Newsletter 10. 2022 - SPECIÁL 1 (20. konference ČAAK)

Management nově vzniklé nebo dekompenzované fibrilace síní v intenzivní péči

Fibrilace síní (FiS) je častou komplikací závažných stavů, jako je sepse, akutní koronární syndrom, pooperační rekonvalescence nebo stav po zástavě oběhu a kardiopulmonální resuscitaci. Akutním stavem s hemodynamickou dekompenzací ale může být i jen sama o sobě. Ačkoliv je u pacientů v intenzivní péči velmi častá, klinická evidence a tím i doporučené postupy u komplikovaných a akutně nestabilních nemocných jsou značně omezené. Léčba se tak z velké části zakládá na empirii a osobních zkušenostech jednotlivých pracovišť. Přímá srovnání jednotlivých metod a léčiv v urgentních situacích a intenzivní péči buď nejsou k dispozici vůbec, nebo jen z nepříliš četných menších studií, většinou staršího data.

Negativní dopad na hemodynamiku má jak ztráta systoly síní, tak případná rychlá a nepravidelná odpověď komor, obojí vede k nedostatečnému komorovému plnění, snížení srdečního výdeje a horší koronární perfuzi. Rychlá srdeční frekvence navíc zvyšuje nároky myokardu na kyslík. Situace je o to komplikovanější, že kriticky nemocní pacienti jsou často závislí na farmakologické oběhové podpoře a přidání dalších léků může vést k prohloubení nežádoucích účinků, zejména hypotenze. Management FiS se opírá o léčbu základního onemocnění, kontrolu rytmu a frekvence a antikoagulační léčbu. [1]

Pokus o kontrolu rytmu je především u pacientů s déle trvající FiS často neúspěšný. U hemodynamicky nestabilních pacientů je nejprve indikovaná urgentní elektrická kardioverze, která je s ohledem na nestabilitu pacientů v intenzivní péči účinnější než verze farmakologická, bohužel bez paralelního podání antiarytmika až 70 % pacientů se supraventrikulární arytmií relabuje. Pokud dojde k obnovení sinusového rytmu, musí být u většiny nemocných zahájena antikoagulační léčba s intenzitou závisející na velikosti levé síně, přítomnosti mitrální vady a funkci levé komory (LK) srdeční. Vždy zvažujeme risk versus benefit u pacientů s možným rizikem krvácení. Pokud k návratu sinusového rytmu nedojde, je druhým krokem kontrola srdeční frekvence pomocí beta-blokátorů, digoxinu, amiodaronu nebo blokátorů kalciového kanálu verapamilu a diltiazemu. Většina látek, které zpomalují kondukci AV uzlem, působí zároveň negativně inotropně a případně i vazodilatačně na periferní cirkulaci. Nežádoucím účinkem jejich podání u hemodynamicky nestabilního pacienta proto může být další prohloubení hypotenze. S výhodou tak může být podání beta-1 selektivního beta-blokátoru landiololu, který lze pro velmi krátký biologický poločas úzce titrovat a díky vysoké selektivitě sice snižuje srdeční frekvenci, na systolický krevní tlak ale nemá výrazný vliv [2], [3]. Naopak digoxin je při akutní dekompenzaci spíše nevhodný. Jeho efekt nastupuje pomalu a má jen omezený účinek při zvýšeném tonu sympatiku, který urgentní stavy často provází [4]. Bez ohledu na výběr účinné látky je samozřejmostí podání za odpovídající monitorace jak srdeční frekvence, tak systémového tlaku.

Speciální skupinou jsou nemocní se srdečním selháním, zejména se sníženou ejekční frakcí levé komory (LVEF). Negativně inotropně působící betablokátory by u nich měly být podávány pomalu a začít by se mělo s nízkou dávkou s následnou titrací. Blokátory kalciových kanálů diltiazem a verapamil nejsou v této populaci pro zvýšené riziko zhoršení srdečního selhání doporučeny [5].

Co říkají guidelines? Adaptováno z ESC Doporučení pro diagnostiku a management fibrilace síní z roku 2020

U hemodynamicky nestabilního pacienta může být proveden pokus o akutní kontrolu rytmu. Preferovanou metodou je elektrická kardioverze bifázickým výbojem (třída doporučení I) ideálně s anteriorně-posteriorně umístěnými defibrilačními elektrodami, která je efektivnější než verze farmakologická. U velmi nestabilních pacientů by měla být provedena co nejrychleji s následným zahájením antikoagulační léčby. U hemodynamicky nestabilních pacientů může být ke kontrole frekvence zvážen i amiodaron, ovšem s třídou doporučení IIb. Jeho intravenózní podání totiž může vést k dalšímu snížení krevního tlaku. Farmakologická verze může být zvážena u stabilních pacientů, její výhodou je, že nevyžaduje sedaci.

U hemodynamicky nestabilních pacientů s pooperační FiS je indikována elektrická kardioverze nebo v klinicky vhodných případech intravenozní podání amiodaronu nebo vernakalantu. Nicméně podle recentní randomizované klinické studie byla ve smyslu klinického benefitu kontrola rytmu a kontrola frekvence u pacientů s FiS po srdečním zákroku srovnatelná. [13] Rozhodnutí o volbě metody tak závisí na konkrétních symptomech.

FiS u kriticky nemocných a pacientů se závažným postižením LK je často precipitována zvýšeným tonem sympatiku a podáváním inotropních látek a vazopresorů. Z tohoto důvodu je kontrola rytmu často neúspěšná a je třeba užít kontrolu frekvence.

Farmakologická kontrola frekvence může být u obecně všech (i chronických) pacientů s FiS dosažena pomocí betablokátorů, digoxinu, diltiazemu a verapamilu anebo jejich kombinace. Využít lze i ivabradin. Digoxin není účinný u nemocných se zvýšeným tonem sympatiku a některé observační studie pozorovaly asociaci mezi jeho použitím a zvýšenou mortalitou. U pacientů se srdečním selháním s redukovanou LVEF pod 40 % by měly být ke kontrole frekvence preferenčně užity betablokátory, digitalis, nebo jejich kombinace se sílou doporučení I. Amiodaron by měl být se záměrem snížení frekvence používán jen po selhání ostatních farmakologických možností u pacientů nevhodných k nefarmakologickým intervencím, a to pro své nežádoucí účinky a možnost kumulace. Zvyšuje se tak riziko interakcí s jinými léčivými přípravky i po několika týdnech po vysazení amiodaronu.

U pacientů s akutní dekompenzací fibrilace síní je nutné léčit primárně příčinu jejího vzniku nebo zhoršení. Betablokátory, případně diltiazem nebo verapamil by měly být preferovány před digoxinem pro rychlejší nástup účinku, a to zejména u pacientů se zvýšeným tonem sympatiku. U hemodynamicky nestabilních pacientů nebo pacientů s významně sníženou LVEF sice může být intravenózně podaný amiodaron zvážen i pro kontrolu frekvence, ale se sílou doporučení pouze IIb a s vědomím rizika hypotenze.

V perioperačním období je při kardiochirurgickém zákroku sílou doporučení I preferována prevence vzniku FiS pomocí betablokátorů nebo amiodaronu. Při nekardiálním zákroku by s třídou doporučení III neměly betablokátory být k prevenci užity. Současná, byť ne rozsáhlá evidence tak umožňuje použití moderních betablokátorů pro řešení plejády akutních tachykardických komplikací.

Ve speciálním vydání newsletteru přinášíme výběr z recentních studií věnujících se akutní léčbě fibrilace síní:

Studie RAFF2: Farmakologická kardioverze pro FiS na urgentním příjmu má asi poloviční účinnost oproti elektrokardioverzi, nevyžaduje ale procedurální sedaci [6]

FiS patří mezi nejčastější arytmie řešené na urgentních příjmech. V kanadské multicentrické studii byl porovnáván pokus o farmakologickou kardioverzi následovaný při neúspěchu elektrokardioverzí s pouhou elektrokardioverzí. Práce vykazovala faktoriální design, zároveň porovnávala dvě různé pozice elektrod během elektrokardioverze. Pacienti byli nejprve dvojitě zaslepeně randomizováni buď k intravenóznímu prokainamidu (15 mg/kg během 30 minut), nebo k infuzi placeba, následované až třemi výboji o intenzitě přes 200 J. Ti, kterým byl indikován alespoň jeden výboj, byli znovu randomizováni buď k anteroposteriornímu nebo anterolaterálnímu (pravé infraklavikulární umístění běžné v zámoří) umístění elektrod. Primární sledovaný parametr konverze na sinusový rytmus trvající po dobu alespoň 30 minut kdykoliv do krátkého okamžiku po podání maximálně třetího výboje dosáhlo 96 % z větve, co dostala před případnými výboji prokainamid (n=204) a 92 % z těch, co dostali jen elektrické výboje (n=192). Domů bylo přímo z urgentního příjmu propuštěno 97 % a 95 % nemocných, závažné komplikace nebyly hlášeny. Samotná farmakologická kardioverze byla účinná u 52 % subjektů z příslušné větve během mediánu podávání 23 minut. Anterolaterální umístění elektrod vedlo ke konverzi na sinusový rytmus u 94 % pacientů, anteroposteriorní u statisticky srovnatelných 92 %.

Farmakologická kardioverze byla sice méně účinná než elektrokardioverze, z praktického hlediska ale byla příznivější, protože nevyžadovala na zdroje náročnou procedurální sedaci. Autoři tak navrhují u pacientů, jejichž stav to umožňuje, vyzkoušet nejprve farmakologickou kardioverzi a až potom se přiklonit k elektrokardioverzi. Farmakologická kardioverze byla účinnější u nemocných s první epizodou FiS a mladších 70 let, nejčastějším nežádoucím účinkem byla přechodná hypotenze. Po 14 dnech od návštěvy si zachovalo sinusový rytmus 95 % konvertovaných nemocných, nikdo z nich nezaznamenal cévní mozkovou příhodu a nikdo nezemřel, opakovaná návštěva urgentního příjmu byla vzácná. Vedle hlavního závěru studie tak výzkumníci poznamenali, že management akutní FiS na urgentním příjmu je bezpečný a pokud není jiný důvod k hospitalizaci, tak pacienti i zdravotnický systém profituje z časného propuštění. Nutné je samozřejmě v indikovaných případech zahájení antikoagulační léčby.

Studie J-Land: Landiolol u pacientů s FiS nebo flutterem a dysfunkcí LK kontroluje rychlou odpověď komor účinněji než digoxin [7]

U pacientů s dysfunkcí LK znamená FiS nebo flutter síní další hemodynamickou zátěž a vice versa. Skupina japonských výzkumníků srovnávala ultra-krátkodobě působící betablokátor landiolol s digoxinem u nemocných s akutní dekompenzací pro síňovou arytmii s rychlou komorovou odpovědí. Zařazeno bylo celkem 200 nemocných s FiS nebo flutterem síní se srdeční frekvencí nad 120 tepů za minutu (průměr 138/min) a LVEF v rozmezí 25-50 % s aktuálními příznaky srdečního selhání NYHA III-IV. Dávka landiololu byla titrována v rozmezí 1-10 µg/kg/min podle klinického efektu. Úspěšné kontroly frekvence, definované jako alespoň 20 % snížení minimálně pod 110 tepů za minutu po dvou hodinách léčby, se povedlo dosáhnout u 48,0 % pacientů léčených landiololem, ve srovnání s 13,9 % na digoxinu (P <0,0001). Vážné nežádoucí účinky byly vzácné, vyskytly se u nízkých jednotek pacientů v obou větvích. Výskyt hypotenze byl srovnatelný a pacienti po dvou hodinách subjektivně hodnotili své symptomy rovněž srovnatelně.

Kontrola srdeční frekvence u pacientů se síňovou arytmií snižuje riziko dekompenzace srdečního selhání, optimální cílová hodnota je ale předmětem odborné diskuse. Příliš rychlé omezení srdeční frekvence u nemocných s již přítomnou komorovou dysfunkcí může vést naopak ke snížení minutového výdeje. Výzkumníci proto zvolili relativně benevolentní cílovou hodnotu pod 110 tepů za minutu s tím, že míra žádoucí individuální kontroly závisela na konkrétních hemodynamických poměrech jednotlivých účastníků. Autoři přisuzovali lepší efekt landiololu mimo jiné jeho velmi rychlému působení s biologickým poločasem 4 minuty, na rozdíl od pomalejšího digoxinu. Landiolol tak kromě rychlého efektu umožňuje reagovat na výkyvy krevního tlaku a dávku individualizovaně titrovat.

Nově vzniklá POAF po CABG je spojena s horší dlouhodobou prognózou, časná antikoagulační léčba v obecné populaci benefit nepřináší – data z registru SWEDEHEART [8]

Nově pooperačně vzniklá fibrilace síní (POAF) představuje někdy závažnou akutní komplikaci, častá je zejména po kardiochirurgických výkonech. Vliv POAF po koronárním bypassu (CABG) na dlouhodobou prognózu sledovala skupina švédských investigátorů, která využila data z registru SWEDEHEART. Z celkem 24 523 pacientů, kteří podstoupili CABG v období 2007-2015, se nově vzniklá POAF během 30 dní od zákroku vyskytla u 7368 (30 %) a perorální antikoagulační léčba byla během stejného období časně nasazena u 24 % z nich. V průběhu mediánu sledování 4,5 roku bylo prodělání POAF spojeno se zvýšeným rizikem ischemické cévní mozkové příhody (iCMP; adjusted hazard ratio [aHR] 1,18; 95 % konfidenční interval [CI], 1,05‒1,32), rizikem trombembolického kompozitu zahrnujícího iCMP, tranzitorní ischemickou ataku a periferní tepennou embolii (aHR 1,16; 95 % CI 1,05‒1,28), hospitalizace pro srdeční selhání (aHR 1,35, 95 % CI 1,21‒1,51) a opakování FiS (aHR 4,16, 95 % CI 3,76‒4,60). Celková mortalita statisticky zvýšená nebyla. Časné nasazení antikoagulační léčby riziko iCMP nebo trombembolického kompozitu nesnižovalo, zvyšovalo ale riziko významného krvácení (aHR 1,40, 95 % CI 1.08‒1.82).

Výskyt POAF po CABG byl spojen s dlouhodobě horší prognózou, kterou časné nasazení perorální antikoagulační léčby neupravovalo, jednalo se ale o retrospektivní registrovou analýzu se všemi limitacemi z toho vyplývajícími. Pacienti, kteří POAF zaznamenali, měli oproti obecné populaci čtyřnásobné riziko rekurence FiS během následujících několika měsíců, častější bylo v této populaci také srdeční selhání. Ačkoliv guidelines ESC/EACTS z roku 2016 antikoagulaci po POAF se sílou IIa/B doporučují, založena jsou především na extrapolaci dat od nechirurgických pacientů. Na základě závěrů švédské práce časná antikoagulační léčba při POAF obecně benefit nepřináší, vzhledem ke staršímu sledovanému období ale byla proporce NOAC/warfarinu rozdílná oproti dnešní klinické praxi. Autoři ale upozorňují, že podskupina rizikových pacientů by pravděpodobně z časné antikoagulace profitovala a provedení dalších ideálně randomizovaných a prospektivních studií je žádoucí.

Vernakalant vedl v malé jednoramenné prospektivní studii k farmakologické kardioverzi u 70 % nemocných s POAF [9]

POAF v kontextu intenzivní péče se věnovala také analýza, která sledovala hemodynamický efekt multikanálového inhibitoru vernakalantu. Jeho použití bylo dosud omezeno vzácně hlášenou těžkou hypotenzí a kardiogenním šokem, klinická data jsou spíše omezená. Skupina vídeňských autorů sledovala prospektivně celkem 10 dosud spontánně ventilujících nemocných s rozvíjejícím se POAF, kteří ovšem vyžadovali intenzivní péči po elektivním kardiochirurgickém výkonu. Všem byl podán vernakalant v terapeutické dávce, sledováni byli po období 20 minut před aplikací a 120 minut po aplikaci. Všichni nemocní vyžadovali katecholaminovou podporu adrenalinem. Medián času od ukončení operačního výkonu do rozvoje POAF byl 52,8 hodin, vernakalant byl podán po mediánu 3,5 hodiny od vzniku FiS. Hemodynamické parametry po podání účinné látky byly u všech pacientů stabilní s trendem k poklesu srdeční frekvence o medián 11,8 tepu za minutu. U 70 % souboru došlo během mediánu 8 minut ke konverzi na sinusový rytmus. Žádné závažné nežádoucí účinky nebyly pozorovány.

Výzkumníci si relativně vysokou konverzní míru do sinusového rytmu vysvětlují krátkým časem trvání FiS. Ačkoliv je obávaným nežádoucím účinkem vernakalantu hypotenze, v této práci došlo naopak k zvýšení systolického krevního tlaku o medián 5,6 mmHg konkomitantně s celkovou hemodynamickou stabilizací. Tento vzestup autoři částečně přisuzují přímému efektu verlakalantu, nejen samotné kardioverzi. Naopak centrální žilní tlak zůstal stabilní po celou dobu experimentu, což naznačuje, že vernakalant nemá krátkodobý vliv na objemový status. Přesto je kvůli známému riziku hypotenze dle autorů doporučeno lék používat jen u euvolemických pacientů s tím, že pak může představovat zajímavou možnost k provedení farmakologické kardioverze. Jeho účinnost a bezpečnost ale bude třeba potvrdit většími randomizovanými a kontrolovanými studiemi.

Krátkodobě působící betablokátor landiolol byl v prevenci POAF po kardiochirurgickém výkonu bezpečný a snížil srdeční frekvenci, redukce incidence POAF ale nebyla statisticky signifikantní [10]

POAF se věnovala také prospektivní, dvojitě zaslepená studie MMELPOAF autorů z francouzského Lyonu. Celkem 58 pacientům po elektivním výkonu na mimotělním oběhu byl podáván v časném pooperačním období randomizovaně buď landiolol titrovaný podle efektu v dávce 0,5-10 μg/kg/min, nebo placebo. Ve skupině na betablokátoru došlo k signifikantnímu snížení srdeční frekvence (P <0,01), střední arteriální tlak a tepový objem zjišťovaný pomocí transpulmonální termodiluce zůstal nezměněný a nezhoršila se ani systolická nebo diastolická funkce myokardu hodnocená echokardiograficky. Laboratorní parametry byly napříč skupinami podobné. Nově vzniklá POAF se objevila u 17 % pacientů na landiololu, ve srovnání s 32 % na placebu. Ačkoliv se tento rozdíl jeví jako numericky významný, statistické signifikance v malém souboru dosaženo nebylo (P= 0,28).

Investigátoři tak shrnuli, že použití individuálně titrovaného krátkodobě působícího betablokátoru bylo bezpečné a vedlo ke snížení srdeční frekvence, snížení výskytu POAF ale nebylo prokázané. Mezi limitace studie patřilo, že zařadila pouze elektivní pacienty s normální předoperační funkcí myokardu. V kontrolní skupině také prodělalo více nemocných operace chlopní, které jsou zatíženy vyšším rizikem POAF, což může být důvodem pro nedosažení signifikantního rozdílu mezi aktivní a kontrolní větví.

Pooperační podání landiololu vyšlo příznivě v metaanalýze shrnující jeho efekty v prospektivních randomizovaných studiích zařazujících především pacienty před, během a po nekardiochirurgickém zákroku. Benefit již nízkých dávek 3-5 ug/kg.min se projevuje i v profylaxi peri-operačních arytmií [15]

Intravenózní suplementace kalia zvyšuje úspěšnost konverze do sinusového rytmu u nedávno vzniklé FiS [11]

Iontová rovnováha hraje v patofyziologii arytmií významnou roli. Skupina norských výzkumníků hodnotila v randomizované studii podání intravenózní infuze chloridu draselného pacientům s nedávno vzniklou FiS nebo flutterem síní a kalémií pod 4,0 mmol/l. Cílová koncentrace draslíku v krvi byla 4,1-5,0 mmol/l. Celkem 113 pacientů dostalo buď infuzi KCl ve třech různých rychlostech (9,4 mmol/h, 12 mmol/h, 15 mmol/h), nebo placebo. Ačkoliv nebyl mezi suplementovanou a placebovou větví signifikantní numerický rozdíl v úspěšných konverzích na sinusový rytmus (HR 1,20; CI 0,72-1,98), ti z pacientů, u kterých se podařilo dosáhnout hodinového navýšení kalémie nad mediánovou hodnotu (>0,047 mmol/h) zaznamenali konverzi do sinusového rytmu statisticky významně častěji, než pacienti na placebu (HR 2,40; CI 1,36-4,21), nebo ti, kteří nadmediánové rychlosti nedosáhli (HR 4,41; CI 2,07-9,40). Hyperkalémie nebyla během experimentu zaznamenána.

Z předchozí literatury je zřejmé, že asi polovina pacientů s nově vzniklou FiS se během 48 hodin spontánně vrátí do sinusového rytmu. Konverze v této práci byla častější u pacientů s dostatečně rychlým nárůstem kalémie, týkala se ale spíše pacientů s FiS, nemocní s flutterem zaznamenali nižší míru konverzí jak v placebové, tak v aktivní větvi. Zajímavé bylo, že na míru dosažení konverze měla vliv jen rychlost nárůstu kalémie, celkové množství podaného kalia s lepšími výsledky spojeno nebylo. Skupina s nejrychleji podanou infuzí 15 mmol/h dokonce obdržela nejmenší absolutní množství kalia a dosažená koncentrace v ní byla statisticky srovnatelná s ostatními skupinami. Tito pacienti z nejrychlejší větve s mediánem podávání 5,3 hodiny dosáhli konverze v 66,7 % případů, což je srovnatelné s účinkem antiarytmik u nově vzniklé FiS v předchozích studiích. Rychlá infuze bohužel nebyla tolerovaná u 17 % účastníků pro bolest v místě vpichu. Ti, kteří infuzi tolerovali, dosáhli konverze v 82 %. Autoři tak navrhli pro pacienty s nedávno vzniklou FiS a kalémií pod 4,0 mmol/l protokol léčby zahrnující rychlou infuzi kalia 15 mmol/h po dobu až 12 hodin. Periferní žilní katetr by neměl být umístěn distálněji než v kubitě a ideální je použití průmyslově promíchané směsi. V případě i jen střední bolesti v místě vpichu nebo příliš pomalém nárůstu kalémie ale má být infuze přerušena a zvolena by měla být alternativní strategie. Další studie budou třeba pro doplnění dlouhodobějšího sledování a případně přímého srovnání s dalšími terapeutickými metodami.

Strategie managementu tachyarytmií během kardiogenního šoku s betablokátorem, inotropiky a vazopresory se v italské kazuistické sérii ukázala jako účinná, pro potvrzení budou třeba rozsáhlejší data [12]

Akutní dekompenzace srdečního selhání (ADHF) je často způsobena tachyarytmiemi, včetně prosté sinusové tachykardie. Tachyarytmie kromě toho mohou dále prohloubit hemodynamickou nestabilitu u ADHF z jiných příčin, zejména v případech, kdy je nutná inotropická podpora. Použití krátkodobě působícího betablokátoru s minimálním negativně inotropním účinkem u akutně dekompenzovaných pacientů s dysfunkcí LK přinesla kazuistická série italských autorů. Všichni sledování nemocní byli přijati na jednotku intenzivní péče v kardiogenním šoku s nutností inotropické podpory a současnou refrakterní tachykardií nebo supraventrikulární či komorovou tachyarytmií. Podání landiololu v dávce 3-16 μg/kg/min vedlo ke kontrole srdeční frekvence a hemodynamické optimalizaci, která umožnila deeskalaci dávky katecholaminů. Jeho podání vedlo po asi 120 minutách u tří pacientů s jiným než sinusovým rytmem ke konverzi zpět na sinus.

Investigátoři upozornili, že tachykardie dále prohlubuje hemodynamickou dekompenzaci při těžké dysfunkci LK redukcí diastolického plnění a snížením srdečního indexu a rychlá srdeční frekvence vede ke zvýšené kyslíkové spotřebě. Vzhledem ke stresové reakci a katecholaminové oběhové podpoře dochází ke zvýšené adrenergní stimulaci, která tachykardii dále prohlubuje. Právě betablokáda může proto působit na myokard protektivně s tím, že kombinace inotropik a vazopresorů s nízkou dávkou kardioselektivního betablokátoru může být novou strategií v managementu tachyarytmií při kardiogenním šoku. Na druhou stranu ale upozornili, že pozitivní hemodynamický dopad ve smyslu zvýšení LVEF nebo srdečního indexu byl pravděpodobně stále dosažen především díky inotropní podpoře a ta je tak stále nedílnou součástí managementu těchto nemocných.

Nově vzniklá FiS a supraventrikulární arytmie v sepsi a septickém šoku
doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D.
Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1. LF UK a VFN v Praze

Tachykardie zkracuje diastolické plnící časy komor a při hodnotách nad 125/min vede u typické populace pacientů v intenzivní péči k možnému snížení tepového objemu a potenciální nerovnováze mezi srdeční dodávkou a spotřebou kyslíku. Predisponuje ke ztrátě sinusového rytmu, a to zvláště při ztrátě couplingu mezi kontraktilitou komor a snížením cévní rezistence – jako je tomu v septickém šoku. Aplikace dobře titrovatelných betablokátorů jako esmolol nebo landiolol může zvýšit efektivitu srdečního cyklu poklesem excesivní tachykardie a zlepšení diastolické funkce komor. Pokles z hodnot okolo 140/min na 115/min s pomocí standardní dávky esmololu nevyžadoval u pacientů s korigovaným preloadem žádnou další korektivní medikaci pro udržení srdečního výdeje [16]. Hlubší poklesy u pacientů do té doby léčených beta stimulací v rámci protokolu Early Goal Directed Therapy vyžadovaly ve 49 % rescue medikaci levosimendanem, zároveň při podání řádově třetinové dávky esmololu došlo k demaskování hypovolémie a pozitivní bilanci tekutin. Tento postup byl doprovázen 50% poklesem v mortalitě pacientů [17]. V současnosti byl zastaven recruitment do multicentrického L-Stress trial, a to z důvodů zvýšené mortality ve studijní větvi s landiololem, kam byli zařazováni i pacienti s chronickým srdečním selháním a NYHA IV, zároveň byli vyřazeni všichni s dávkou noradrenalinu pod 0,1 ug/kg.min. Probíhající vyhodnocování ukončené multicentrické studie Landisep by mělo odpovědět na otázku, kteří z pacientů mohou vlastně betablokátor landiolol v septickém šoku dostat a zda je možné opakovat výsledek výše uvedené Morreliho studie [17]. V oblasti supraventrikulárních arytmií je třeba poukázat na omezené možnosti amiodaronu a možný lepší efekt propafenonu v septickém šoku, jak naznačila rozsáhlá retrospektivní studie [18].

Betablokátory může dostat skoro každý kriticky nemocný, u kterého jsou indikované
MUDr. Tomáš Janota, CSc.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze

Betablokátory se v akutní medicíně osvědčily v terapii tachyarytmií a tachykardií různorodé etiologie a při managementu závažné hypertenze. K extrémnímu vyplavení katecholaminů s průvodními nežádoucími účinky ale dochází při prakticky všech závažných stavech a jejich indikace se tak stále rozšiřují. Recentní důkazy popisují jejich příznivý efekt i při patologiích, u kterých byly v minulosti považovány za kontraindikované - např. u sepse, šokových stavů či akutního srdeční selhání a přínosné mohou být dokonce i při srdeční zástavě na podkladě refrakterní komorové arytmie. [19, 20, 21, 22]. Betablokátory zlepšují hemodynamické a některé metabolické parametry a snižují výskyt arytmií, což vede k redukci úmrtnosti, zkrácení doby umělé plicní ventilace a hospitalizace pro akutní onemocnění, zlepšení hojení traumat a popálenin i zmírnění neurologických následků srdečních zástav. Možnosti využití otevřely především dva ultrakrátce působící a vysoce β1-selektivní preparáty esmolol a landiolol.

Esmolol

Esmolol je na českých ARO a JIP pracovištích již relativně dobře známý lék. Přispěla k tomu i studie ESO (Použití ESmOcardu během intenzivní péče a anestezie), multicentrická prospektivní neintervenční studie (183 pacientů z 27 českých a moravských pracovišť). V době podání esmololu (Esmocard) mělo 55 % nemocných arytmii (51 % FiS, 6 % flutter síní, 9 % komorovou tachykardii). Klinické známky srdečního selhání mělo v době podávání esmololu 51 % pacientů. Důvodem k podávání esmololu byla hlavně supraventrikulární tachyarytmie (54 %), sinusová tachykardie (22 %) a hypertenze (15 %). Nejčastější současná terapie byly katecholaminy (38 %) a bronchodilatancia (20 %). Medián doby kontinuálního podávání esmololu byl 6,4 hodiny, průměrná dávka 2,5 g. Vedle kontinuální i.v. léčby byly u 61 % pacientů podávány i bolusy. Průměrný pokles srdeční frekvence byl 30/min (ze 123 na 93/min). Léčba byla vyhodnocena jako účinná nebo částečně účinná u 93 % pacientů. Jen u 2 % pacientů došlo k ukončení podávání esmololu z důvodu nežádoucích účinků.

Esmolol jako jeden z mála antihypertenziv splňuje požadavek i.v. aplikace a nástup maximálního účinku zvolené dávky je okamžitý. Velmi krátký biologický poločas umožňuje rychlou titraci podle kolísajícího stavu a výhodou je absence vazodilatačního efektu, přispívajícího k nitrolební hypertenzi a steal fenoménu. Účinnosti esmololu v léčbě emergentních hypertenzních stavů při iCMP byla věnována studie na Neurologické klinice VFN v Praze, ve které byla látka srovnávána s urapidilem. Urapidil se v této indikaci běžně používá, rizikem je nebezpečí útlumu vědomí. Celkem 26 nemocných se srdeční frekvencí nad 70/min., TK> 185/110 mmHg (před trombolytické léčbou u 7 respektive 5 nemocných) a TK > 220/120 mmHg (bez trombolytické léčby), bylo randomizováno buď k urapidilu, nebo esmololu. Kontinuální i.v. léčba byla titrována podle účinku. Cílový TK byl podle doporučení AHA, ASA a ESO dosažen během 10 min. při terapii urapidilem ve 100 %, při léčbě esmololem v 77 %. Léčbu potřebnými vysokými dávkami urapidilu komplikovala ale ve 38 % somnolence, léčbu esmololem jen v 8 %. Terapii nebylo třeba pro nežádoucí účinky nikdy přerušit. Betablokátor esmolol je tedy jistě dobrou variantou pro řešení některých emergentních hypertenzních stavů. [23].

Landiolol

Landiolol hydrochlorid je intravenózní betablokátor s výrazně nejvyšší β1-selektivitou (β1/β2 = 255) s rychlým nástupem účinku a s poločasem eliminace jen tři až čtyři minuty. Landiolol, na rozdíl od ostatních betablokátorů, snižuje krevní tlak jen velmi málo. Možná nejčastěji ze všech betablokátorů přispívá k rychlému obnovení sinusového rytmu při paroxysmální fibrilaci síní. (1)

Pro kardiologa intenzivistu je asi nejdůležitější potenciál landiololu pro využití při tachyarytmii a srdečním selhání se sklony pacienta k hypotenzi a/nebo dispozicí k bronchospasticitě. Podle AF-CHF landiolol survey u nemocných s fibrilací a flutterem síní se současným srdečním selháním se systolickou dysfunkcí LK klesá srdeční frekvence při léčbě landiololem o více než 20 % u 77,5 % pacientů. K dosažení takových výsledků stačí nejčastěji minimální dávka 1 μg/kg/min. Jen výjimečně je potřebná maximální doporučená dávka pro nemocné s dysfunkcí LK (10 μg/kg/min.). Limitem v léčbě je i přes malý hypotenzní efekt nejčastěji hypotenze. K jejímu vyřešení ale stačí jen několikaminutové přerušení léčby nebo snížení dávky. Ke zhoršení srdečního selhání prakticky nedochází a problémem není ani bradykardie. [24]. Také podle J-Land Study a několika menších studií je landiolol v dávce 1–10 μg/kg/min vhodný lék pro pacienty s fibrilací síní s rychlou akcí komor, srdečním selháním a systolickou dysfunkcí LK. [7].

Kazuistika

Příkladem dobré zkušenosti s použitím landiololu (Rapibloc) v kritické situaci je kazuistika z vlastního pracoviště. Muž ve věku 78 let s chronickou obstrukční bronchopulmonální chorobou, chronickým srdečním selháním s doporučenou, ale možná neužívanou léčbou betablokátorem, byl přijat na koronární jednotku pro astma mixtum a prešokový stav (TK 95/55 mm Hg). Nepříznivá situace nastala zřejmě v důsledku nově vzniklé FiS s frekvencí komor 140-160/min. Při přijetí byla echokardiograficky patrná difuzní hypokinéza LK s LVEF 35 % s nezvětšenou levou síní. Podávaný furosemid, digoxin a amiodaron i.v. byly bez efektu. Při progresi globální respirační insuficience byla nutná neinvazivní plicní ventilace. Pokus o elektrokardioverzi byl neúspěšný. V této fázi léčený byl titrován landiolol v dávce 1 až 10 uq/kg/min. Krevní tlak sice krátce klesl až na hodnotu 70/45 mmHg, ale záhy klesla frekvence komor na 110/min. a krevní tlak opět stoupl na hodnotu 100/60 mm Hg. Pří pokračování komplexní léčby byla provedena druhá elektrokardioverze s výslednou stabilizací sinusového rytmu a postupnou úprava oběhové kompenzace.

Edukační newsletter byl připraven s podporou společnosti:

Připravil redakční tým pod vedením prof. MUDr. Jana Bělohlávka, Ph.D.

Zdroje:

von Haehling S, Bělohlávek J, Er F, Gassanov N, Guarracino F, Bouvet O. Landiolol for rate control management of atrial fibrillation in patients with cardiac dysfunction. Eur Heart J Suppl. 2018 Jan;20(Suppl A):A19-A24. doi: 10.1093/eurheartj/sux035. Epub 2018 Jan 8. PMID: 30188957; PMCID: PMC5909772.
Adachi T, Sato A, Baba M, Hiraya D, Hasegawa T, Kuroki K, Hoshi T, Aonuma K. Novel use of the ultra-short-acting intravenous b1-selective blocker landiolol for supraventricular tachyarrhythmias inpatients with congestive heart failure. Heart Vessels 2014;29: 464–469.
Kobayashi S, Murakami W, Myoren T, Tateishi H, Okuda S, Doi M, Nao T, Wada Y, Matsuzaki M, Yano M. A low-dose b1-blocker effectively and safely slows the heart rate in patients with acute decompensated heart failure and rapid atrial fibrillation. Cardiology 2014; 127:105–113.
Arrigo M, Bettex D, Rudiger A. Management of atrial fibrillation in critically ill patients. Crit Care Res Pract 2014;2014:840615.
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):507. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):546-547. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Oct 21;42(40):4194. PMID: 32860505.
STIELL, Ian G, Marco L A SIVILOTTI, Monica TALJAARD, et al. Electrical versus pharmacological cardioversion for emergency department patients with acute atrial fibrillation (RAFF2): a partial factorial randomised trial. The Lancet [online]. 2020, 395(10221), 339-349 [cit. 2022-06-08]. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(19)32994-0
NAGAI, Ryozo, Koichiro KINUGAWA, Hiroshi INOUE, et al. Urgent Management of Rapid Heart Rate in Patients With Atrial Fibrillation/Flutter and Left Ventricular Dysfunction. Circulation Journal [online]. 2013, 77(4), 908-916 [cit. 2022-06-08]. ISSN 1346-9843. Dostupné z: doi:10.1253/circj.CJ-12-1618
TAHA, Amar, Susanne J. NIELSEN, Lennart BERGFELDT, Anders AHLSSON, Leif FRIBERG, Staffan BJÖRCK, Stefan FRANZÉN a Anders JEPPSSON. New‐Onset Atrial Fibrillation After Coronary Artery Bypass Grafting and Long‐Term Outcome: A Population‐Based Nationwide Study From the SWEDEHEART Registry. Journal of the American Heart Association [online]. 2021, 10(1) [cit. 2022-06-08]. ISSN 2047-9980. Dostupné z: doi:10.1161/JAHA.120.017966
SCHNAUBELT, S., J. NIEDERDÖCKL, A. SIMON, et al. Hemodynamic effects of Vernakalant in cardio-surgical ICU-patients treated for recent-onset postoperative atrial fibrillation. Scientific Reports [online]. 2020, 10(1) [cit. 2022-06-08]. ISSN 2045-2322. Dostupné z: doi:10.1038/s41598-020-64001-8
FERRARIS, Arnaud, Matthias JACQUET-LAGRÈZE, Laure CAZENAVE, William FORNIER, Wajma JALALZAI, Nicolas ROUSSEAU-SAINE, Matteo POZZI a Jean-Luc FELLAHI. Effects of Landiolol on Macrocirculatory Parameters and Left and Right Ventricular Performances Following Cardiac Surgery: A Randomized Controlled Trial. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia [online]. 2022 [cit. 2022-06-08]. ISSN 10530770. Dostupné z: doi:10.1053/j.jvca.2022.02.016
TAZMINI, Kiarash, Mai S. Aa. FRAZ, Ståle H. NYMO, Mathis K. STOKKE, William E. LOUCH a Erik ØIE. Potassium infusion increases the likelihood of conversion of recent-onset atrial fibrillation—A single-blinded, randomized clinical trial. American Heart Journal [online]. 2020, 221, 114-124 [cit. 2022-06-08]. ISSN 00028703. Dostupné z: doi:10.1016/j.ahj.2019.12.014
DITALI, Valentina, Laura GARATTI, Nuccia MORICI, Luca VILLANOVA, Claudia COLOMBO, Fabrizio OLIVA a Alice SACCO. Effect of landiolol in patients with tachyarrhythmias and acute decompensated heart failure (ADHF): a case series. ESC Heart Failure [online]. 2022, 9(1), 766-770 [cit. 2022-06-08]. ISSN 2055-5822. Dostupné z: doi:10.1002/ehf2.13763
Gillinov AM, Bagiella E, Moskowitz AJ, Raiten JM, Groh MA, Bowdish ME, Ailawadi G, Kirkwood KA, Perrault LP, Parides MK, Smith RL 2nd, Kern JA, Dussault G, Hackmann AE, Jeffries NO, Miller MA, Taddei-Peters WC, Rose EA, Weisel RD, Williams DL, Mangusan RF, Argenziano M, Moquete EG, O'Sullivan KL, Pellerin M, Shah KJ, Gammie JS, Mayer ML, Voisine P, Gelijns AC, O'Gara PT, Mack MJ; CTSN. Rate Control versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery. N Engl J Med. 2016 May 19;374(20):1911-21. doi: 10.1056/NEJMoa1602002. Epub 2016 Apr 4. PMID: 27043047; PMCID: PMC4908812.
Wetterslev M, Hylander Moller M, Granholm A, et al: Management of of acute atrial fibrillation in the intensive care unit: An international survey. Acta Anesth Scand 2021, Acta Anaesthesiol Scand. 2022 Mar;66(3):375-385. doi: 10.1111/aas.14007
Balik M, Sander S, Trimmel H, Heinz G. Landiolol for managing post-operative atrial fibrillation. Eur Heart J Suppl 2018; 20, A10-A14.
Balik M, Rulisek J, Leden P, et al: Concomitant use of beta-1 adrenoreceptor blocker and norepinephrine in patients with septic shock. Wien Klin Wochenschr 2012, 124: 552-6.
Morelli A, Ertmer C, Westphal M, et al. Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial. JAMA. 2013; 310(16): 1683–1691, doi: 10.1001/jama.2013.278477
Balik M, Kolnikova I, Maly M, Waldauf P, Tavazzi G, Kristof J: Propafenone for supraventricular arrhythmias in septic shock – Comparison to amiodarone and metoprolol. J Crit Care 2017, 41:16-23.
Nademanee K, Taylor R, Bailey WE, et al. Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy. Circulation 2000; 102: 742–747
Skrifvarsa MB, Pettiläa V, RosenbergaPH, et al. A multiple logistic regression analysis of in-hospital factors related to survival at six months in patients resuscitated from out-of-hospital ventricular fibrillation. Resuscitation 2003; 59: 319-328
Lee YH, Lee KJ, Min YH, et al. Refractory Ventricular Fibrillation Treated with Esmolol. Resuscitation 2016; 107, 150–155
Driver BE, Debaty G, Plummer DW, et al. Use of Esmolol after Failure of Standard Cardiopulmonary Resuscitation to Treat Patients with Refractory Ventricular Fibrillation. Resuscitation 2014; 85: 1337–1341
Janota T, Fiksa J. Urapidil vs. Esmolol in the treatment of hypertensive emergency during ischemic stroke. European heart journal: acute cardiovascular care 2013; 2, 121‐122
Yamashita T, Nakasu Y, Mizutani H, Sumitani K. A prospective observational survey on landiolol in atrial fibrillation/atrial flutter patients with chronic heart failure – AF-CHF landiolol survey Journal of Cardiology 2019; 74: 418-425

Newsletter 10. 2022 - SPECIÁL 1 (20. konference ČAAK)

Rozchodník

european society
of cardiology

Další organizace

Newsletter 10. 2022 - SPECIÁL 1 (20. konference ČAAK)

Rozchodník

european society of cardiology

Další organizace

european society
of cardiology