthias GÖTBERG, David ERLINGE, et al. Influenza Vaccination After Myocardial Infarction: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicenter Trial. Circulation [online]. 2021, 144(18), 1476-1484 [cit. 2022-02-22]. ISSN 0009-7322. Dostupné z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057042


Edukační newsletter připraven s podporou společnosti:

european society
of cardiology

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

As a member of the Czech Society of Cardiology, you are automatically a member of the ESC and benefit from ESC Membership advantages.

Members are invited to discover the ESC Fellowship programme, make use of the ESC Guidelines and discover the ESC Journals and Educational Products and Activities. Find out details about the Congresses and Meetings and subscribe to the My ESC-News in order to receive regular newsletters on the ESC activities.

Česká kardiologická společnost
Netroufalky 6b, 625 00 Brno
543 213 825
Servier

Servier - generální partner české kardiologické společnosti pro rok 2021

© Česká kardiologická společnost