Newsletter 3. 2024

Česká studie WATCHFUL: Intervence životního stylu navýšila fyzickou aktivitu osob s HFrEF, nicméně šestiminutový test chůze se nezměnil

Fyzická aktivita je u osob se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) součástí komplexní péče. Ve studii, do které se zapojilo šest českých kardiovaskulárních center, byl hodnocen vliv intervence životního stylu na šestiminutový test chůze (6MWT). Celkem 202 pacientů, převážně ve funkční třídě NYHA II (90,6 % participantů) a s průměrnou ejekční frakcí levé komory (EFLK) 32,5 %, bylo randomizováno buď do aktivní větve nebo ke standardní péči. Pacienti se vstupním 6MWT delším než 450 m byli vyřazeni. Pacienti v aktivní větvi byli vybaveni podometremGarminvivofit a jednou měsíčně měli motivačnímu telefonát se studijní sestrou. Během telefonátu nabádala sestra ke změně chování, sebemonitoraci, nastavení vlastních cílů a navýšení denního počtu kroků. Průměrná vstupní hodnota 6MWT byla 385 m, denní počet kroků byl průměrně 5071 a nemocní prováděli průměrně 10,9 minuty středně náročné až náročné fyzické aktivity denně. Po šestiměsíčním období nebyl mezi oběma skupinami patrný rozdíl z hlediska 6MWT, avšak intervenovaná skupina navýšila svůj denní počet kroků o 1420 více kroků než kontrolní skupina. O 8,2 minut vyšší byl rovněž čas strávený středně náročnou až náročnou fyzickou aktivitou. Hodnoty biomarkerů srdečního selhání, LVEF a další parametry byly napříč skupinami srovnatelné.

Jednoduchá intervence životního stylu vedla ve studii WATCHFUL u pacientů s HFrEF k navýšení denního počtu kroků o asi jednu čtvrtinu, což je srovnatelné s výsledkem řady kardiorehabilitačních studií. Do prokazatelného zlepšení funkční kapacity se to ale nepropsalo, a to i přes to, že denní navýšení kroků o 1000 bylo v předchozí literatuře spojeno s poklesem celkové mortality. Pravděpodobně to bylo způsobeno záměrně zvolenou nízkou intenzitou intervence s převážně sebemonitorací a pouze telefonickým kontaktem v delších časových odstupech, změna ve fyzické aktivitě pravděpodobně nedosahovala potřebné délky, intenzity a dalších parametrů běžných u strukturovaných postupů (v jiných studiích byla například vyžadována chůze po dobu alespoň 20 minut na alespoň 60 % rezervy srdeční frekvence). Zlatým standardem ke zlepšení funkční kapacity, kvality života i prognózy nemocných tak zůstávají komplexní strukturované kardiorehabilitační programy, i ty nicméně v parametru 6MWT přinášely nezřídkakdy sice signifikantní, ale numericky nepříliš významné a krátkodobé zlepšení. Problematická může být rovněž jejich kapacita a úhradové podmínky. Do budoucna se tak jeví nadějně kombinovaný postup, takový přístup ale vyžaduje provedení dalších studií.

Zdroj: VETROVSKY, Tomas; SIRANEC, Michal; FRYBOVA, Tereza; GANT, Iulian; SVOBODOVA, Iveta et al. Lifestyle WalkingInterventionforPatientsWithHeartFailureWithReducedEjectionFraction: The WATCHFUL Trial. Online. Circulation. 2024, roč. 149, č. 3, s. 177-188. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067395. [cit. 2024-02-19].

Dlouhodobá data ze studie FOURIER-OLE: Evolokumab snižuje riziko příhod MACE u pacientů s i bez multivaskulárního koronárního postižení

Inhibitor PCSK9 evolokumab ve studii FOURIER prokázal během mediánu 2,2 let signifikantní snížení kardiovaskulárního rizika v rámci sekundární prevence, přičemž efekt byl ještě výraznější u osob s multivaskulárním koronárním postižením (MVD). Nově publikovaná data z extenze OLE tento závěr potvrzují, dostupná jsou pro medián sledování ve vlastním prodloužení pěti let. Z celkem necelých 28 tisíc účastníků FOURIER vstoupilo do extenze 6635. MVD byla definovaná jako více než 40% stenóza na alespoň dvou koronárních tepnách, týkala se asi čtvrtiny účastníků s ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Riziko událostí MACE (kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarktu myokardu [IM], cévní mozkové příhody [CMP], hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris a koronární revaskularizace) bylo u osob s MVD redukováno o 23 % při úvodním zařazení do evolokumabové větve (hazard ratio [HR] 0,77; 95% konfidenční interval [CI] 0,68-0,87). U osob bez MVD byl relativní efekt rovněž výrazný, byť o něco slabší (HR 0,89; 95 % CI 0,82-0,96). Obdobné byly výsledky pro sekundární sledovaný parametr kompozitu úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM a CMP.

Protein PCSK9 vychytává z plazmy a degraduje receptor pro LDL-cholesterol (LDL-C), jeho inhibice tak koncentraci LDL-C nepřímo snižuje. Na základě výše uvedených dat z terapie evolokumabem profitovali všichni zařazení pacienti, efekt byl ale nejvýraznější u nemocných s MVD. Podávání evolokumabu totiž podle předchozí literatury vede nejen ke snížení koncentrace LDL-C, ale také ke stabilizaci a regresi koronárních plátů, což objasňuje jeho výraznější účinek u osob se závažnější aterosklerotickou zátěží. I u pacientů bez MVD byl efekt klinicky významný a prohloubil se oproti krátkodobějšímu sledování v základní studii, což u této méně rizikové skupiny koreluje s potřebou delšího sledování k detekci rozdílu. Zároveň se i zde potvrdil napříč studiemi pozorovaný fenomén benefitu co nejčasnějšího nasazení intenzivní hypolipidemické léčby.

Zdroj: MCCLINTICK, Daniel J.; O’DONOGHUE, Michelle L.; DE FERRARI, Gaetano M.; FERREIRA, Jorge; RAN, Xinhui et al. Long-Term EfficacyofEvolocumab in PatientsWithorWithoutMultivesselCoronaryDisease. Online. JournaloftheAmericanCollegeofCardiology. 2024, roč. 83, č. 6, s. 652-664. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.11.029. [cit. 2024-02-19].

Implantabilníhemodynamická monitorace zlepšuje přežití pacientů s HFrEF – data z meta-analýzy

Implantabilníhemodynamická monitorace (IHM) u pacientů s HFrEF již disponovala daty o redukci hospitalizací pro srdeční selhání, vliv na mortalitu ale dosud v jednotlivých studiích prokázán nebyl. V nově publikované meta-analýze tří randomizovaných klinických studií (GUIDE-HF, CHAMPION, LAPTOP-HF) se ovšem rozdíl v celkové mortalitě prokázal. Práce sdruženě hodnotila data na úrovni jednotlivých pacientů. Dvě sledované studie užívaly senzor tlaku v plicnici, jedna v levé síni. Celkem bylo zahrnuto 1350 pacientů. IHM snižovala signifikantně nejenom hospitalizace pro srdeční selhání (HR 0,64; 95 % CI 0,55-0,76; P <0,0001), nižší byla, byť na hranici statistické významnosti, i celková mortalita (HR 0,75; 95 % CI 0,57-0,99; P=0,043). Křivky pro hospitalizace pro srdeční selhání se začaly oddalovat velmi časně během prvního roku sledování, mortalitní benefit byl patrný po jednom roce.

Zvýšené tlaky v plicnici a levé síni podle předchozí literatury velmi dobře korelují s mortalitou pacientů s HFrEF, při dosažení jejich redukce se riziko úmrtí snižuje. Na základě této meta-analýzy se potvrdilo, že intenzivní management v závislosti na IHM vede rovněž ke snížení celkové mortality. Plnící tlaky levé komory často stoupají ve dnech až týdnech předcházejících exacerbaci srdečního selhání a mohou tak sloužit jako varovný prediktor. Analogicky, řada pacientů je propouštěna z nemocnice s reziduální kongescí a IHM může přispívat k její detekci. V zahrnuté studii CHAMPION byla ke snížení tlaku v plicnici používána zejména diuretika. Zároveň bylo použití diuretik při současné IHM bezpečné, protokol počítal nejenom se zvyšováním dávky při vysokém tlaku, ale i se snižováním při tlaku klesajícím. Ve studiích GUIDE-HF a LAPTOP-HF se medikace upravovala komplexně. Mortalitní benefit byl patrný až po prvním roce sledování, což podle autorů může odrážet určitou latenci přirozeně spojenou s tímto parametrem, zároveň se ale může jednat o pozitivní vliv na reverzní remodelaci myokardu.

Zdroj: LINDENFELD, JoAnn; COSTANZO, Maria Rosa; ZILE, Michael R.; DUCHARME, Anique; TROUGHTON, Richard et al. ImplantableHemodynamicMonitorsImproveSurvival in PatientsWithHeartFailure and ReducedEjectionFraction. Online. JournaloftheAmericanCollegeofCardiology. 2024, roč. 83, č. 6, s. 682-694. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.11.030. [cit. 2024-02-19].

Analýza registru TVT: MTEER byla účinná i u těch pacientů s funkční mitrální regurgitací, kteří by se nedostali do studie COAPT

Transkatetrová plastika mitrální chlopně od okraje k okraji (MTEER) byla schválena k léčbě funkční mitrální regurgitace na základě studie COAPT. Ta ale měla relativně přísná vylučující kritéria a její závěry nelze vztahovat na celou řadu pacientů z běžné klinické praxe. Skupina výzkumníků proto retrospektivně analyzovala data z registru TVT za období 2013-2020. Jako COAPT-vyloučení (n=2954) byli označeni všichni nemocní s kardiogenním šokem, inotropní podporou, LVEF pod 20 %, end-diastolickou dilatací levé komory nad 7 cm, domácí oxygenoterapií a/nebo s těžkou trikuspidální regurgitací. Tato skupina byla pomocí multivariační analýzy porovnána s pacienty, kteří z COAPT vyloučeni nebyli (n=3721).

Ve vyloučené skupině byl zákrok úspěšně proveden v menší míře (86,9 % vs. 92,6 %) a s častějšími komplikacemi během hospitalizace související s výkonem (11,8 % vs. 5,7 %). Klinicky významné zlepšení zdravotního stavu po 30 dnech od zákroku ale bylo pozorováno v obou skupinách (78,9 a 77,0 %).  Primární sledovaný parametr úmrtí ze všech příčin a hospitalizace pro srdeční selhání během prvního roku byl ve vyloučené skupině častější (HR 1,73; 95 % CI 1,57-1,91; P <0,001).

Studie COAPT byla uveřejněna v roce 2018, počet procedur v registru TVT prudce stoupl po její publikaci. Na základě výše uvedených dat je ale MTEER prospěšný i u pacientů z reálné klinické praxe, kteří by se do COAPT nedostali, a kterých byla v registru téměř polovina. Ti sice byli zatíženi vyšší četností časných komplikací, i tak se ale zákrok u naprosté většiny zdařil a měsíc po výkonu byl jeho benefit obdobný jako u pacientů z COAPT studie. Roční prognóza byla u skupiny vyřazené z COAPT o něco horší, obecně se ale jednalo o rizikovější populaci. Ve srovnání s historickými daty provedení MTEER snižovalo riziko hospitalizací pro srdeční selhání asi o 50 % i u těchto rizikovějších pacientů. Každopádně i vyloučení pacienti představovali heterogenní skupinu a je možné, že pro ty obzvláště rizikové by mohlo provedení MTEER představovat jen další zátěž bez výraznějšího benefitu. Za účelem vytipování vhodných kandidátů bude třeba provést další randomizované klinické studie, stejně jako pro porovnání účinku MTEER a dalších metod managementu mitrální regurgitace, včetně mechanických srdečních náhrad a transplantace.

Zdroj: CHHATRIWALLA, Adnan K.; COHEN, David J.; VEMULAPALLI, Sreekanth; VEKSTEIN, Andrew; HUDED, Chetan P. et al. TranscatheterEdge-to-EdgeRepair in COAPT-IneligiblePatientsWithFunctionalMitralRegurgitation. Online. JournaloftheAmericanCollegeofCardiology. 2024, roč. 83, č. 4, s. 488-499. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.11.012. [cit. 2024-02-19].

Studie GATEWAY: Bariatrické operace snižují v dlouhodobém horizontu krevní tlak

Obezita je výraznou překážkou k dosažení kontroly nad vysokým krevním tlakem, a s tím spojeným snížením kardiovaskulárního rizika. V randomizované klinické studii GATEWAY byl sledován vliv provedení bariatrickéhoRoux-en-Y gastrického bypassu u osob s obezitou I. a II. stupně a současnou špatně kontrolovanou arteriální hypertenzí, i přes alespoň dvojkombinační léčbu. Zařazeni byli pouze pacienti bez předchozích kardiovaskulárních příhod nebo bez dekompenzovaného diabetu mellitu. Celkem 100 pacientů s průměrným vstupním BMI 36,9 kg/m2 bylo sledováno po dobu pěti let. Provedení bypassu vedlo ke snížení BMI (28,01 vs. 36,4 kg/m2) a intervenovaní nemocní častěji snížili počet užívaných antihypertenziv (v 80,7 % případů po bypassu ve srovnání s 13,7 % u kontrol). Počet užívaných antihypertenziv po 5 letech se snížil na 0,80 vs. 2,97. Úplné remise hypertenze se dočkalo 46,9 % vs. 2,4 %. Kromě toho se ve skupině po gastrickém bypassu na konci sledování nevyskytl žádný případ rezistentní hypertenze, v kontrolní skupině jich bylo 15,2 %.

Primárního sledovaného parametru alespoň 30 % redukce antihypertenzní medikace za současné kontroly krevního tlaku dosáhla naprostá většina intervenovaných účastníků (86,5 %) a úplná remise hypertenze byla téměř dvacetkrát častější u osob po gastrickém bypassu. Výsledky byly konzistentní při použití ambulantního 24hodinového měření krevního tlaku. Nižší expozice kardiovaskulárním rizikovým faktorům se promítla do nižšího výskytu remodelace síní v intervenované skupině. Díky rozvoji farmakoterapeutických možností je přehlížení obezity v klinické praxi nepřípustné. Autoři nicméně upozorňují, že pro farmakoterapii jsou dlouhodobá data ve smyslu udržení efektu dosud omezená. Zároveň se jedná o relativně nákladné léky a jednorázové provedení chirurgického zákroku s dlouhodobým účinkem by mohlo šetřit finanční prostředky. Vliv provedení bariatrické operace na mortalitu nebyl v této studii hodnocen, podle historických dat by ale mohla snižovat kardiovaskulární riziko asi o polovinu. U obézních hypertoniků by tedy bariatrická operace měla být přinejmenším individuálně zvážena.

Zdroj: SCHIAVON, Carlos A.; CAVALCANTI, Alexandre B.; OLIVEIRA, Juliana D.; MACHADO, Rachel H.V.; SANTUCCI, Eliana V. et al. Randomized Trial ofEffectofBariatricSurgery on BloodPressureAfter 5 Years. Online. JournaloftheAmericanCollegeofCardiology. 2024, roč. 83, č. 6, s. 637-648. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.11.032. [cit. 2024-02-19].

FRAIL-AF: Pomůžeme křehkým pacientům s fibrilací síní převedením z warfarinu na NOAC?

U křehkých pacientů s fibrilací síní (FiS) na warfarinu se v poslední době objevuje trend převádění na přímá orální antikoagulancia (NOAC) s cílem lepší bezpečnosti. V nizozemské studii FRAIL-AF se ale demonstroval přesný opak. Zařazeno bylo celkem 2621 pacientů starších 75 let s GronigenFrailtyIndicatorscore alespoň 3. Pacienti byli randomizováni buď k převedení na NOAC dle výběru ošetřujícího lékaře, nebo k setrvání na warfarinu užívaném dle hodnot INR. Vyřazeni byli nemocní s valvulární FiS a s eGFR pod 30 ml/min/1,73 m2. Studie byla předčasně ukončena po dosažení 163 událostí primárního sledovaného parametru krvácení (z toho 101 ve větvi se záměnou na NOAC; HR 1,69; 95 % CI 1,23-2,32) pro jasné nedosažení superiority záměny. Tromboembolické riziko nebylo signifikantně rozdílné (HR1,26; 95 % CI 0,60-2,61).

Převedení na NOAC vedlo k navýšení rizika vážného nebo klinicky relevantního krvácení o 69 % za současného stacionárního tromboembolického rizika, izolovaného vážného krvácení, hemorhagických CMP a kompozitu všech CMP. Zařazená populace zahrnovala celé spektrum včetně těch nejkřehčích pacientů, kteří jsou z randomizovaných klinických studií často vyřazováni, vyloučené byly pouze osoby s těžkým onemocněním ledvin. Práce tak sledovala nejenom polymorbidní osoby, ale také pacienty s výrazným úbytkem hmotnosti, komunikačními obtížemi nebo kognitivním deficitem, osamělé a nesoběstačné. Právě takovéto, tedy somatické i socioekonomické potíže, mohou mít zásadní vliv na účinnost, a hlavně bezpečnost podávaných antikoagulancií. Na druhou stranu studijní populace zahrnovala pacienty, kteří již warfarin vstupně tolerovali, nejednalo se o de novo nasazení antikoagulační léčby. Zároveň Nizozemí představuje stát s dobrou dostupností měření INR s následnou adekvátní titrací dávky warfarinu. Léčba warfarinem tak může být bezpečnější než v jiných zemích a benefit NOAC se tím relativně snižuje. Autoři doporučili individualizovaný přístup, kdy zejména u stabilních pacientů na warfarinu s dobou setrvání v terapeutickém rozmezí nad 70 % je vhodnější rezervovanější přístup k záměně, u nestabilních může být situace opačná.

Zdroj: JOOSTEN, Linda P.T.; VAN DOORN, Sander; VAN DE VEN, Peter M.; KÖHLEN, Bart T.G.; NIERMAN, Melchior C. et al. SafetyofSwitchingfrom a Vitamin K Antagonist to a Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant in FrailOlderPatientswithAtrialFibrillation: Resultsofthe FRAIL-AF RandomizedControlled Trial. Online. Circulation. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066485. [cit. 2024-02-19].

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: