Newsletter 12. 2023

Propafenon vedl při septickém šoku k rychlejší kardioverzi supraventikulární arytmie než amiodaron, proporce úspěšně vertovaných pacientů byla srovnatelná

Supraventrikulární arytmie (SVA) jsou při septickém šoku relativně časté a dále zhoršují již tak přítomnou hemodynamickou nestabilitu. Srovnání amiodaronu a propafenonu při akutně vzniklých SVA se věnovala česká výzkumná skupina. Celkem 209 pacientů se septickým šokem, SVA a s ejekční frakcí levé komory (LVEF) nad 35 % bylo randomizováno buď k bolusu 70 mg propafenonu, následovaně 400-840 mg během 24hodin, nebo k bolusu 300 mg amiodaronu, následovaně 600-1800 mg během 24hodin. Sinusového rytmu po 24 hodinách od začátku infuze dosáhlo statisticky shodných 72,8 % na propafenonu a 67,3 % na amiodaronu (p=0,4), čas do dosažení sinusového rytmu byl ale kratší v propafenonové větvi (3,7 h vs. 7,3 h; p=0,02). Na amiodaronu byla také častější rekurence arytmie (v 76 %, ve srovnání s 52 % na propafenonu; p <0,001). Podskupina pacientů s dilatovanou levou síní však vykazovala rychlejší kontrolu rytmu na amiodaronu (čas do kardioverze 6,4 h vs. 18 h na propafenonu; p=0,05).

Krátkodobá a dlouhodobá prognóza byla v obou větvích srovnatelná, stejně jako počet elektrických kardioverzí. Výsledky byly konzistentní v podskupinách nemocných s akutní fibrilací síní, síňovým flutterem a jinými supraventrikulárními tachyarytmiemi bez ohledu na jejich přítomnost v osobní anamnéze. Zároveň obě látky vykázaly vysokou hemodynamickou bezpečnost, hodnocenou pomocí echokardiografické kontroly během podávání, žádné převodní poruchy nebo medikací indukované arytmie nebyly pozorovány. Autoři navrhují postup, kdy by měla být nejprve echokardiograficky zhodnocena funkce levé síně a následně zvolena terapeutická strategie, případně lze strategii podle situace v levé síni upravovat. Propafenon je lék příbuzný k beta-blokátorům a práce tak přináší nepřímý argument pro jejich používání v této indikaci, na druhou stranu se tato látka spíše nehodí pro pacienty s významnou dysfunkcí levé komory nebo převodními poruchami.

Zdroj: BALIK, Martin; MALY, Michal; BROZEK, Tomas; RULISEK, Jan; PORIZKA, Michal et al. Propafenone versus amiodarone for supraventricular arrhythmias in septic shock: a randomised controlled trial. Online. Intensive Care Medicine. 2023, roč. 49, č. 11, s. 1283-1292. ISSN 0342-4642. Dostupné z: https://doi.org/10.1007/s00134-023-07208-3. [cit. 2023-11-16].

TAVI přináší u pacientů s nízkým operačním rizikem srovnatelné dlouhodobé výsledky jako chirurgická náhrada aortální chlopně

Do randomizované studie PARTNER 3 bylo zařazeno celkem 1000 pacientů s těžkou, symptomatickou aortální stenózou a nízkým operačním rizikem. Po roce sledování byla TAVI superiorní oproti chirurgické náhradě chlopně z hlediska kompozitu úmrtí ze všech příčin, cévní mozkové příhody (CMP) a rehospitalizace z důvodu souvisejícího s chlopenní dysfunkcí nebo srdečním selháním. Podle nově publikovaných dat se tento rozdíl po pěti letech stírá a události stejného kompozitu nastaly u 22,8 % vs. 27,2 % (p=0,07). Rozdílný nebyl ani hierarchický kompozit úmrtí ze všech příčin, CMP s vážnými následky, lehčí CMP a počtu dní strávených v nemocnici během rehospitalizace. Gradient na chlopni dosáhl 12,8 a 11,7 mmHg, dysfunkce bioprotetické chlopně nastala u 3,3 % a 3,8 % pacientů a životnost chlopně se po pěti letech jevila rovněž srovnatelná. Skóre kvality života KCCQ-OS a třída NYHA se mezi skupinami po pěti letech nelišila. Ve skupině s TAVI ale bylo delší přežití bez výskytu sledované příhody, později nastávaly zejména rehospitalizace. U pacientů po TAVI bylo také zaznamenáno méně epizod fibrilace síní a krvácení, naopak častější byla paravalvulární regurgitace, trombóza chlopně a nutnost implantace kardiostimulátoru.

Použití TAVI bylo již v předchozí literatuře hodnoceno napříč různými populacemi pacientů, kdy konzistentně přinášelo shodné nebo superiorní výsledky než kardiochirurgický výkon. U pacientů s nízkým operačním rizikem ale přetrvávaly určité obavy, protože jsou většinou mladší a s implantovanou chlopní tak budou průměrně žít déle než ti vysoce rizikoví. Sledování dlouhodobých výsledků je tak v této skupině obzvláště důležité. Životnost chlopně se nicméně i po uplynutí pěti let jevila jako srovnatelná, byť ve skupině po TAVI byla častější paravalvulární regurgitace. CMP sice nebyly časté, jedná se však o jednu z nejzávažnějších komplikací náhrady aortální chlopně. Jejich incidence ovšem byla srovnatelná po TAVI i chirurgické intervenci. Obě strategie přinesly zlepšení kvality života, jehož nástup byl rychlejší po TAVI, záhy se však výsledky vyrovnaly a dlouhodobě přetrvávaly během celého pětiletého sledování. Další výsledky studie PARTNER 3 se očekávají po 10 letech od intervence.

Zdroj: MACK, Michael J.; LEON, Martin B.; THOURANI, Vinod H.; PIBAROT, Philippe; HAHN, Rebecca T. et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Low-Risk Patients at Five Years. Online. New England Journal of Medicine. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2307447. [cit. 2023-11-16].

PCI pomocí OCT byla u pacientů s komplexní bifurkační lézí na koronárních tepnách superiorní oproti konvenční angiografii

Optická koherentní tomografie (OCT) představuje stále častější alternativu ke konvenčnímu angiografickému zobrazení během perkutánní koronární intervence (PCI). Srovnání obou metod při ošetření komplexních lézí zasahujících do větvení koronárních cév u 1201 pacientů přinesla multicentrická evropská studie OCTOBER. Lézi na větvení kmene levé věnčité tepny zaznamenala necelá pětina zařazených subjektů. Události primárního sledovaného parametru (kompozit MACE po medián sledování 2 roky, zahrnující úmrtí z kardiálních příčin, infarktu myokardu [IM] na cílové lézi a revaskularizace z důvodu ischemie na cílové lézi) nastaly u 10,1 % vs.14,1 % pacientů (hazard ratio [HR] 0,70; 95% konfidenční interval [CI] 0,50-0,98; p=0,035). Komplikace spojené s výkonem se vyskytly u 6,8 % vs. 5,7 % nemocných.

OCT rozšiřuje možnosti intravaskulárního zobrazení při PCI, na rozdíl od ultrazvuku (IVUS) poskytuje lepší rozlišení, ovšem za cenu méně hlubokého průniku do tkání mimo kalcifikované léze. Již v předchozí literatuře byla OCT vůči IVUS v populaci pacientů s různě komplexními lézemi při PCI non-inferiorní. Léze ve větvení koronárních cév jsou ale zatíženy vyššími nároky na techniku ošetření a častěji podléhají nutnosti provedení další revaskularizace. I na základě výše uvedených výsledků studie OCTOBER je zřejmé, že OCT lze s výhodou použít i při managementu tohoto typu poškození. Metoda byla účinná rovněž u subjektů s lézí větvení kmene levé koronární tepny. Autoři připouští, že robustní efekt OCT řízené PCI ve srovnání s konvenční angiografií byl umožněn tím, že se zúčastnila především centra, která již mají s OCT metodou zkušenost. Na druhou stranu ale pozorovaný benefit OCT může být dokonce podhodnocen, protože až u 15 % nemocných z angiografické větve byl při zákroku selektivně použit IVUS.

Zdroj: HOLM, Niels R.; ANDREASEN, Lene N.; NEGHABAT, Omeed; LAANMETS, Peep; KUMSARS, Indulis et al. OCT or Angiography Guidance for PCI in Complex Bifurcation Lesions. Online. New England Journal of Medicine. 2023, roč. 389, č. 16, s. 1477-1487. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2307770. [cit. 2023-11-16].

BUDAPEST-CRT: Upgrade na CRT-D vedl u pacientů s pravokomorovou stimulací spojenou se srdečním selháním k lepší prognóze

U nemocných se srdečním selháváním s redukovanou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) a s blokem levého Tawarova raménka (LBBB) je srdeční resynchronizační terapie s defibrilátorem (CRT-D) spojena s jasným benefitem. Studie BUDAPEST-CRT ale hodnotila vliv srdeční resynchronizace na prognózu nemocných s HFrEF, kteří zároveň mají preexistující pravokomorovu stimulaci. Celkem 360 symptomatických nemocných s HFrEF (NYHA II-IVa), s podílem pravokomorové stimulace nad 20 % [kardiostimulátor (KS) / implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD)] a s šíří stimulovaného QRS nad 150ms, bylo randomizováno buď k upgrade na CRT-D, nebo k ICD. Nemocní s již implantovaným ICD randomizovaní do skupiny bez levokomorvé elektrody nepodstoupili žádný zákrok nebo jim byla přidána levokomorová elektroda, která ale byla po dobu studie inaktivována. Doba sledování činila 1 rok, události primárního sledovaného parametru (roční kompozit úmrtí ze všech příčin, hospitalizace pro srdeční selhání a více než 15% snížení objemu levé komory na konci systoly) nastaly u 32,4 % s CRT-D vs. 78,9 % s ICD (odds ratio [OR] 0,11; 95% CI 0,06 - 0,19; p <0,001). Komplikace spojené s přístrojem nebo jeho zavedením byly v obou větvích srovnatelné.

U rizikových symptomatických pacientů s HFrEF a LBBB vedl upgrade na CRT-D nejenom k redukci událostí primárního sledovaného parametru, ale také k častější reverzní remodelaci levé komory. Tento rozdíl si autoři vysvětlují tím, že samotná stimulace pravé komory přispívá v důsledku intraventrikulární asynchronie k rozvoji kardiomyopatie podobně jako LBBB. BUDAPEST-CRT jako první studie demonstruje robustní evidenci o pozitivním efektu srdeční resynchronizace u nemocných se srdečním selháním agravovaným pravokomorovou stimulací. Podstatný je též fakt, že u více než poloviny nemocných byla přítomna fibrilace síní. Autoři upozornili, že nahrazení již zavedeného ICD/KS přístrojem CRT-D bylo v minulosti spojeno s vyšší mírou komplikací, v jejich kohortě ale podobná situace pozorována nebyla pravděpodobně díky vysoké zkušenosti operatérů v participujících vysokoobjemových centrech.

Zdroj: MERKELY, Béla; HATALA, Robert; WRANICZ, Jerzy K; DURAY, Gábor; FÖLDESI, Csaba et al. Upgrade of right ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy in heart failure: a randomized trial. Online. European Heart Journal. 2023, roč. 44, č. 40, s. 4259-4269. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad591. [cit. 2023-11-16].

CTCA před invazivní koronární angiografií vedla u pacientů po CABG ke kratším intervencím a redukci kontrastem-indukované nefropatie – data z BYPASS-CTCA

Jedná se o první randomizovanou studii srovnávající předřazení CT-koronární angiografie (CT AC) před invazivní selektivní koronarografií (SKG) s provedením rovnou samotné SKG u pacientů, kteří v minulosti podstoupili koronární by-pass (CABG). SKG zůstává zlatým standardem pro hodnocení nativních koronárních tepen i štěpů u pacientů s předchozím CABG, její provedení v anatomicky změněných podmínkách je ale technicky náročné a provází ho zvýšené riziko komplikací.

Během 3 let bylo celkem zařazeno 688 pacientů, kteří byli sledování po medián jednoho roku a randomizováni v poměru 1:1 podstupující CTCA před SKG versus samotnou SKG.

Průměrný věk pacientů byl přibližně 70 let a z celkového vzorku 15.7 % představovaly ženy, z další charakteristiky pacientů byl medián 12 let od podstoupení CABG a medián 3 štěpy na pacienta.

Z primárních endpointů byl prokázán signifikantně kratší průběh SKG ve skupině, která byla předvyšetřená pomocí CTCA (18.6 ± 9.5 minuty vs. 39.5 ± 16.9 minuty; p <0.001), nižší výskyt kontrastem-indukovaná nefropatie u pacientů po CTCA+SKG versus samotné SKG (3.4 % vs. 27.9 %) a také lepší spokojenost pacientů s průběhem SKG po CTCA na základě dotazníkového skóre. Provedení CTCA bylo příznivější také pro několik sekundárních endpointů, včetně snížené dávky kontrastu, nižšího počtu použitých angiografických katétrů a zejména sníženému počtu procedurálních komplikací. Primární CTCA poskytla bezpečnější výkony a zlepšené klinické výsledky (MACE) během ročního sledování (16.0 % vs. 29.4 %).

Výsledky studie podporují doplnění CTCA před SKG k usnadnění bezpečné a účinné angiografie a zlepšení výsledků pacientů po CABG. Metoda pomáhá objasnit množství a lokaci štěpů a jejich případnou okluzi. Vlastní CTCA sice přináší rovněž zátěž kontrastní látkou, v kombinované větvi byla však incidence kontrastem-indukované nefropatie výrazně méně častá, i když pacienti s akutním koronárním syndromem měli často provedení obou vyšetření během jednoho dne.

Snížení rizikovosti koronarografie u předchozí CTCA byla způsobena především redukcí komplikací cévního přístupu (v kombinované větvi byl častěji využíván méně rizikový radiální přístup), méně často byla kanylovaná levá vnitřní mamární tepna. Dále byla přítomna nižší frekvence periprocedurálního infarktu myokardu (IM) díky technicky snadnějšímu vyšetření s kratším trváním. Nevýhodou strategie s CTCA byla naopak vyšší kumulativní radiační dávka. Investigátoři dále poznamenávají, že předpokladem pro její užitečnost jsou dostatečně kvalitní CT přístroje, při použití starší techniky byly v dostupné literatuře výsledky konfliktní.

Zdroj: JONES, Daniel A.; BEIRNE, Anne-Marie; KELHAM, Matthew; RATHOD, Krishnaraj S.; ANDIAPEN, Mervyn et al. Computed Tomography Cardiac Angiography Before Invasive Coronary Angiography in Patients With Previous Bypass Surgery: The BYPASS-CTCA Trial. Online. Circulation. 2023, roč. 148, č. 18, s. 1371-1380. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064465. [cit. 2023-11-16].

Nízká saturace žilní krve po OHCA byla negativním prognostickým markerem, izolovaný nízký srdeční index s horší prognózou spojený nebyl – analýza ze studie BOX

Prognostifikace pacientů po mimo nemocniční srdeční zástavě (OHCA) je stále složitá, tím spíše, pokud se jedná o pacienty v protrahovaném komatu. Dánská skupina autorů se prognostifikací u pacientů s OHCA zabývala v rámci subanalýzy studie BOX. V té byla celkem 565 pacientům sériově měřena saturace smíšené žilní krve kyslíkem (SvO2) a srdeční index (CI). K měření CI byl využíván záhy po příjmu zavedený katétr do plicnice. Vstupní CI dosáhl mediánu 1,7 l/min/m2, vstupní SvO2 mediánu 67 %. Nižší než mediánový CI za současné vyšší, než mediánové SvO2 se objevil u 39 % souboru, nízká SvO2 i CI u 11 %. Zatímco SvO2 pod 55 % znamenala horší prognózu, nízký vstupní CI nebyl s vyšší mortalitou signifikantně spojen. Každé navýšení SvO2 o 5 % vedlo k relativnímu snížení mortality o 9 % (HR 0,91; p=0,01). SvO2 byla rovněž inverzně spojena s mírou renálního selhání a nutností náhrady funkce ledvin. Ačkoliv samotný nízký CI se zvýšenou mortalitou spojený nebyl, kombinace nižší než mediánové hodnoty obou parametrů již mortalitu (HR 1,54) i renální selhání (OR 5,87) predikovala. Se špatnou prognózou byla signifikantně spojena také vysoká srdeční frekvence a nízký tepový objem.

Hemodynamická monitorace po srdeční zástavě je klíčová k řízení tekutinové, vasopresorové a inotropické podpory a ventilace. Její cílové hodnoty jsou ale do jisté míry empirické. Tato podskupina pacientů ze studie BOX představuje jednu z největších kohort se zaznamenanou invazivní hemodynamickou monitorací po OHCA. Ukázalo se v ní, že první zaznamenaný srdeční index byl v případě nízké hodnoty spojen s vyšší mortalitou jen do provedení statistické úpravy pro zavádějící faktory. Samotný nízký CI tak pravděpodobně nutně neznamená přítomnost tkáňové hypoperfuze, jedná se spíše o marker závažné hemodynamické nestability, způsobený ale může být i hypotermií a sedací. Naopak nízká SvO2 pod 55 % byla už od začátku spojená s vyšší mortalitou a častějším renálním selháním, a to bez ohledu na vstupní CI. SvO2 tak pravděpodobně představuje komplexní marker, který účinně reflektuje kombinaci dodávky kyslíku a zároveň schopnost tkání kyslík z krve extrahovat.

Zdroj: GRAND, Johannes; HASSAGER, Christian; SCHMIDT, Henrik; MØLSTRØM, Simon; NYHOLM, Benjamin et al. Serial assessments of cardiac output and mixed venous oxygen saturation in comatose patients after out-of-hospital cardiac arrest. Online. Critical Care. 2023, roč. 27, č. 1. ISSN 1364-8535. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s13054-023-04704-2. [cit. 2023-11-16].

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: