Newsletter 6. 2023

Koncentrace CRP u pacientů na hypolipidemické statinové terapii korelovala v trojici velkých studií s kardiovaskulárním rizikem lépe, než koncentrace LDL-C

Aterotrombotická onemocnění úzce souvisí s hyperlipidémií a přítomností zánětu. Terapie statiny tyto mechanismy moduluje. Ve sdružené analýze studií PROMINENT, REDUCE-IT a STRENGTH byl hodnocen vliv koncentrace C-reaktivního proteinu (CRP) a LDL-cholesterolu (LDL-C) na kardiovaskulární morbiditu a kardiovaskulární i celkovou mortalitu. Zařazeno bylo 31245 pacientů s aterosklerotickým onemocněním (ASKVO) nebo v jeho vysokém riziku, kteří užívali vysoce intenzivní statinovou léčbu. Rozděleni byli do kvartilů podle vstupní koncentrace obou biomarkerů. Pacienti v nejvyšším kvartilu koncentrace CRP měli oproti nejnižšímu kvartilu o třetinu vyšší riziko událostí MACE (hazard ratio [HR] 1,31; 95% konfidenční interval [CI] 1,20–1,43; P <0,0001) a více než dvojnásobnou kardiovaskulární (HR 2,68; 95% CI 2,22-3,23; P <0,0001) i celkovou mortalitu (HR 2,42; 95% CI 2,12-2,77; P <0,001). Pro LDL-C podobný vztah pozorován nebyl (HR 1,07, respektive 1,27 a 1,16, vše bez statistické signifikance). Data byla konzistentní napříč všemi studiemi.

Tato data přináší podle investigátorů zásadní důsledky pro klinickou praxi a indikaci dalších terapií. Agresivní hypolipidemická a antiinflamatorní terapie by podle nich měla být volena zejména u pacientů s reziduálním zánětem a tím i zvýšeným aterotrombotickým rizikem. Zdůrazňují ale, že výsledky nehovoří proti kombinované hypolipidemické léčbě, spíše naznačují, že samotná hypolipidemika bez protizánětlivé terapie nemusí u některých pacientů dostatečně snížit reziduální aterotrombotické riziko. Je však nutné podtrhnout, že se jednalo o kohortu již léčenou statiny – v neléčené populaci přispívá k aterotrombotickému riziku jak zánět, tak hyperlipidémie přibližně srovnatelně. U pacientů na statinech ale dle výsledků této studie nemusí zcela platit dosavadní dogma, že čím níže se podaří koncentraci LDL-C stlačit, tím lépe. Jako nadějné protizánětlivě působící léky práce zmiňuje kanakinumab, kolchicin a dále SGLT-2 inhibitory, GLP-1 analoga nebo kyselinu bempedovou. Za limitaci studie pak lze považovat nezohlednění vlivu některých možných confounding faktorů ve statistické analýze: například porovnání užívání intenzifikované léčby s nižšími dávkami statinu, primární a sekundární prevence aterosklerotických chorob či přítomnost diabetu.

Zdroj: RIDKER, Paul M, Deepak L BHATT, Aruna D PRADHAN, Robert J GLYNN, Jean G MACFADYEN a Steven E NISSEN. Inflammation and cholesterol as predictors of cardiovascular events among patients receiving statin therapy: a collaborative analysis of three randomised trials. The Lancet [online]. 2023, 401(10384), 1293-1301 [cit. 2023-05-29]. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(23)00215-5

Psychoterapie snižuje kardiovaskulární riziko

Riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění je v populaci s vyjádřenou depresí až o 72% vyšší než v populaci zdravé. Zdali je účinná léčba deprese spojena se snížením kardiovaskulárního rizika však není známo. Práce britských autorů hodnotila vliv psychoterapie, jednoho ze základních pilířů léčby deprese, na snížení kardiovaskulárního rizika. Psychologická terapie je součástí péče poskytované NHS pomocí programu IAPT (Improving Access to Psychological Therapy), který v Anglii každoročně absolvuje přes 500 000 jedinců.

Celkem 636 955 osob bylo po absolvování psychologické terapie sledováno v elektronické databázi NHS obsahující informace o proběhlých kardiovaskulárních příhodách. Průměrný věk studované populace byl 55 let, vyšší zastoupení měly ženy (65,6 %), medián sledování byl 3,1 roku. Přesvědčivé zlepšení klinického stavu a zmírnění projevů deprese po absolvování psychologické terapie bylo spojeno se snížením rizika rozvoje jakékoli kardiovaskulární příhody ((HR 0,88; 95% CI 0,86-0,89), snížené bylo také izolované riziko ischemické choroby srdeční (HR 0,89), cévní mozkové příhody (CMP; HR 0,88) a celkové mortality (HR 0,81). Souvislost účinné psychologické léčby s poklesem rizika KVO byla vyšší v skupině pacientů pod 60 let věku.

Studie je první prací posuzující efekt psychologické terapie na kardiovaskulární riziko osob s diagnostikovanou depresí. Zjištění naznačují, že na důkazech založené psychoterapeutické intervence mohou mít dlouhodobý přínos nejen pro duševní, ale také fyzické zdraví. Míra tohoto vlivu byla navíc přibližně srovnatelná s efektem zavedení nízkotučné nebo nízkosacharidové diety. Výsledky statisticky korelovaly s ukazateli úspěšnosti psychoterapie a byly konzistentní i při zahájení sledování až po dvou letech od uplynutí klíčové psychoterapeutické léčby. Zvýšená asociace mezi účinností psychoterapie a snížením KV rizik u pacientů mladších 60 let zdůrazňuje důležitost včasné intervence u osob trpících depresí.  Zvládání deprese prostřednictvím psychologických intervencí by tak mohlo být nástrojem prevence KVO, velmi pravděpodobně také vede k vyšší compliance k intervencím zdravého životního stylu. Dostupnost psychoterapie založené na důkazech má dle autorů přímý vliv na kardiovaskulární zdraví a měla by tak být z hlediska úhrad z veřejného zdravotního pojištění posuzována jako jakákoliv jiná léčebná metoda.

Zdroj: EL BAOU, Céline, Roopal DESAI, Claudia COOPER, et al. Psychological therapies for depression and cardiovascular risk: evidence from national healthcare records in England. European Heart Journal [online]. 2023, 44(18), 1650-1662 [cit. 2023-05-29]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehad18

ISAR-DESIRE 3: Angioplastika lékovým balónem a implantace dalšího lékového stentu jsou při ošetření restenózy v implantovaném lékovém stentu superiorní oproti angioplastice prostým balónem

Analýza klinických výsledků na 10 let prodlouženého sledování v rámci otevřené prospektivní randomizované studie ISAR-DESIRE 3 porovnávala tři léčebné strategie ošetření restenózy lékového stentu (DES), tzv. in-stent restenózy (ISR). Podle způsobu terapie ISR byli pacienti rozděleni do třech skupin: (1) angioplastika s využitím prostého balónu, (2) angioplastika pomocí paclitaxelem potahovaného balónu, nebo (3) implantace dalšího DES s paclitaxelem.

Primárním cílovým parametrem analýzy byl kompozitní výsledek smrti z kardiovaskulárních příčin, infarktu myokardu ošetřované tepny, trombózy nebo revaskularizace cílové léze.

Z celkového počtu 402 pacientů (500 restenotických lézí) bylo náhodně přiřazeno ošetření prostým balónem u 134 pacientů (160 lézí), lékově potaženým balónem u 137 pacientů (137 lézí) a u 131 pacientů byl implantován lékový stent (168 lézí).

Po 10 letech se primární složený ukazatel vyskytl u 72,0 % pacientů ze skupiny s prostým balónem, 55,9 % s lékovým balónem a 62,4 % s dalším DES. Párovým srovnáním nebyl prokázán signifikantní rozdíl mezi lékovým balonem a DES. Ošetření prostým balónem bylo inferiorní. Hlavní sekundární kompozitní cíle bezpečnosti a účinnosti (úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarkt myokardu ošetřované tepny nebo trombózy cílové léze) byly u pacientů statisticky srovnatelné 34,1 % vs. 34,0 % vs. 40 %.

V prvních pěti letech byla vyšší kardiovaskulární mortalita u pacientů s lékovým stentem než u skupiny pacientů léčených paclitaxelovým balonkem, avšak po deseti letech nebyl tento rozdíl statisticky významný.

Restenózy stentu představují klinickou výzvu vzhledem k počtu pacientů ošetřených angioplastikou. Jedná se o klinický model postižení koronárních tepen představující hrozbu významných komplikací. Desetiletá incidence další revaskularizace cílové léze u ISR se pohybuje v rozmezí od 38,6 % do 58,0 % podle typu zvolené léčebné strategie.

Analýzou dat nebyly prokázané statistické rozdíly mezi ošetření lékovým balonem nebo implantací nového lékového stentu. Obě metody však byly superiorní oproti použití prostého balónu. Výsledky studie ISAR-DESIRE 3 podporují tedy použití zařízení na bázi léků u pacientů s ISR, ale nevýhoda dodatečné permanentní kovové vrstvy opakovaného stentování s DES by měla být zvážena případ od případu pro potenciální riziko opakování mechanismů vedoucích k ISR.

Zároveň se ve studii vyskytly signály pro vyšší incidenci srdeční smrti po zavedení nového DES ve srovnání s lékovým balónem, které jsou ale podle autorů interpretačně složité a do budoucna bude třeba získat více dat. Rozhodnutí mezi lékovým balónem a dalším DES by mělo být učiněno na základě komplexního klinického obrazu, typu léze a endovaskulárních zobrazovacích metod. Zatím by tak mohlo být obecně preferováno použití lékového balónu s případným zavedením dalšího stentu v druhé době při nutnosti opakované revaskularizace.

Zdroj: GIACOPPO, Daniele, Hector A ALVAREZ-COVARRUBIAS, Tobias KOCH, et al. Coronary artery restenosis treatment with plain balloon, drug-coated balloon, or drug-eluting stent: 10-year outcomes of the ISAR-DESIRE 3 trial. European Heart Journal [online]. 2023, 44(15), 1343-1357 [cit. 2023-05-29]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehad026

Podle studie americké FDA jsou unibody stentgrafty k ošetření aneuryzmatu abdominální aorty méně vhodné než jiné typy

Endovaskulární řešení aneurysmatu břišní aorty (AAA) se opírá o zavedení aortálního stentgraftu. Dlouhodobá bezpečnost jednotělových (unibody, například Endologix AFX) stentgraftů je kontroverzní. V retrospektivní observační kohortové studii SAFE-AAA, kterou navrhla americká FDA, byla jednotělová zařízení porovnávaná s jinými typy. Z celkem 87 163 amerických uživatelů systému Medicare, kteří podstoupili implantaci stentgraftu v jedné z 2146 nemocnic, obdrželo jednotělové zařízení celkem 13,7 % pacientů. Události primárního sledovaného parametru (kompozit aortální reintervence, ruptury a úmrtí ze všech příčin) nastaly během mediánu sledování 3,4 roku u 73,4 % pacientů s jednotělovým a 65,0 % s jiným zařízením (HR 1,19; 95% CI 1,15-1,22). Častou příčinou selhání stentgraftu je obecně přítomnost zachované perfuze vaku aneurysmatu (endoleak) typu III, způsobená rozestoupením nebo zlomem konstrukce zařízení. Tím dojde k opětovnému tlaku na cévní stěnu s rizikem ruptury. Právě tento typ komplikace se ukazuje být častějším u jednotělových stentgraftů.

Práce podtrhla význam vigilance nejen u farmak, ale také u zdravotnických prostředků. FDA byla na možný bezpečnostní signál upozorněna pomocí dobrovolně vyplňovaného systému Medical Device Reporting. Následně navrhla provést tuto robustní analýzu, která potvrdila inferioritu jednotělových zařízení. Ačkoliv práce samotná se týká limitované pacientské populace, může podle jejích autorů změnit paradigma dlouhodobého bezpečnostního sledování. Většina zdravotnických prostředků pro endovaskulární použití byla dosud schvalována na základě relativně krátkých studií, pacienti je však mají implantované v řádu let až desetiletí. Endovaskulární metody jsou přitom stále častější. FDA na základě uvedených dat doporučila u pacientů, u kterých bylo již jednotělové zařízení implantováno, kontroly alespoň jednou ročně. Hodnocena by měla být především přítomnost endoleaku typu III. Zároveň nařídila provedení klinické studie IV. fáze se sledováním v délce 10 let.

Zdroj: SECEMSKY, Eric A., Yang SONG, Tianyu SUN, et al. Comparison of Unibody and Non-Unibody Endografts for Abdominal Aortic Aneurysm Repair in Medicare Beneficiaries: The SAFE-AAA Study. Circulation [online]. 2023, 147(17), 1264-1276 [cit. 2023-06-02]. ISSN 0009-7322. Dostupné z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062123

Použití gliflozinů bylo v intenzivní péči bezpečné a vedlo k numerickému trendu méně častého zhoršení funkce ledvin

Perorální antidiabetika (PAD) se běžně při akutním onemocnění vysazují. Glifloziny demonstrovaly v klinických studiích výrazně pozitivní vliv na kardiovaskulární a renální systém. Jejich užití v akutní péči ale dosud není přesně popsáno. V pilotní monocentrické studii byl podáván empagliflozin celkem 18 pacientům s diabetem mellitem 2. typu (T2DM), kteří byli hospitalizováni na jednotce intenzivní péče. Pacienti zároveň dostávali inzulin s cílovou hodnotou glykémie 10-14 mmol/l. Tato aktivní skupina byla porovnávána se 72 jinak srovnatelnými nemocnými. Mezi aktivní a kontrolní skupinou nebyl na konci sledování rozdíl z hlediska diference základních iontů, pH a parametru base excess, hypoglykémie se objevila u shodných 6 % pacientů v obou skupinách a ketoacidóza pouze u jednoho pacienta z kontrolní skupiny, v aktivní větvi pozorována nebyla. U pacientů v aktivní větvi došlo k navýšení mediánu natrémie (o 9 vs. 3 mmol/l), bez signifikantního navýšení chlorémie (8 vs. 3 mmol/l), obojí ovšem na hranici statistické významnosti (p=0,045 a p=0,059). Zhoršení funkce ledvin se objevilo u 18 % pacientů na empagliflozinu a 29 % kontrolních pacientů (p=0,54), kultivační nález v moči u 22 % a 13 % pacientů (p=0,28), statisticky shodná byla také celková nemocniční mortalita (17 vs. 19 %; p=0,79).

Léčba kriticky nemocných pacientů gliflozinem byla v této studii s udržovanou permisivní hyperglykémií bezpečná a vedla ke statisticky nevýznamnému trendu méně častého zhoršení funkce ledvin, pozitivní trend byl pozorován také pro množství produkované moči a míru odpovědi na furosemid. Zvýšená natrémie byla pravděpodobně způsobená relativně silnější ztrátou vody oproti sodíku kvůli současné glykosurii, neměla ale vliv na parametry acidobazické rovnováhy. Podávání gliflozinu by mohlo snižovat spotřebu inzulinu bez současného navýšení rizika ketoacidózy. Limitací pilotní práce je ale velmi malý počet pacientů v aktivní větvi a nerandomizovaný design.

Zdroj: MÅRTENSSON, Johan, Salvatore Lucio CUTULI, Eduardo A. OSAWA, et al. Sodium glucose co-transporter-2 inhibitors in intensive care unit patients with type 2 diabetes: a pilot case control study. Critical Care [online]. 2023, 27(1) [cit. 2023-06-02]. ISSN 1364-8535. Dostupné z: doi:10.1186/s13054-023-04481-y

Ve studii EVOLUT Low Risk nebyla katetrizační náhrada aortální chlopně zatížena častějšími úmrtími a závažnými cévními mozkovými příhodami v porovnání s chirurgickým přístupem

Katetrizační techniky stále častěji představují alternativu ke kardiochirurgickým metodám. Tříletá data o použití katetrizační náhrady aortální chlopně (TAVI) ve srovnání s chirurgickou náhradou aortální chlopně u nízce rizikových pacientů s aortální stenózou byla nově publikována ve studii EVOLUT Low Risk. Celkem 1414 pacientů bylo randomizováno buď k TAVI se samoexpandibilní supraanulární chlopní, nebo k operační náhradě chlopně. Průměrný věk souboru byl 74 let a 35 % tvořily ženy. Události primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí ze všech příčin a invalidizující CMP) nastaly u 7,4 % po TAVI a 10,4 % po otevřeném zákroku (HR 0,70; 95% CI 0,49-1,00; P=0,051). Ve skupině po chirurgickém zákroku se méně často objevila lehká paravalvulární regurgitace (20,3 vs. 2,5 %) a nutnost implantace kardiostimulátoru (23,2 vs. 9,1 %). Frekvence výskytu středně významné až významné aortální regurgitace byla srovnatelná, obecně se vyskytla vzácně (<1 %). Pacienti po TAVI vykazovali signifikantně výraznější zlepšení hemodynamických parametrů na aortální chlopni (střední gradient 9,1 vs. 12,1 mmHg; P <0,001).

TAVI byla původně nabízena zejména vysoce rizikovým pacientům, u kterých se předpokládalo, že riziko otevřené operace převyšuje její benefit. Metoda se postupně etabluje i v méně rizikových populacích, dlouhodobá data jsou ale doposud omezená. Snaha o získání dlouhodobějších dat je o to naléhavější, že u nízce rizikových nemocných se předpokládá delší doba dožití a mohou se tak u nich projevit i případné odložené komplikace. Výše uvedená data ukazují přinejmenším non-inferioritu TAVI i u těchto nízkorizikových osob. Použita nicméně byla supraanulární chlopeň, která teoreticky poskytuje příznivější hemodynamické vlastnosti ve srovnání s náhradami implantovanými na úrovni anulu, zároveň na rozdíl od prvních generací chlopní není zatížena příliš vysokým rizikem paravalvulární regurgitace. Limitací TAVI i v této práci zůstává vyšší nutnost implantace kardiostimulátoru.

Zdroj: FORREST, John K., G. Michael DEEB, Steven J. YAKUBOV, et al. 3-Year Outcomes After Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Aortic Stenosis. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2023, 81(17), 1663-1674 [cit. 2023-06-02]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2023.02.017

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: