Newsletter 10. 2023

FAME 3: PCI pomocí FFR byla pro ošetření nemoci tří tepen stejně účinná jako CABG

Ačkoliv endovaskulární metody nahradily značnou část otevřených výkonů na koronárních tepnách, u nemoci tří tepen je koronární bypass (CABG) stále považován za obecně superiorní oproti perkutánní koronární intervenci (PCI). Vzhledem k pokrokům v technice a materiálech se ale mohou indikace jednotlivých výkonů posouvat. Do studie FAME 3 bylo zařazeno celkem 1500 pacientů s onemocněním tří tepen za předpokladu nepostiženého kmene levé koronární tepny. Randomizováni byli buď k PCI provedené na základě měření frakční průtokové rezervy (FFR) s využitím zotarolimového lékového stentu vyšší generace, nebo CABG. Kompozit primárního sledovaného parametru, zahrnující úmrtí ze všech příčin, infarkt myokardu (IM) a cévní mozkovou příhodu (CMP) se během tříletého sledovaného období vyskytl u statisticky srovnatelných 12 % pacientů po FFR-PCI a 9,2 % po CABG, srovnatelná byla taktéž izolovaně mortalita a riziko CMP, nicméně u pacientů po FFR-PCI se častěji rozvinul IM (7,0 vs. 4,2 %). Dlouhodobá úleva od anginózních symptomů byla podobná.

CABG s konvenční angiograficky vedenou PCI s použitím lékových stentů první generace porovnala již v roce 2009 studie SYNTAX. V SYNTAX nastaly události primárního sledovaného parametru u pacientů s onemocněním tří tepen po PCI častěji, než po CABG a vyšší byla také celková mortalita. Provedení PCI na základě funkčního měření FFR ale identifikuje rizikové léze lépe než na základě pouhého anatomického obrazu, vliv může mít také posun v kvalitě lékových stentů a dlouhodobém zajištění pacientů po revaskularizačních výkonech. Pacienti ve FAME 3 obdrželi v průměru 3,7 stentu, oproti historické kohortě ze SYNTAX, ve které bylo podobné množství lézí ošetřeno průměrně 5,3 stenty. Naopak se upouští od dlouhodobé duální protidestičkové léčby (DAPT), u které se ukazuje, že riziko krvácení po uplynutí kritického období převažuje nad benefitem. Výběr vhodné metody pro ošetření nemoci tří tepen bez postižení kmene levé koronární tepny musí být i do budoucna silně individualizovaný, zejména pro pacienty s méně komplexním aterosklerotickým postižením, kteří by mohli z FFR-PCI profitovat oproti CABG. FFR-PCI kromě toho představuje nižší okamžitou zátěž než CABG, za cenu mírně vyššího rizika potřeby dalšího revaskularizačního výkonu, což mohou někteří pacienti preferovat.

Zdroj: ZIMMERMANN, Frederik M., Victoria Y. DING, Nico H.J. PIJLS, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI or Coronary Bypass Surgery for 3-Vessel Coronary Artery Disease: 3-Year Follow-Up of the FAME 3 Trial. Circulation [online]. 2023, 2023-09-19, 148(12), 950-958 [cit. 2023-09-25]. ISSN 0009-7322. Dostupné z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.065770

ECPR po OHCA pro plicní embolii nezlepšuje oproti standardu přežití, může ale mít význam pro dostupnost orgánů k transplantaci – Post-hoc analýza z Prague OHCA study

Prague OHCA study srovnávala intenzivní management refrakterní srdeční zástavy mimo nemocnici (r-OHCA) pomocí kombinace resuscitace za transportu, extrakorporálních oxygenačních metod (ECPR) a okamžitého invazivního managementu s běžným standardem péče. Vlastní studie demonstrovala numerický trend pro vyšší 180denní přežití s dobrým neurologickým výsledkem (31,5 % vs. 22 %), ačkoliv rozdíl nebyl statisticky signifikantní. Důvodem bylo pravděpodobně vyšší než očekávané přežití ve standardní větvi. Nová post-hoc analýza přináší data o podskupině pacientů (n=24; 9,4 % celkové kohorty studie), u kterých se r-OHCA rozvinula z důvodu plicní embolie (PE). Zatímco u pacientů bez diagnózy PE tvořily ženy jen 13,8 %, v PE skupině bylo zastoupení žen 50 %. U pacientů s PE byl častějším vstupním rytmem rytmus nedefibrilovatelný (95,8 % vs. 33,2 %) a hlubší acidóza v čase přijetí (medián pH 6,83 vs. 6,98). Prognóza pacientů s PE byla oproti ostatním výrazně horší. 180denní přežití s dobrým neurologickým výsledkem se týkalo jen 8,3 %, ve srovnání s 28,4 % u pacientů bez diagnózy PE. Tento outcome nebyl ovlivněn ani intenzivním managementem péče. Na druhou stranu vyšší byla ve skupině s rozpoznanou PE míra přijetí orgánů pro transplantaci (16,7 % vs. 4,7 %).

Těžká PE s r-OHCA se častěji týkala žen, což je v ostrém kontrastu se zbytkem studijní kohorty. Pacienti s PE se ale od zbytku lišili i v dalších parametrech. K zástavě docházelo častěji až po příjezdu záchranné služby, kratší byla délka profesionální resuscitace i transportní čas. Přesto pacienti vykazovali výrazně hlubší metabolické změny a jejich prognóza byla výrazně horší oproti ostatním. Vzhledem k malému počtu pacientů s PE jako rozpoznanou příčinou zástavy a post-hoc designu uvedené analýzy není srovnání invazivního managementu se standardem péče v této podskupině příliš validní, oba přeživší ale spadali do invazivně řešené větve. Jiná randomizovaná data pro použití ECPR při r-OHCA z důvodu PE zatím nejsou dostupná a rozhodnutí o managementu pacientů tak musí být značně individualizované. Velmi limitovaná jsou také data o podání trombolýzy během připojení na veno-arteriální extrakorporální membránovou oxygenaci (VA-ECMO), která sice připouští možný benefit, vážné krvácení se ale objevilo asi ve třetině případů.

Zdroj: PUDIL, Jan, Daniel ROB, Jan SMALCOVA, Ondrej SMID, Michal HUPTYCH, Michaela VESELA, Tomas KOVARNIK a Jan BELOHLAVEK. Pulmonary embolism-related refractory out-of-hospital cardiac arrest and extracorporeal cardiopulmonary resuscitation: Prague OHCA study post hoc analysis. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care [online]. 2023, 2023-08-24, 12(8), 507-512 [cit. 2023-09-25]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuad052

Podávání karboxymaltózy železa pacientům s HFrEF neovlivnilo v HEART-FID hierarchický kompozit úmrtí, hospitalizací pro srdeční selhání a šestiminutového testu chůze

Intravenózní suplementace železa je podle Evropské kardiologické společnosti (ESC) u deficientních pacientů se srdečním selháním s redukovanou (HFrEF) a mírně sníženou (HFmrEF) ejekční frakcí levé komory (LVEF) doporučena k symptomatické léčbě a zlepšení kvality života (síla doporučení IA), karboxymaltóza a derizomaltóza železa mohou být zváženy i ke snížení rizika hospitalizací (síla doporučení IIaA). Prognostický benefit suplementace zůstává otazný. Ve studii HEART-FID byla celkem 3065 ambulantním pacientům s LVEF pod 40 % a deficiencí železa intravenózně podávána jednou za půl roku buď karboxymaltóza železa, nebo placebo, pacienti byli současně farmakoterapeuticky léčeni dle platných doporučení. Substituce byla aplikovaná pouze pokud aktuálně vykazovali deficit hemoglobinu a parametrů metabolismu železa. Hierarchický primární sledovaný parametr zahrnoval úmrtí ze všech příčin a hospitalizace pro srdeční selhání v průběhu 12 měsíců od randomizace, dále změnu v šestiminutovém testu chůze během prvních šesti měsíců. Během ročního období zemřelo 8,6 % vs. 10,3 % pacientů, proběhlo 297 vs. 332 hospitalizací pro srdeční selhání a průměrná změna v šestiminutovém testu dosáhla 8 a 4 metrů, což se neukázalo jako statisticky signifikantně rozdílné. Rozdíl se nedemonstroval ani v kompozitu úmrtí z kardiovaskulárních příčin a prvních hospitalizací pro srdeční selhání. Nežádoucí účinky byly srovnatelné.

Tyto výsledky jsou v rozporu s předchozími studiemi AFFIRM-HF a IRONMAN, které naznačily redukci opakovaných hospitalizací pro srdeční selhání. Autoři si neúčinnost karboxymaltózy železa v HEART-FID vysvětlují zapojením méně rizikové populace oproti předchozím studiím, které léčbu zahajovaly přinejmenším u části pacientů za hospitalizace pro akutní dekompenzaci srdečního selhání. To se projevilo také výrazně méně častými příhodami při nepřímém srovnání placebových větví jednotlivých studií (kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin a první hospitalizace pro srdeční selhání byl v AFFIRM-AHF 47,1 příhod na 100 pacientských roků, v HEART-FID 17,3). Indikační kritéria intravenózně podávaného železa deficientních pacientů s HFrEF tak nyní nejsou zcela jednoznačná.

Zdroj: MENTZ, Robert J., Jyotsna GARG, Frank W. ROCKHOLD, et al. Ferric Carboxymaltose in Heart Failure with Iron Deficiency. New England Journal of Medicine [online]. 2023, 2023-09-14, 389(11), 975-986 [cit. 2023-09-25]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2304968

Katetrizační ablace symptomatické fibrilace síní má u pacientů v terminálním stádiu srdečního selhání smysl

V monocentrické, otevřené studii německých autorů CASTLE-HTx byl hodnocen přínos katetrizační ablace fibrilace síní (FiS) u pacientů s terminálním srdečním selháním, kteří byli referováni ke zvážení srdeční transplantace. Studie byla předčasně ukončena pro dosažení jasné superiority. Randomizováno bylo celkem 194 nemocných, kteří byli farmakoterapeuticky léčeni dle platných doporučení. Katetrizační ablaci podstoupilo 81 z 97 pacientů randomizovaných do ablační větve a 16 z 97 pacientů v kontrolní větvi. Události primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí ze všech příčin, implantace srdeční pumpy [LVED] a akutní srdeční transplantace) nastaly při intention-to-treat (ITT) analýze během mediánu sledování 18 měsíců u 8 % z ablační a 30 % z kontrolní větve (hazard ratio [HR] 0,24). Celková mortalita dosáhla 6 % vs. 20 % a procedurální komplikace se objevily u 3 pacientů v ablační větvi a 1 pacienta v kontrolní větvi.

Již z předchozí literatury je zřejmé, že katetrizační ablace FiS snižuje obecně u osob se srdečním selháním arytmickou zátěž, zpomaluje remodelaci levé komory a redukuje mortalitu. Tyto práce ale byly provedeny na pacientech s méně pokročilým onemocněním. V CASTLE-HTx se nyní demonstrovala prospěšnost ablací i pro symptomatické pacienty, kteří jsou již v terminálním stádiu. Autoři upozorňují, že ačkoliv vedla katetrizační ablace k výraznému klinickému benefitu, nemělo by prodlení spojené s jejím provedením odložit případnou transplantaci. Do budoucna bude vhodné zhodnotit prospěšnost metody i u asymptomatických nemocných s FiS a pokročilým srdečním selháváním.

Zdroj: SOHNS, Christian, Henrik FOX, Nassir F. MARROUCHE, et al. Catheter Ablation in End-Stage Heart Failure with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine [online]. [cit. 2023-09-25]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2306037

Okamžitá kompletní revaskularizace u IM je superiorní oproti primárnímu ošetření pouze cílové léze i u starších pacientů

Okamžitá kompletní revaskularizace je u pacientů s IM s postižením více tepen superiorní oproti ošetření pouze cílové tepny (culprit-only). Tato data však u starších pacientů dosud chyběla. Ve studii FIRE bylo randomizováno celkem 1445 pacientů starších 75 let s IM s postižením více tepen, kteří podstupovali PCI, buď k funkčně vedené kompletní revaskularizaci, nebo pouze k ošetření cílové tepny. Medián věku dosáhl 80 let, 36,5 % tvořily ženy a celkem 35,2 % souboru mělo IM s elevacemi ST-úseku (STEMI). Události primárního sledovaného parametru (roční kompozit úmrtí ze všech příčin, IM, CMP a revaskularizace z důvodu ischémie) nastal u 15,7 % kompletně revaskularizovaných pacientů, ve srovnání s 21 % z culprit-only větve (HR 0,73; 95% konfidenční interval [CI] 0,57-0,93; P=0,01). V kompletně revaskularizované skupině byla také nižší kardiovaskulární mortalita nebo IM (8,9 % vs. 13,5 %). Z hlediska bezpečnosti nebyl napříč skupinami rozdíl.

Kompletní revaskularizace byla spojená s 27% snížením relativního rizika primárního sledovaného parametru, snížení bylo způsobené rovnoměrně všemi jednotlivými komponentami kromě CMP. I u starších pacientů tak přináší dosažení okamžité kompletní revaskularizace významný klinický benefit. Akutní kardiologická péče je náročná na zdroje a starší nemocní mohou mít někdy k moderním intervencím omezený přístup. Na druhou stranu prostý vyšší věk nemusí být nutně spojen s horší vitalitou, a i v pokročilém věku zjevně pacienti z komplexních výkonů profitují. Zároveň v čase ošetření pouze cílové tepny může být doplnění kompletní revaskularizace v druhé době sice v plánu, nicméně u starších nemocných stoupá riziko, že k němu už nikdy nedojde například z organizačních důvodů nebo kvůli komorbiditám. Ačkoliv kompletní revaskularizace přináší benefit, u pacientů ve vyšším věku je ještě naléhavější potřeba ošetřit pouze fyziologicky významné léze, protože zavedení zbytečných stentů vede k navýšení rizika komplikací, prodloužení DAPT a s tím spojeným vyšším rizikem krvácení. 

Zdroj: BISCAGLIA, Simone, Vincenzo GUIDUCCI, Javier ESCANED, et al. Complete or Culprit-Only PCI in Older Patients with Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine [online]. 2023, 2023-09-07, 389(10), 889-898 [cit. 2023-09-25]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2300468

PCI řízená OCT vedla u rizikových pacientů k širší minimální ploše v průběhu stentu ve srovnání s konvenční angiografií, kompozit klinických výsledků byl ale shodný

Optická koherentní tomografie (OCT) využívá infračervené záření k transverzálnímu zobrazení tkání ve vysokém rozlišení. Do studie ILUMIEN IV: OPTIMAL PCI bylo zařazeno celkem 2487 pacientů se vysokým kardiovaskulárním rizikem, jednalo se o nemocné s evidencí o ischemii myokardu a zároveň s diabetem mellitem na terapii nebo s vysoce rizikovým koronárním postižením. Randomizováni byli v poměru 1:1 k PCI vedené pomocí OCT, nebo ke konvenční angiografické PCI. I v angiografické větvi bylo na konci zákroku provedeno zobrazení pomocí OCT k porovnání výsledku. Sledovány byly 2 primární cíle: (1) minimální plocha zúžení stentu v průběhu jeho délky (MSA; minimum stent area) po PCI a (2) selhání intervence cílové tepny během 2 let (kompozit úmrtí z kardiálních příčin, infarktu myokardu způsobeného lézí cílové tepny a revaskularizace cílové tepny z důvodu ischemie). MSA v OCT větvi dosáhla 5,72 mm², ve srovnání s 5,36 mm² ve větvi s konvenční angiografií (P <0,001). Selhání intervence cílové tepny se vyskytlo u 7,4 % vs. 8,2 % pacientů (P=0,45). S OCT spojené nežádoucí účinky se objevily u jednoho a dvou pacientů z každé skupiny a trombóza stentu nastala v dvouletém období od zákroku u 0,5 % a 1,4 % nemocných (P=0,02).

Intravaskulární zobrazovací metody jsou moderním trendem pro zvýšení přesnosti intervenčních zákroků. Dosud jsou ale dostupná především data pro intravaskulární ultrasonografii (IVUS). OCT byla zatím zkoušena v pilotní studii u nemocných s nekomplexními koronárními lézemi, u kterých vedla ke zvětšení MSA obdobně jako při použití IVUS. V kohortě rizikových pacientů z ILUMIEN IV PCI vedená pomocí OCT skutečně zvětšila MSA oproti konvenční angiografii díky tomu, že lepší vizualizace přinesla možnost použít širší a delší stenty, implantované pod vyššími tlaky. Ačkoliv ale obdobné zvětšení MSA vedlo v předchozí literatuře po použití IVUS ke snížení mortality, v ILUMIEN IV redukce mortality patrna nebyla. Ve skupině s OCT byla nicméně pozorována signifikantně nižší incidence trombózy stentu, což je cenné zjištění vzhledem ke klinické důležitosti a obecně nízké incidenci tohoto sekundárního cíle.

Zdroj: ALI, Ziad A., Ulf LANDMESSER, Akiko MAEHARA, et al. Optical Coherence Tomography–Guided versus Angiography-Guided PCI. New England Journal of Medicine [online]. [cit. 2023-09-25]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2305861

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: