Newsletter 3. 2023

Časné VA-ECMO nezlepšilo prognózu nemocných s těžkým kardiogenním šokem ve srovnání s úvodní konzervativní terapií s možností rescue ECMO. Výsledky české multicentrické studie ECMO-CS.

Použití veno-arteriální extrakorporální membránové oxygenace (VA-ECMO) u nemocných s kardiogenním šokem je čím dál častější, data z randomizovaných klinických studií jsou ale stále omezená. V české randomizované multicentrické studii ECMO-CS bylo porovnávané časné napojení VA-ECMO s konzervativní léčbou ionotropiky a vazopresory u pacientů s rychle se rozvíjejícím nebo těžkým kardiogenním šokem. Protokol umožňoval i v kontrolní skupině při stoupající koncentraci laktátu pozdější napojení na VA-ECMO. Zhodnocena byla data od celkem 117 pacientů. Primární sledovaný parametr (kompozit úmrtí ze všech příčin, resuscitované srdeční zástavy a implementace jiné mechanické podpory oběhu po 30 dnech od randomizace) se vyskytl u statisticky srovnatelných 63,8 vs. 71,2 % (HR 0,72; 95% CI 0,46-1,12; P=0,21) s tím, že VA-ECMO bylo nakonec použito z rescue indikace i u 39 % pacientů z druhé skupiny. Statisticky rozdílná nebyla ani izolovaná třicetidenní incidence resuscitované srdeční zástavy (10,3 vs. 13,6 %), celková mortalita (50 vs. 47,5 %), vážné nežádoucí příhody (60,3 vs. 61,0 %), sepse, pneumonie, ischemie dolních končetin nebo krvácení.

Kardiogenní šok (CS) je komplexní klinický syndrom s širokou etiologickou diferenciální diagnostikou a různými fenotypy. Do výše uvedené studie se zapojili pacienti s rychle progredujícím nebo těžkým CS na základě hemodynamických kritérií, strukturálního poškození srdce a tkáňové hypoperfuze, kteří korespondovali se stádii těžkého a extrémního šoku, dle Stages of Cardiogenic Shock klasifikace skupiny  D-E . Mechanická podpora oběhu by na základě platných doporučení u těchto pacientů mohla, nebo dokonce měla být zvážena. Časné nasazení VA-ECMO sice nezlepšilo prognózu oproti úvodní konzervativní léčbě, ale u více než třetiny pacientů z druhé skupiny došlo k dalšímu zhoršení hemodynamického statusu a potřebě nakonec VA-ECMO také zahájit. Pozdní napojení na VA-ECMO však výrazně ztěžuje interpretaci dat této studie. Incidence primárního sledovaného parametru navíc byla vyšší než očekávaná. Autoři proto shrnuli, že bude třeba provést větší studie, které by měly dostatečnou sílu pro detekci případných slabších, ale vzhledem k častému fatálnímu průběhu kardiogenního šoku, klinicky relevantních odlišností mezi oběma metodami.

Zdroj: Petr Ošťádal, Richard Rokyta, Jiří Karásek, Andreas Kruger, Dagmar Vondráková, Marek Janotka, Jan Naar, Jana Šmalcová, Markéta Hubatová, Milan Hromádka, Stefan Volovar, Miroslava Seyfrydová, Jiří Jarkovský, Michal Svoboda, Aleš Linhart, Jan Bělohlávek et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock: Results of the ECMO-CS Randomized Clinical Trial. Circulation [online]. 2023, 147(6), 454-464 [cit. 2023-02-24]. ISSN 0009-7322. Dostupné z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062949

Přidání hydrochlorothiazidu k furosemidu posílilo diuretickou odpověď při akutním srdečním selhání

Přetrvávající kongesce, i přes adekvátní diuretickou léčbu, je při akutním srdečním selhání negativním prognostickým znakem. Do prospektivní, dvojitě zaslepené studie CLOROTIC, která testovala, zda přidání hydrochlorothiazidu (HCTZ) k intravenosní léčbě furosemidem je bezpečná a efektivní terapie, bylo zařazeno celkem 230 pacientů s akutním srdečním selháním s přetrvávající kongescí. V jedné větvi byl ke standartní intravenózní diuretické terapii furosemidem podáván hydrochlorothiazid (HCTZ), v druhé větvi furosemid a placebo. Pacienti v kombinované větvi s HCTZ dosáhli výraznější redukce tělesné hmotnosti po 72 hodinách (-2,3 vs. -1,5 kg), ve stejném časovém období bez rozdílu v subjektivně hodnocené dušnosti. Tyto výsledky byly konzistentní po 96 hodinách. U pacientů s kombinací HCHZ a furosemidu byla rovněž výraznější 24hodinová diuréza (1775 vs. 1400 ml) a ztráta hmotnosti vztažená na každých 40 mg podaného furosemidu po 72 a 96 hodinách. Na druhou stranu, u pacientů s kombinovanou terapií byla častěji zaznamenána zhoršená funkce ledvin – snížení míry glomerulární filtrace (eGFR o více než 50 %) se objevilo u 46,5 vs. 17,2 % pacientů v souboru. Mortalita a počty rehospitalizací byly mezi skupinami srovnatelné, stejně jako incidence hyponatrémie, hypokalémie a hypotenze.

Podávání kombinační diuretické léčby v tomto klinickém kontextu bylo dosud podpořeno především observačními daty s tím, že více diuretik by mohlo mít komplementární potenciál nad rámec prostého součtu jednotlivých účinků. V této studii se rozdíl mezi intervencemi demonstroval zejména na objektivně měřených parametrech, subjektivně vnímaná dušnost byla srovnatelná. To je v souladu s tím, že ačkoliv u mnoha pacientů s akutním srdečním selháním dojde k úpravě příznaků, dušnost často přetrvává delší dobu nebo i chronicky.

Kombinační léčba byla častěji zatížená renálními nežádoucími účinky. Progrese renální insuficience je obecně u pacientů s akutním srdečním selháním negativním prognostickým znakem, v této studii ale v kombinačně léčené větvi mortalita a rehospitalizace zvýšeny nebyly. Dosažení výraznější dekongesce by tak mohlo působit protektivně i přes zhoršení renální funkce.

Zdroj: TRULLÀS, Joan Carles, José Luis MORALES-RULL, Jesús CASADO, et al. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. European Heart Journal [online]. 2023, 44(5), 411-421 [cit. 2023-02-20]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehac689

Data ze studie STOP ACEi: Inhibitory RAAS u pacientů s pokročilým CKD neurychlovaly pokles renální funkce

Blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí ACE-inhibitorů (ACEi) nebo sartanů zpomaluje progresi časného a středně pokročilého chronického onemocnění ledvin (CKD). Předchozí literatura naznačovala, že v pokročilé fázi CKD by naopak vysazení inhibitorů RAAS mohlo vést k navýšení eGFR nebo alespoň zpomalení progrese onemocnění. V multicentrické otevřené studii STOP ACEi bylo celkem 411 pacientů s pokročilým progresivním CKD se vstupní eGFR pod 30 ml/min/1,73 m2 randomizováno buď k vysazení inhibitoru RAAS, nebo k pokračování v terapii. Primární sledovaný parametr eGFR se po třech letech mezi oběma skupinami neodlišoval (12,6 vs. 13,3 ml/min/1,73 m2), vyloučena byla měření eGFR po zahájení náhrady funkce ledvin. Konečné stádium selhání ledvin nebo zahájení náhrady jejich funkce bylo zachyceno u statisticky srovnatelných 62 a 56 % pacientů. Obdobná byla také mortalita a výskyt kardiovaskulárních příhod, kvalita života a tolerance zátěže. Výsledky byly konzistentní ve všech prespecifikovaných podskupinách rozdělených dle věku, krevního tlaku, tíže CKD, diabetu nebo proteinurie.

Nefroprotektivní účinek RAAS inhibitorů byl dosud v této skupině sporný. Přerušení léčby inhibitory RAAS u pacientů s klesající eGFR pod 30 ml/min/1,73 m2 nevedlo ve výše uvedené studii k horší tříleté prognóze z hlediska progrese onemocnění, kardiovaskulárních příhod ani mortality. V prvním roce sice zaznamenali pacienti z přerušené skupiny vyšší krevní tlak a proteinurii, tento efekt se ale v dalších letech vytratil. Na druhou stranu zachování inhibitorů RAAS nevedlo ani k prognostickému zlepšení. Léky tak pravděpodobně není nutné vysazovat, jejich ponechání ale přináší zejména nerenální benefit z hlediska zachování kontroly hypertenze bez nutnosti náhrady za jinou farmakologickou skupinu a následné titrace. Kromě toho je možné, že ponechání RAAS inhibitorů může přece jen kardiovaskulární benefit, nebo dokonce snížení mortality poskytovat, výše uvedená studie však neměla k plnému objasnění těchto modalit dostatečnou sílu.

Zdroj: BHANDARI, Sunil, Samir MEHTA, Arif KHWAJA, John G.F. CLELAND, Natalie IVES, Elizabeth BRETTELL, Marie CHADBURN a Paul COCKWELL. Renin–Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine [online]. 2022, 387(22), 2021-2032 [cit. 2023-02-21]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2210639

Udržovací SAPT klopidogrelem po PCI byla dlouhodobě superiorní oproti aspirinu – data z prodlouženého sledování studie HOST-EXAM

Antiagregační režim po perkutánní koronární intervenci (PCI) je stále předmětem odborné diskuse. Do této analýzy bylo zahrnuto celkem 5438 pacientů po PCI lékovým stentem, kteří nejprve užívali duální antiagregaci (DAPT) po dobu 6-18 měsíců. Vyloučeni byli všichni pacienti s jakýmikoli ischemickými či velkými krvácivými komplikacemi. Poté byli randomizováni k jednoduché antiagregaci (SAPT) klopidogrelem v dávce 75mg/den nebo aspirinem 100mg/den. Medián sledování dosáhl 5,8 roku. Primární sledovaný parametr, tedy kompozit celkové mortality, nefatálního infarktu myokardu (IM), cévní mozkové příhody (CMP), rehospitalizace pro akutní koronální syndrom (AKS) a krvácení Bleeding Academic Research Consortium (BARC) 3 nebo vyšší, se vyskytl u 12,8 % na klopidogrelu ve srovnání s 16,9 % na aspirinu (hazard ratio [HR] 0,74; 95% konfidenční interval [CI] 0,63-0,86; P <0,001). Trombotický kompozit srdeční smrti, nefatálního IM, ischemické CMP, rehospitalizace pro AKS a trombózy stentu nastal u 7,9 % pacientů na klopidogrelu a 11,9 % pacientů na aspirinu (HR 0,66; 95% CI 0,55-0,79; P <0,001); ukazatel krvácení BARC typu 2 a vyšší se vyskytl u 4,5 % vs. 6,1 % (HR 0,74; 95% CI 0,57-0,94; P=0,016). Celková mortalita byla v obou skupinách srovnatelná (6,2 vs. 6,0 %; HR 1,04; 95% CI 0,82-1,31; P=0,742). Benefit podávání klopidogrelu ve srovnání s aspirinem byl konsistentní napříč celým sledovaným obdobím a všemi podskupinami.

Studie HOST-EXAM byla první randomizovanou prací, která přinesla přímé srovnání udržovací SAPT klopidogrelem nebo aspirinem po PCI lékovým stentem. Přestože byl klopidogrel účinnější i bezpečnější, autoři upozornili, že pro doživotní podávání klopidogrelu bude potřeba získat více dat. Pro záměnu doživotní SAPT aspirinem za klopidogrel bude třeba doplnit také analýzu cost-efektivity. Ačkoliv nebyla celková mortalita v obou větvích rozdílná, pacienti na klopidogrelu zaznamenali mírně vyšší numerický trend, studie ale neměla pro detekci rozdílu v mortalitě dostatečnou statistickou sílu. Pro plošné doporučení doživotní SAPT klopidogrelem by tak bylo vhodné provést ještě robustnější analýzu bezpečnosti na větší pacientské populaci. Na druhou stranu klopidogrel by mohl poskytnout přijatelnější spektrum nežádoucích účinků s následným navýšením adherence a s tím i antitrombotické účinnosti. To potvrzuje i fakt, že podle dat z kohorty HOST-EXAM byla míra přerušení terapie v aspirinové větvi signifikantně vyšší než ve větvi s klopidogrelem, důvodem bylo převážně krvácení nebo žaludeční potíže.

Zdroj: KANG, Jeehoon, Kyung Woo PARK, Huijin LEE, et al. Aspirin Versus Clopidogrel for Long-Term Maintenance Monotherapy After Percutaneous Coronary Intervention: The HOST-EXAM Extended Study. Circulation [online]. 2023, 147(2), 108-117 [cit. 2023-02-21]. ISSN 0009-7322. Dostupné z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062770

Perkutánní koronární intervence za pomoci frakční průtokové rezervy byla u nemocných s akutním infarktem myokardu s nemocí více tepen superiorní oproti konvenční angiografii

Dosažení kompletní revaskularizace u pacientů s akutním infarktem myokardu (AIM) s onemocněním více tepen redukuje mortalitu a riziko dalšího IM. V korejské studii FRAME-AMI srovnávali provedení intervence na neinfarktové tepně při AIM na základě měření frakční průtokové rezervy (FFR) s rozhodováním na základě konvenčního angiografického zobrazení. Randomizováno bylo celkem 562 nemocných, u 60 % z nich byla neinfarktová léze ošetřena ihned po ošetření léze infarktové, u 40 % potom až v druhé době během stejné hospitalizace. PCI byla provedena při FFR≤ 0,80, v konvenční větvi byla intervenována více než 50% stenóza. Tato kritéria naplnilo 64,1 % osob z FFR větve a 97,1 % z větve konvenční, a FFR bylo spojeno s implantací signifikantně méně stentů (2,2 vs. 2,5; P <0,001). Po mediánu sledování 3,5 roku došlo k událostem primárního sledovaného parametru (úmrtí, IM nebo další revaskularizace) u 7,4 vs. 19,7 % nemocných (HR 0,43; 95% CI 0,25-0,75; P=0,003). Rozdílná byla rovněž celková mortalita (2,1 vs. 8,5 %), další IM (2,5 vs. 8,9 %) a neplánovaná revaskularizace (4,3 vs 9,0 %).

Za rozdílem v účinnosti FFR a konvenční angiografie stála hlavně výraznější redukce úmrtí a IM, a to i přes to, že bylo užito méně stentů a kontrastního média. Ukazuje se tak, že hodnocení tepen na základě fyziologického přístupu identifikuje rizikové léze lépe než hodnocení na základě anatomického nálezu. Většina středně velkých stenóz totiž není z hlediska hemodynamické funkce signifikantní a při intervenci během AIM dochází často k dalšímu nadhodnocení. Optimální kritéria pro revaskularizaci na neinfarktových tepnách jsou ale dosud předmětem odborné diskuse. Zároveň si autoři uvědomují, že FFR představuje stále široce spíše nedostupnou metodu, jejíž plošná implementace bude výzvou do budoucna. Kromě toho jsou výsledky studie FRAME-AMI v rozporu s některou předchozí evidencí (např. studie FLOWER-MI) a do budoucna bude tak třeba získat data od většího vzorku nemocných s delším sledováním.

Zdroj: LEE, Joo Myung, Hyun Kuk KIM, Keun Ho PARK, et al. Fractional flow reserve versus angiography-guided strategy in acute myocardial infarction with multivessel disease: a randomized trial. European Heart Journal [online]. 2023, 44(6), 473-484 [cit. 2023-02-24]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehac763

Rutinní přidání izolace zadní stěny levé síně k izolaci plicních žil u pacientů podstupujících první katetrizační ablaci pro perzistentní fibrilaci síní nepřineslo lepší roční kontrolu arytmie

Izolace plicních žil (PVI) je u pacientů s perzistentní fibrilací síní (FiS) méně účinná než u nemocných s paroxysmální FiS. Provedení rovnou kombinované terapie s izolací zadní stěny levé síně (PWI) ve srovnání s prostou PVI v obecné populaci symptomatických nemocných s perzistentní FiS zkoumala randomizovaná studie CAPLA, které se zúčastnilo celkem 338 nemocných. Primárním sledovaným parametrem byla absence jakékoliv dokumentované síňové arytmie v trvání nad 30 sekund bez použití antiarytmik po 12 měsících od zákroku. To se podařilo u 52,4 % pacientů z kombinované větve a 53,6 % z větve s prostou PVI (HR 0,99; 95% CI 0,73-1,36; P=0,98). Signifikantní rozdíl nebyl pozorován ani u devíti z 22 sekundárních sledovaných parametrů, včetně absence síňové arytmie nebo symptomatické FiS bez ohledu na podávaná antiarytmika po opakovaných zákrocích. Průměrná celková doba trvání zákroku byla 142 vs. 121 minut, průměrná doba ablace 34 vs. 28 minut, míra komplikací byla obdobná a srovnatelná byla také zátěž FiS (tzv. AF burden), která uspokojivě dosáhla v obou větvích 0 %.

Tato data tak podle autorů nepodporují plošné přidání PWI k PVI u pacientů podstupujících ablaci pro perzistentní FiS a to i přes to, že v teoretické rovině existují mechanismy, podle kterých hraje zadní stěna levé síně roli ve vzniku a udržení FiS. Zadní stěna levé síně má totiž podobný embryonální původ jako plicní žíly a probíhá v ní septopulmonální svazek. Slibně se v tomto smyslu jevily také menší, většinou nerandomizované práce. Investigátoři ovšem upozornili, že snaha provést extenzivnější ablaci může působit paradoxně proarytmogenně, zejména pokud dojde k inkompletní izolaci. Další práce jsou potřeba k identifikaci subpopulace nemocných, která by z kombinovaného přístupu v první nebo následných intervencích profitovala.

Zdroj: KISTLER, Peter M., David CHIENG, Hariharan SUGUMAR, et al. Effect of Catheter Ablation Using Pulmonary Vein Isolation With vs Without Posterior Left Atrial Wall Isolation on Atrial Arrhythmia Recurrence in Patients With Persistent Atrial Fibrillation. JAMA [online]. 2023, 329(2) [cit. 2023-02-24]. ISSN 0098-7484. Dostupné z: doi:10.1001/jama.2022.2372

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: