Newsletter 03. 2022

Vážené kolegyně a kolegové,
přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor ČAAK,
Jan Bělohlávek

Invazivní strategie u mimonemocniční oběhové zástavy – efekt transportu za probíhající resuscitace, extrakorporální resuscitace a neodkladné invazívní diagnostiky a léčby na přežití s dobrým neurologickým výsledkem. Prague OHCA Study

Standardní léčba mimonemocniční oběhové zástavy (OHCA) většinou počítá s primární stabilizací nemocného v terénu, tj. obnovením spontánního oběhu. Efekt komplexního invazivního postupu, zahrnujícího transport za probíhající resuscitace, využití ECMO pokud nedojde k obnovení oběhu, tj. ECPR – extrakorporální kardiopulmonální resuscitace a časnou invazivní diagnostiku a léčbu u dospělých pacientů s refrakterní OHCA předpokládané kardiální etiologie hodnotila randomizovaná studie autorů z pražské VFN/1.LF UK a záchranné služby hl.m. Prahy, uveřejněná recentně v JAMA. Kontrolní skupinou byla standardní péče s rozšířenou resuscitací a obnovením oběhu na místě zástavy. Primárním sledovaným parametrem byl neurologicky uspokojivý výsledek po 180 dnech, CPC 1-2 (Cerebral Performance Category), tj. žádné nebo lehké neurologické postižení.

Mezi léty 2013 a 2020 bylo zařazeno celkem 256 nemocných z plánovaného počtu 285, studie byla předčasně ukončena komisí pro hodnocení bezpečnosti dat pro již zjevné nedosažení statisticky významného rozdílu v primárním výsledku. Průměrný věk dosáhl 58 let a ženy tvořily 17 % souboru. Přežití s uspokojivým neurologickým výsledkem po 180 dnech dosáhlo 31,5 % subjektů ve skupině invazívní strategie a 22 % subjektů z kontrolní větve (odds ratio [OR], 1,63; 95 % CI, 0,93-2,85; P = 0,09). V průběhu prvních třiceti dní bylo dosaženo příznivého neurologického výsledku (CPC skóre 1-2) statisticky významně více u nemocných v invazivní skupině (30,6 vs.18,2 %; OR 1,99; 95 % CI 1,11-3,57]; P = 0,02). Žádnou farmakologickou nebo mechanickou podporu oběhu po dobu alespoň 24 hodin nevyžadovalo po 30 dnech srovnatelných 43,5 vs. 34,1 % nemocných (OR 1,49; 95 % CI 0,91-2,47]; P = 0,12). V invazivní větvi byli pacienti častěji zatíženi krvácením (31 vs. 15 %).
Studie vyšla sice stran výskytu primárního endpointu nevýznamně, nicméně v invazívní větvi bylo numericky dosaženo vyššího výskytu normálního neurologického výsledku po 180 dnech. Studie je tedy interpretována jako negativní, nicméně nutno podotknout, že ukazuje řadu pozitivních zjištění: jednak neurologický výsledek po 30 dnech byl jasně lepší v invazívní skupině a přežívání ve standardní skupině bylo dvojnásobné oproti předpokladům na začátku studie. Toto byl důvod nedosažení významného rozdílu v primárním endpointu, ale pro pacienty je to velmi dobrá zpráva – zlepšení logistiky a zavedení invazívního přístupu zlepšilo markantně výsledky i u stadnardních pacientů. Navíc, ve skupině pacientů s dlouhými zástavami, resuscitovaných nad 45% jasně profitovali nemocní v invazivně léčené skupině. Studie tak jasně ukazuje, že pro selektované pacienty s refrakterní OHCA je invazívní přístup viabilní možností a měl by být ukotven ve stávajícím systému péče.

Zdroj: BELOHLAVEK, Jan, Jana SMALCOVA, Daniel ROB, et al. Effect of Intra-arrest Transport, Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation, and Immediate Invasive Assessment and Treatment on Functional Neurologic Outcome in Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA [online]. 2022, 327(8) [cit. 2022-03-02]. ISSN 0098-7484. Dostupné z: doi:10.1001/jama.2022.1025

Podání vazopresinu a metylprednizonu při nemocniční oběhové zástavě zvyšuje pravděpodobnost obnovení účinné cirkulace

Management péče u pacientů se srdeční zástavou v nemocničním prostředí (IHCA) vychází z principů rozšířené kardiopulmonální resuscitace (ALS). Podání dalších léků mimo adrenalinu a amiodaronu zůstává dosud kontroverzní. Skupina dánských výzkumníků provedla multicentrickou, dvojitě zaslepenou, randomizovanou klinickou studii, ve které celkem 501 pacientům s IHCA aplikovali vedle standardní léčby buď 20 IU vazopresinu a 40 mg metylprednizonu nebo placebo, a to vždy po každém podání adrenalinu. Léky byly podávány po maximální dobu 4 cyklů. Průměrný věk pacientů dosáhl 71 let, z toho 64 % byli muži.

Návrat spontánní cirkulace (ROSC) byl pozorován u 42 % pacientů v aktivní větvi, ve srovnání s 33 % na placebu (risk ratio [RR] 1,30; 95 % konfidenční interval [CI] 1,03-1,63; P = 0,03) a léčba se tak ukázala jako superiorní z hlediska primárního sledovaného parametru. Na druhou stranu bez statisticky významného rozdílu vyšly sekundární sledované parametry: 30denní mortalita (9,7 % vs. 12 %, RR 0,83; 95 % CI 0,50-1,37, P = 0,48) a uspokojivý neurologický výsledek ve stejném časovém období, hodnocený jako CPC (Cerebral Performance Category) 0 nebo 1 (7,6 vs. 7,6 %, RR 1,00; 95 % CI 0,55-1,83; P >0,99). Klinická významnost prospěchu z uvedené léčby je tak nejistá.

Zdroj: ANDERSEN, Lars W., Dan ISBYE, Jesper KJÆRGAARD, et al. Effect of Vasopressin and Methylprednisolone vs Placebo on Return of Spontaneous Circulation in Patients With In-Hospital Cardiac Arrest. JAMA [online]. 2021, 326(16) [cit. 2022-02-22]. ISSN 0098-7484. Dostupné z: doi:10.1001/jama.2021.16628

Intervenční léčba vedená s pomocí hodnocení frakční průtokové rezervy zůstává inferiorní vůči chirurgické revaskularizaci u pacientů s onemocněním tří tepen

Pacienti s onemocněním tří tepen profitují z chirurgické revaskularizace (aorto-koronárního bypassu - CABG), ve srovnání s konvenční perkutánní koronární intervencí (PCI). Dosud ovšem nebylo dostupné srovnání CABG a modernější metody PCI, vedené pomocí hodnocení frakční průtokové rezervy (FFR), neboli pomocí sledování poměru středních tlaků v aortě a za stenózou v průběhu maximální, farmakologicky navozené hyperemie. V rámci multicentrické studie s non-inferiorním designem bylo randomizováno celkem 1500 pacientů s onemocněním tří tepen, směřovaných buď k CABG, nebo k FFR-vedené PCI pomocí lékového stentu se zotarolimem.

Jednoletá incidence složeného primárního cílového ukazatetele (roční kompozit celkové mortality, infarktu myokardu [IM], cévní mozkové příhody [CMP] a nutnosti další revaskularizace) byla u 10,6 % pacientů z větve s FFR-PCI, ve srovnání s 6,9 % s CABG (hazard ratio [HR] 1,5, 95 % CI 1,1-2,2; P = 0,35 pro non-inferioritu) a vyšší byla také incidence sekundárního sledovaného kompozitu mortality, IM a CMP. Na druhou stranu provedení CABG bylo spojeno s častějšími komplikacemi, jako je závažné krvácení, arytmie nebo akutní selhání ledvin. Autoři tak shrnuli, že ačkoliv FFR-PCI přináší teoreticky výhodu provedení intervence jen na hemodynamicky významných lézích, u onemocnění tří tepen se tak tento způsob revaskularizace neukázal jako non-inferiorní vůči CABG. Tento nález je konzistentní s porovnáním konvenční PCI a CABG ve stejné klinické situaci.

Zdroj: FEARON, William F., Frederik M. ZIMMERMANN, Bernard DE BRUYNE, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. New England Journal of Medicine [online]. 2022, 386(2), 128-137 [cit. 2022-02-22]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2112299

Myokarditida může být komplikací aplikace mRNA vakcín proti onemocnění COVID-19, je ale vzácná a převážně s mírným průběhem

Ačkoliv poměr rizika a benefitu z očkování proti SARS-CoV-2 vychází jednoznačně výhodně ve všech věkových skupinách, pro které jsou vakcíny schváleny, byly popsány nežádoucí účinky vakcín. Z těch nejzávažnějších se hovoří především o myokardititě u mladých mužů po aplikaci mRNA vakcín. Epidemiologická data, která sledovala tuto komplikaci, byla recentně analyzována ve dvou studiích izraelskými autory, a byla publikována v NEJM.

První retrospektivní analýza zkoumala údaje z databáze pacientů, kteří obdrželi alespoň jednu dávku očkovací látky BNT162b2 od firmy Pfizer/BioNTech. Informace ohledně celkem 2,5 milionů osob starších 16let byly hodnoceny pro období 42 dní od aplikace. Incidence myokarditidy byla v tomto velkém souboru velmi nízká, zachyceno bylo jen 54 případů, což odpovídá asi 2,13 případů na 100 000 očkovaných osob. Myokarditida nejčastěji postihovala muže ve věku 16-29 let, v této skupině dosáhla incidence 10,69 případů na 100 000. Průběh onemocnění byl v 76 % mírný, ve 22 % středně závažný, v jednom případě se onemocnění manifestovalo kardiogenním šokem. Během mediánu sledování 83 dní od začátku příznaků byla nutná u jednoho pacienta rehospitalizace. Jeden pacient po propuštění zemřel z neznámé příčiny. Při příjmu byla echokardiograficky zachycena porucha funkce komor u celkem 14 osob, u 10 z nich přetrvávala do propuštění, 5 pacientů následně podstoupilo další kontrolu, kde se funkce komor normalizovala.

Druhá retrospektivní analýza zachytila po aplikaci stejné vakcíny 136 pravděpodobných případů myokarditidy. V 95 % případů byl průběh onemocnění mírný, u jednoho pacienta došlo k fulminantnímu průběhu s fatálním průběhem. I zde byli nejčastěji postiženi mladí muži, ve věkové skupině 16-19 let dosáhla incidence 13,73 na 100 000 osob. K rozvoji příznaků došlo častěji až po aplikaci druhé dávky. Autoři zároveň porovnávali riziko vzniku myokarditidy s historickými daty a zjistilo se, že podání vakcíny zvyšuje pravděpodobnost jejího rozvoje až 5,34krát.

Zdroje: 1) WITBERG, Guy, Noam BARDA, Sara HOSS, et al. Myocarditis after Covid-19 Vaccination in a Large Health Care Organization. New England Journal of Medicine [online]. 2021, 385(23), 2132-2139 [cit. 2022-02-22]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2110737 2) MEVORACH, Dror, Emilia ANIS, Noa CEDAR, et al. Myocarditis after BNT162b2 mRNA Vaccine against Covid-19 in Israel. New England Journal of Medicine [online]. 2021, 385(23), 2140-2149 [cit. 2022-02-22]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2109730

PARADISE-MI: Sakubitril-valsartan nepřinesl benefit pacientům s akutním infarktem myokardu

Výrazně příznivé výsledky studií zaměřených na léčbu pacientů se symptomatickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory sakubitril-valsartanem (kombinace sartanu a inhibitoru neprilysinu, tzv. ARNI) vedly ke změně doporučených postupů. V současné době se možné přínosy této léčby testují i u jiných skupin pacientů.
Čerstvě publikovaná randomizovaná klinické studie PARADISE-MI zkoumala pacienty s akutním infarktem myokardu komplikovaným sníženou ejekční frakcí levé komory a / nebo městnáním v plicním oběhu. Léčba ARNI (sakubitril-valsartan v dávce 97/103 mg 2x denně) byla porovnávána s podáváním ACE inhibitoru (ramipril v dávce 5 mg 2x denně) navrch standardní doporučené léčby. Do studie bylo zařazeno celkem 5661 a medián sledování byl 22 měsíců. Primární endpoint byl kompozitní a sestával z kardiovaskulární mortality a vzniku symptomatického srdečního selhání (bez anebo s nutností hospitalizace).

Zaznamenaný rozdíl v dosažení primárního endpointu mezi skupinami nebyl statisticky významný (11,9 vs. 13,2 % pacientů, HR 0,90; 95 % CI 0,78-1,04, P = 0,17). Stejně tak nedosáhly statistické významnosti ani rozdíly mezi jednotlivými složkami primárního endpointu při jejich izolovaném hodnocení. Srovnatelná mezi skupinami byla také míra přerušení léčby pro nežádoucí účinky.

Zdroj: PFEFFER, Marc A., Brian CLAGGETT, Eldrin F. LEWIS, et al. Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine [online]. 2021, 385(20), 1845-1855 [cit. 2022-02-22]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2104508

TALOS-AMI: Časná změna tikagreloru za klopidogrel u nemocných po infarktu myokardu s krvácivými komplikacemi redukuje výskyt dalšího krvácení bez navýšení ischemického rizika

Duální protidestičková léčba (DAPT) sestávající z aspirinu (ASA) a P2Y12 inhibitoru je zlatým standardem u pacientů s akutním infarktem myokardu (IM) léčených intervenčně. S sebou však tato léčba přináší i četné krvácivé komplikace. Kromě zkrácení celkové délky podávání DAPT snižuje riziko krvácení podle studie korejských autorů TALOS-AMI také časná změna P2Y12 inhibitoru tikagreloru za klopidogrel.

Do randomizované, otevřené studie s primárně non-inferiorním designem bylo zařazeno celkem 2697 pacientů, kteří během měsíčního období po akutním IM užívali kombinaci tikagrelor a ASA a u kterých nedošlo ke krvácivým nebo ischemickým komplikacím. Polovina pacientů v tomto režimu léčby následně pokračovala, u poloviny byla léčba deeskalována – tikagrelor byl vyměněn za klopidogrel.

Během ročního období od úvodní PCI byly události primárního endpointu (kompozit kardiovaskulární mortality, reinfarktu, cévní mozkové příhody a krvácení typu 2, 3 nebo 5 dle BARC kritérií) zaznamenány u 4,6 % deeskalovaných a 8,2 % kontrolních pacientů. Tento významný rozdíl byl způsoben redukcí krvácivých příhod. Mezi výskytem kompozitu ischemických komplikací nebyl mezi větvemi přítomen zásadní rozdíl. Časná změna potentního P2Y12 inhibitoru za klopidogrel již měsíc od infarktu tak byla stejně účinná, ale bezpečnější než ponechání DAPT s tikagrelorem.

Zdroj: KIM, Chan Joon, Mahn-Won PARK, Min Chul KIM, et al. Unguided de-escalation from ticagrelor to clopidogrel in stabilised patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention (TALOS-AMI): an investigator-initiated, open-label, multicentre, non-inferiority, randomised trial. The Lancet [online]. 2021, 398(10308), 1305-1316 [cit. 2022-02-22]. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(21)01445-8

Edukační newsletter připraven s podporou společnosti: