Newsletter 8. 2023

Master@Heart: Celoživotní vytrvalostní trénink nevede oproti prostému zdravému životnímu stylu k příznivějšímu nálezu na koronárních tepnách

Vytrvalostní sporty mohou být odbornou i laickou veřejností vnímány jako prospěšná aktivita, která vede k lepší kardiovaskulární prognóze. Data z recentně uveřejněné studie to ale zcela nepotvrzují. Její autoři sledovali kohortu mužů s nízkým kardiovaskulárním rizikem, kteří spadali do tří skupin – jednalo se o celoživotní vrcholové atlety, nejčastěji cyklisty (n=191), atlety, kteří začali s intenzivním vytrvalostním tréninkem až po třicátém roku věku (n=191) a zdravé osoby, které se vytrvalostnímu sportu nikdy nevěnovaly (n=176). Koronární tepny byly hodnoceny pomocí CT-angiografie při mediánu věku 55 let. Ačkoliv obě skupiny vrcholových sportovců zaznamenaly ve srovnání s kontrolami vyšší maximální spotřebu kyslíku, která koreluje s fyzickou výkonností (159 % vs. 155 % vs. 122 % predikované hodnoty), morfologický nález na koronárních tepnách byl oproti prostému zdravému životnímu stylu spíše závažnější. U atletů byl častěji zachycen alespoň jeden koronární plát obecně (odds ratio [OR] 1,86), plát v proximální části (OR 1,96) a kalcifikující proximální plát (OR 2,07). Častější byly také pláty považované za méně stabilní – nekalcifikující (OR 1,95), respektive proximální nekalcifikující (OR 2,80) a smíšené pláty (OR 1,78).

Vrcholový vytrvalostní trénink tak byl oproti prostému zdravému životnímu stylu do jisté míry paradoxně spojen s nepříznivým morfologickým nálezem na koronárních tepnách, a to včetně plátů v proximálních segmentech tepen. Na druhou stranu vyloženě nestabilní, nebezpečné pláty byly vzácné v obou skupinách. Klinický význam tohoto zjištění není zcela zřejmý a pro jeho objasnění bude třeba doplnit longitudinální sledování kardiovaskulární prognózy, jehož provedení u této kohorty umožňuje studijní protokol. Vrcholové sportovce může podle autorů i přes častější pláty chránit obecně větší průsvit koronárních tepen a s tím spojené snížené riziko dosažení stenózy. Zdůraznit je třeba také fakt, že práce nesrovnávala vrcholové sportovce s obecnou populací, ale s nízkorizikovými osobami se zdravým životním stylem. I v kontrolní skupině se věnovalo sportu více než tři čtvrtiny účastníků a téměř polovina rekreačně běhala (do tří hodin týdně).

Zdroj: DE BOSSCHER, Ruben, Christophe DAUSIN, Piet CLAUS, et al. Lifelong endurance exercise and its relation with coronary atherosclerosis. European Heart Journal [online]. 2023, 2023-07-07, 44(26), 2388-2399 [cit. 2023-08-18]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehad152

Nasycení statiny před CABG nezlepšovalo prognózu

Zatímco před perkutánní koronární intervencí (PCI) může krátkodobé podání vysokých dávek statinů u již statiny léčených pacientů zlepšovat prognózu, po aplikaci před provedením koronárního bypassu (CABG) se podobný efekt nepotvrdil. Skupina německých autorů podala celkem 2635 pacientům před zákrokem na jedné koronární tepně buď sytící dávku statinů nebo placebo. Zařazeni byli pouze pacienti, kteří již užívali statiny po dobu alespoň 30 dní a většina z nich podstoupila CABG elektivně. Pacienti v aktivní větvi dostali maximální denní dávku jejich běžně užívané účinné látky v časech 12 hodin a 2 hodiny před výkonem. Události primárního sledovaného parametru MACCE (kompozit úmrtí ze všech příčin, infarktu myokardu [IM] a cerebrovaskulárních příhod [CMP]) nastaly během 30 dní od zákroku u statisticky srovnatelných 13,9 % a 14,9 % (OR 0,93; 95% konfidenční interval [CI] 0,74-1,18; P=0,562) a rozdíl nebyl pozorován ani pro jednotlivé komponenty ukazatele. Statisticky nevýznamný rozdíl vykazovala rovněž incidence kompozitu srdeční smrti a infarktu myokardu, dynamika sekrece troponinu-T a roční mortalita. Výsledky byly konzistentní bez ohledu na použitý statin a nelišily se ani v podskupině s vysokým rizikem perioperačních komplikací.

Předchozí léčba statiny je u pacientů podstupujících CABG nebo PCI častá. Podle dostupných dat by ale jejich kardioprotektivní efekt mohl kvůli up-regulaci některých enzymů klesat v čase, a naopak přechodné navýšení dávky těsně před ischemicko-reperfuzním stresem by mohlo jejich účinek opět obnovovat. V randomizované studii ARMYDA-RECAPTURE skutečně vedlo podání sytící dávky atorvastatinu před PCI ke snížení rizika závažných kardiovaskulárních příhod. Na základě výše uvedených výsledků ale pro CABG tato asociace pravděpodobně neplatí. Autoři si rozdíl vysvětlují jiným charakterem poškození myokardu spojeným s PCI a CABG. Při CABG dochází k významnému iatrogennímu traumatu myokardu přímo operatérem, mimotělním oběhem a kardioplegií a účinek předléčení statiny by tak obecně mohl být v porovnání s tak velkým zásahem méně významný. Při PCI dochází k regionální ischemii mikroembolizacemi z uvolněných aterosklerotických plátů, což je mechanismus, který naopak teoreticky mohou statiny pozitivně ovlivnit.

Zdroj: LIAKOPOULOS, Oliver J, Elmar W KUHN, Martin HELLMICH, et al. Statin loading before coronary artery bypass grafting: a randomized trial. European Heart Journal [online]. 2023, 2023-07-01, 44(25), 2322-2331 [cit. 2023-08-18]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehad238

Roční data z registru MANIFEST-PF: Ablace fibrilace síní pulzním polem byla klinicky účinná u téměř 80 % pacientů

Ablace pulzním elektrickým polem (PFA) je relativně nová metoda, založená na netermickém poškození tkáně, která je užívaná dominantně ke katetrizační ablaci fibrilace síní (FiS). Výhoda PFA spočívá v šetrnosti metody - její preferenční působení na myokard, bez poškození okolní tkáně. Cílová buňka je ireverzibilně poškozena rychlou sérií elektrických pulzů. Během 15měsíčního sledování mezi roky 2021 a 2022 podstoupilo PFA v 24 zahrnutých evropských centrech se 77 operatéry celkem 1568 pacientů, z nichž 65 % pacientů bylo léčeno pro paroxysmální a 35 % pro perzistující FiS. Izolace plicních žil bylo dosaženo u 99,2 % pacientů. Primární sledovaný parametr účinnosti byla nepřítomnost klinicky zaznamenané síňové arytmie delší než 30 sekund po uplynutí tříměsíční slepé periody. Během mediánu sledování 367 dnů se ho podařilo dosáhnout u 78,1 % souboru, přičemž efektivita byla častější při paroxysmální FiS (81,6 %) oproti perzistující (71,5 %). Ablační intervence tak vedla k roční klinické účinnosti u čtyř z pěti pacientů s FiS.

Akutní závažné komplikace postihly 1,9 % pacientů. Mezi nejčastější závažné komplikace patřila srdeční tamponáda (1,1 %), cévní mozková příhoda (0,4 %), dále poškození frenického nervu (0,4 %), které ale bylo u všech nemocných plně reverzibilní během následujícího dne. Naopak poškození jícnu, respektive vznik atrioesofageální píštěle, nebylo pozorováno, což je v souladu s preferenčním účinkem PFA na myokardiální tkáň. PFA provází téměř u všech pacientů subklinický koronární spasmus, který ale zřídkakdy vede k detekci ST-elevací na elektrokardiografii. Riziko symptomatického vazospasmu lze snížit podáním nitroglycerinu intravenózně nebo intrakoronárně před zahájením intervence (viz. Newsletter ČKS 2/2023). Důležitým poznatkem je, že efekt léčby nebyl ovlivněn zkušenostmi operatéra.

Zdroj: TURAGAM, Mohit K., Petr NEUZIL, Boris SCHMIDT, et al. Safety and Effectiveness of Pulsed Field Ablation to Treat Atrial Fibrillation: One-Year Outcomes From the MANIFEST-PF Registry. Circulation [online]. 2023, 2023-07-04, 148(1), 35-46 [cit. 2023-08-18]. ISSN 0009-7322. Dostupné z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064959

Trikuspidální TEER zlepšila klinický obraz u vysoce rizikových nemocných s trikuspidální regurgitací 

Studie bRIGHT je prospektivní, jednoramenný, otevřený multicentrický registr prováděný na 26 místech v Evropě, hodnotící úspěšnost léčby těžké trikuspidální regurgitace (TR) za použití transkatétrové trikuspidální opravy od okraje k okraji (TEER) pomocí systému Abbott TriClip™. Hodnotilo se jak echokardiografické tak klinické zlepšení.

Celkem bylo zařazeno 511 pacientů (56 % žen) v průměrném věku 79 ± 7 let. Studovaná populace byla vysoce riziková, 80 % pacientů vstupně spadalo do NYHA třídy III/IV a 88 % mělo velmi významnou až masivní trikuspidální regurgitaci. Zařazeni pacienti měli v průměru normální funkci levé komory srdeční (průměrná EF 55 %) a dilataci pravé komory srdeční (4.63 ± 0.92 cm).

Zařízení se podařilo zavést u 99 % souboru pomocí 4 různých typů klipů. Ve 30denním zhodnocení klesla významnost TR klesla na střední a nižší u 77 % pacientů a také bylo pozorováno výrazné zlepšení funkční kapacity a kvality života. Proporce pacientů v NYHA třídě I/II vzrostla z 20 % na 79 % a signifikantně se také upravilo skóre kvality života podle Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ). Ve 30 dnech byla celková mortalita 1 % a 2.5 % mělo velkou nežádoucí událost.

Těžká trikuspidální regurgitace je zatížena významnou morbiditou i mortalitou. TEER je bezpečná a účinná při léčbě významné TR u různorodé populace v reálné klinické praxi.

Studie bRIGHT zdůrazňuje úspěch při dosahování redukce TR a související klinický přínos transkatétrového systému pro opravu trikuspidální chlopně v neselektované kohortě.

Tato data jsou cenná zejména proto, že v předchozí literatuře byly popsány především výsledky u selektovaných populací s výrazně méně pokročilým onemocněním a méně komorbiditami – například ve studii TRILUMINATE zaznamenalo hospitalizaci pro srdeční selhání v posledním roce 24 %, v bRIGHT celých 40 %. Zákroky u kohorty z bRIGHT mohly být technicky obtížnější, pacienti měli často anatomicky náročnější nález. I přesto byly komplikace vzácné a intervence vedla k výraznému hemodynamickému zlepšení, k čemuž ale přispívá také nedávná dostupnost více velikostí zařízení TriClip. Ačkoliv práce pokryla jen krátké sledované období (30denní follow-up), na jeho konci již byly patrné echokardiografické signály pro dosažení reverzní remodelace obou pravostranných srdečních oddílů. Tento efekt ale bude třeba potvrdit dlouhodobějšími daty. 

Zdroj: LURZ, Philipp, Christian BESLER, Thomas SCHMITZ, et al. Short-Term Outcomes of Tricuspid Edge-to-Edge Repair in Clinical Practice. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2023, 82(4), 281-291 [cit. 2023-08-18]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2023.05.008 

Systém aktivace dobrovolníků při OHCA vedl k úspěšnějším resuscitacím

Čas od srdeční zástavy do zahájení kardiopulmonální resuscitace (KPR) je klíčovým prediktorem její úspěšnosti. Zapojení dobrovolníků, kteří po aktivaci vyhledají automatický externí defibrilátor (AED) a/nebo zahájí KPR, by proto mohl vylepšit systém managementu zástavy mimo nemocnici (OHCA = Out of Hospital Cardiac Arrest). V evropské retrospektivní, observační práci z registru ESCAPE-NET byl sledován vliv aktivace dobrovolníků na prognózu nemocných. Studie zhodnotila data z období 2015-2019 z pěti evropských lokalit, které již systém aktivace dobrovolníků zavedly (dva regiony ve Švédsku a dále v Nizozemí, Dánsku a ve Švýcarsku). Ve všech lokalitách byl systém spouštěn dispečinkem záchranné služby. Srovnávány byly případy OHCA, při kterých byl dobrovolnický systém aktivován (n=4696) s případy, při kterých aktivován nebyl (n=4857). Risk ratio (RR) pro zahájení resuscitace veřejností bylo po aktivaci 1,30, pro defibrilaci veřejností 1,89 a pro 30denní přežití 1,22, vše statisticky signifikantní.

Design studie je z etických důvodů svízelný. Rozhodnutí dispečinku neaktivovat systém dobrovolníků bylo totiž nejčastěji způsobeno již zajištěným AED a resuscitací veřejností v čase volání, nebo naopak nerozpoznáním hrozící srdeční zástavy. První jmenované přináší teoreticky lepší prognózu, druhé naopak horší. Lepší výsledky pacientů po aktivaci dobrovolnického systému přetrvávaly i po statistické úpravě na známé zavádějící faktory, ovšem pouze na úrovni sdružené analýzy všech lokalit, analýza na úrovni jednotlivých regionů již přinášela určité diskrepance. Početná část kohorty pocházela ze Švédska, kde zároveň docházelo k relativně nižší míře zahájení KPR a defibrilace veřejností oproti ostatním zemím, aktivace dobrovolníků tak zde mohla mít vyšší přínos než v obecném studijním prostředí. Vzhledem k observačnímu charakteru práce je její závěry nutné potvrdit randomizovanou klinickou studií.

Zdroj: JONSSON, Martin, Ellinor BERGLUND, Enrico BALDI, et al. Dispatch of Volunteer Responders to Out-of-Hospital Cardiac Arrests. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2023, 82(3), 200-210 [cit. 2023-08-18]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2023.05.017

V sekundární prevenci koronárních příhod by mohla být dlouhodobá léčba P2Y12 inhibitory superiorní oproti aspirinu

Dle současných doporučení je u nemocných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) v rámci sekundární prevence indikována dlouhodobá terapie kyselinou acetylsalicylovou (ASA) s třídou doporučení I při úrovni důkazů A. V meta-analýze jednotlivých dat pacientů bylo podávání ASA v tomto klinickém scénáři porovnáváno s monoterapií P2Y12 inhibitorem. Zahrnuta byla data ze sedmi klinických studií čítajících celkově 24 325 nemocných s ICHS (70 % po revaskularizaci), z toho 12 178 užívalo P2Y12 inhibitor (62 % clopidogrel a 38 % ticagrelor) a 12 147 ASA.

Pacienti na P2Y12 inhibitorech vykazovali po dobu dvouletého sledování nižší riziko událostí primárního sdruženého cíle (kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarktu myokardu (IM) a cévní mozkové příhody (CMP); hazard ratio (HR) 0,88; 95% CI 0,79-0,97; P =0,012), nižší byla zejména incidence IM (HR 0,77; 95% CI 0,66-0,90; P <0,001). Riziko závažného krvácení bylo statisticky srovnatelné, terapie P2Y12 inhibitory byla ale méně často spojena s gastrointestinálním krvácením (HR 0,75; 95% CI 0,57-0,97; P =0,027) a hemoragickou CMP (HR 0,43; 95% CI 0,23-0,83; P =0,012). Výsledky byly konzistentní napříč všemi prespecifikovanými podskupinami nemocných a napříč jednotlivými P2Y12 inhibitory.

Autoři poukázali na fakt, že většina důkazů podporujících použití ASA v sekundární prevenci ICHS vychází ze studií provedených v 70. a 80. letech minulého století. Je tedy otazné, zda by tytéž výsledky byly plně reprodukovatelné v kontextu současných strategií sekundární prevence ICHS. Dále autoři zdůrazňují, že signifikantní redukce primárního sdruženého cíle byla dosažena především díky redukci rizika IM. Ta nastupovala velmi časně a byla konzistentní napříč jednotlivými studiemi. Za zmínku stojí také to, že terapie P2Y12 inhibitory byla spojena s >50% snížením rizika pravděpodobné a definitivní trombózy ve stentu, čímž je vysvětlován profit kohorty nemocných po PCI z této léčebné strategie (HR 0,70; 95% CI 0,56-0,86). Na rozdíl od výsledků subanalýzy studie CAPRIE nebyl překvapivě prokázán výraznější benefit P2Y12 inhibitorů ve vysoce rizikových podskupinách ani u nemocných po akutních koronárních příhodách. Další výzkum je nutný zejména v oblasti indikace kombinované antitrombotické léčby ve vybraných klinických situacích.

Zdroj: GRAGNANO, Felice, Davide CAO, Leah PIRONDINI, et al. P2Y12 Inhibitor or Aspirin Monotherapy for Secondary Prevention of Coronary Events. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2023, 82(2), 89-105 [cit. 2023-08-18]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2023.04.051

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: