Newsletter 08. 2022

DELIVER: dapagliflozin snižuje riziko kardiovaskulární mortality a zhoršení HF u pacientů s HFpEF bez ohledu na přítomnost diabetu

Do radomizované, dvojitě zaslepené studie DELIVER byli zařazeni pacienti nad 40 let věku se srdečním selháním s LVEF alespoň 40 % s již manifestním strukturálním srdečním onemocněním, NYHA II-IV. Celkem 6263 subjektů dostávalo buď dapagliflozin v dávce 10 mg denně, nebo placebo, medián sledování dosáhl 2,3 roku. Hospitalizaci pro srdeční selhání mělo vstupně za sebou 40 % souboru, tři čtvrtiny užívaly kličková diuretika a 40 % antagonisty mineralkortikoidového receptoru (MRA). Zařazena byla také skupina nemocných s historicky sníženou, nyní upravenou LVEF (HFimpEF). Kompozit první příhody zahrnující kardiovaskulární úmrtí nebo zhoršení srdečního selhání, vyžadující hospitalizaci nebo akutní návštěvu zdravotnického zařízení (primární sledovaný parametr) byl signifikantně superiorní v aktivní větvi (HR 0,82; 95% konfidenční interval [CI] 0,73-0,92; p=0,0008). K zabránění jedné příhodě (NNT) bylo třeba léčit velmi uspokojivých 32 nemocných. Výsledky byly konzistentní pro všechny předspecifikované podskupiny bez ohledu na přítomnost diabetu. Analogických výsledků bylo dosaženo pro sekundární sledované parametry, zahrnující kompozit kardiovaskulárního úmrtí a všech zhoršení srdečního selhání (RR [rate ratio] 0,77; 95% CI 0,67-0,89; p=0,0003) a zlepšení skóre kvality života KCCQ. Nežádoucí účinky se vyskytly v aktivní a placebové větvi srovnatelně, vážné příhody byly vzácné.

Závěr studie DELIVER potvrdil robustní efekt SGLT2 inhibitorů v indikaci srdečního selhání s LVEF nad 40 %, dostupná evidence nyní potenciálně dosahuje úrovně A. Pacienti měli z léčby velmi konzistentní benefit bez ohledu na vstupní LVEF a to i v extrémních hodnotách, podobně profitovali ambulantně řešení nemocní i ti, u kterých byla léčba zahájena za hospitalizace. Rovněž ve skupině s HFimpEF, která představovala asi 18 % celé studijní populace, byl prospěch z léčby patrný.

Současně se studií DELIVER byl zveřejněn rekordní počet desíti dalších prespecifikovaných analýz, které zpracovaly její data v širším klinickém kontextu. Jednou z nich je sdružená analýza s daty z DAPA-HF napříč celým spektrem LVEF. Z této souhrnné analýzy vyplývá, že podávání dapagliflozinu pacientům se srdečním selháním snižuje kardiovaskulární i celkovou mortalitu. V prespecifikované meta-analýze studií DELIVER a EMPEROR-Preserved se potom ukázalo, že obě látky poskytují srovnatelný a robustní efekt na primární cílový parametr kompozitu kardiovaskulární mortality a zhoršení srdečního selhání (HR 0,80; 95% CI 0,73-0,87; p<0,0001) s tím, že na sdružených datech je opět zřejmé, že efekt je vyvážený na obě jednotlivé komponenty a nejedná se tak pouze o omezení hospitalizací pro srdeční selhání, ale i redukci mortality.

Zdroje:

SOLOMON, Scott D., John J.V. MCMURRAY, Brian CLAGGETT, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine [online]. 2022, 387(12), 1089-1098 [cit. 2022-09-26]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2206286

JHUND, Pardeep S., Toru KONDO, Jawad H. BUTT, et al. Dapagliflozin across the range of ejection fraction in patients with heart failure: a patient-level, pooled meta-analysis of DAPA-HF and DELIVER. Nature Medicine [online]. 2022, 28(9), 1956-1964 [cit. 2022-09-26]. ISSN 1078-8956. Dostupné z: doi:10.1038/s41591-022-01971-4

VADUGANATHAN, Muthiah, Kieran F DOCHERTY, Brian L CLAGGETT, et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. The Lancet [online]. 2022, 400(10354), 757-767 [cit. 2022-09-26]. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(22)01429-5.

Kratší čas do zahájení ECPR je prediktorem lepšího neurologického výsledku při refrakterní OHCA - data z Japonska

Extrakorporální kardiopulmonální resuscitace (ECPR) je nadějnou metodou v managementu srdeční zástavy, její indikační rozsah a praktické náležitosti jsou ale předmětem velmi živé odborné debaty. Skupina japonských výzkumníků hodnotila v prospektivní studii mezi roky 2014 a 2017 vliv času od začátku tísňového hovoru do zahájení ECPR při refrakterní srdeční zástavě mimo nemocnici (OHCA) na její výsledky. Z celkem 34 754 databázových pacientů s OHCA bylo vybráno 695 nemocných, u kterých byla provedena ECPR při zástavě z kardiálních příčin. Vybraní pacienti zároveň nedosáhli ROSC v období mezi příjezdem do nemocnice a napojením na veno-arteriální extrakorporální membránovou oxygenaci (VA-ECMO). Příznivého neurologického výsledku (CPC 1-2) dosáhlo po 30 dnech 11 % pacientů a čas do zahájení ECPR byl v této skupině signifikantně kratší než ve zbytku souboru (49 vs. 58 minut, P <0,001). Ve skupině s delší časovou prodlevou do ECPR byl také nižší počet provedených perkutánních koronárních intervencí (PCI) a menší proporce pacientů byla léčena dle protokolu cílené regulace tělesné teploty (TTM). Kratší čas do ECPR, provedení PCI a provedení TTM patřily mezi nezávislé prediktory uspokojivého výsledku.

Autoři diskutovali, že napojení na VA-ECMO umožňuje provedení PCI i u pacientů, kteří by se s ohledem na trvající zástavu k tomuto potenciálně život zachraňujícímu zákroku nedostali. Ačkoliv se jeví, že kratší čas k rozhodnutí o provedení ECPR u refrakterní OHCA vede k lepším výsledkům, konkrétní timing transportu do zdravotnického zařízení, ECPR a následného provedení PCI bude třeba stanovit na základě dalších dat. Investigátoři této studie nicméně na základě dostupných zkušeností propagují zvážení časné ECPR, spíše než její použití jen jako metodu poslední volby po selhání konvenční kardiopulmonální resuscitace. U pacientů, kteří dosáhnou trvajícího ROSC, je okamžitá PCI indikovaná zpravidla při přítomnosti ST-elevací nebo přetrvávající hemodynamické nebo elektrické nestabilitě, u ostatních pacientů se většinou provádí odloženě. Načasování PCI u pacientů na VA-ECMO není přesně popsané a stanovení doporučení vyžaduje získání další evidence.

Zdroj: KAWAKAMI, Shoji, Yoshio TAHARA, Hidenobu KOGA, Teruo NOGUCHI, Shujiro INOUE a Satoshi YASUDA. The association between time to extracorporeal cardiopulmonary resuscitation and outcome in patients with out-of-hospital cardiac arrest. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2022, 11(4), 279-289 [cit. 2022-08-03]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuac010

Umělá inteligence umí pomocí křivky EKG zachytit pacienty s dosud nerozpoznanou strukturální změnou srdce - nástroj rECHOmmend

Časný záchyt strukturálních změn srdce vede k lepší prognóze pacientů se srdečním selháním. Echokardiografie je sice již zcela rutinní metodou, pro populační screening je ale stále příliš náročná na čas a lidské zdroje. Skupina amerických výzkumníků proto metodou strojového učení vyvinula softwarový nástroj analýzy křivky EKG. Nástroj rECHOmmend vyhledává nemocné v riziku strukturálních změn srdce, kterým je potom doporučeno provedení dalších vyšetření. Nástroj byl vyvinut pomocí databáze více než dvou milionů EKG křivek od téměř půl milionu pacientů, která byla propojena se zdravotními záznamy a echokardiografickými lékařskými zprávami. Aplikace propojila data o tvaru křivky v závislosti na přítomnosti nebo absenci stanovení jedné ze sedmi diagnóz v následujícím roce - středně závažné a závažné aortální nebo mitrální stenózy a regurgitace, redukované ejekční frakce levé komory a hypertrofie interventrikulárního septa přes 15 mm. Data byla analyzována s ohledem na demografické a laboratorní údaje. Nástroj rECHOmmend dosáhl při doplnění křivek o demografické proměnné 42% pozitivní prediktivní hodnoty a 90% senzitivity, při pouhém čtení křivky nebo rozdělení modelu pro jednotlivé diagnózy byla pozitivní prediktivní hodnota nižší. Při simulaci užívající retrospektivní data od pacientů z roku 2010, bez dosud zachyceného strukturálního poškození srdce, bylo jako vysoce rizikových klasifikováno 11 %. Onemocnění bylo během následujícího roku echokardiograficky potvrzeno u 41 % z nich, což odpovídá 4,5 % celkového souboru.

Sílou modelu rECHOmmend je jeho kompozitní charakter. Dosud používané nástroje pátraly po izolovaných strukturálních změnách, jejichž nižší prevalence neposkytla strojovému učení dostatek dat pro vysokou diagnostickou úspěšnost. Autoři při pozitivitě testu rECHOmmend doporučují prosté provedení ECHO, pokud je normální, pak není třeba další intervence nad rámec běžné preventivní péče. Vzhledem k tomu, že jako pozitivní označil rECHOmmend jen asi desetinu křivek, umožňuje nástroj významné zúžení celkové populace pro další vyšetřování. Na druhou stranu z pozitivně identifikovaných pacientů téměř polovina skutečně do roka vyvine strukturální onemocnění srdce a provedení ECHO tak u nich poskytuje významný klinický přínos. To je o to důležitější, že v celé řadě případů bude vyšetření provedeno ještě před nástupem jakýchkoliv symptomů s možností časné intervence, na rozdíl od současného přístupu, kdy je ECHO provedeno zpravidla až v návaznosti na přítomnost klinických obtíží. Příkladem může být aortální stenóza - impulzem k provedení ECHO je dle předchozí literatury v 8 % snížená LVEF, u asi 40 % angina pectoris a u 10 % synkopa - tyto potíže mohou mít přímý, nebo i nepřímý vliv (například ve smyslu pádu a fraktury) na zdravotní stav i kvalitu života a v některých případech by jim šlo zcela intervenčně předejít. Dalším krokem v klinické validaci nástroje rECHOmmend je plánovaná prospektivní studie.

Zdroj: ULLOA-CERNA, Alvaro E., Linyuan JING, John M. PFEIFER, et al. RECHOmmend: An ECG-Based Machine Learning Approach for Identifying Patients at Increased Risk of Undiagnosed Structural Heart Disease Detectable by Echocardiography. Circulation [online]. 2022, 146(1), 36-47 [cit. 2022-08-03]. ISSN 0009-7322. Dostupné z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057869

Studie PARTITA: Ablace komorové tachykardie po prvním adekvátním výboji ICD je u osob s dilatační kardiomyopatií superiorní oproti vyčkávání z hlediska celkové mortality a hospitalizací pro srdeční selhání

Optimální načasování katetrizační ablace komorové tachykardie není dosud zřejmé. Do multicentrické dvoufázové klinické studie PARTITA byli zařazeni pacienti s ischemickou i neischemickou dilatační kardiomyopatií a indikací pro implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD) v primární nebo sekundární prevenci. Podávání amiodaronu bylo umožněno jen z důvodu zdokumentovaných tachyarytmií síní. První fáze studie představovala observační období do prvního adekvátního výboje. Z 517 pacientů zaznamenalo během mediánu sledování 2,4 roku komorovou tachykardii 30 %, 11 % potom obdrželo adekvátní výboj, u zbytku arytmie terminovala spontánně nebo ji vyřešil antitachykardický pacing, který byl ale silným prediktorem další epizody. U 47 z pacientů po adekvátním výboji, kteří se rozhodli ve studii pokračovat, následovala randomizace k okamžité ablaci během dalších dvou měsíců, nebo pokračování ve standardní terapii. Studie byla předčasně ukončena pro jasný benefit intervenované skupiny. Události primárního sledovaného parametru - kompozit úmrtí ze všech příčin a hospitalizace pro srdeční selhání - nastaly jen u 4 % intervenovaných nemocných, ve srovnání s 42 % v kontrolní větvi (hazard ratio [HR] 0,11 [95% konfidenční interval [CI], 0,01–0,85]; P=0,034). V intervenované větvi navíc nikdo nezemřel, ve větvi bez ablace zemřelo 8 pacientů (33 %). ICD aplikoval výboj 9 % ablovaných nemocných, v kontrolní větvi to bylo u 42 %.

Po uplynutí dvouletého období od randomizace tak nedošlo ke sledovaným příhodám u 95 % intervenovaných osob ve srovnání s 57 %, kteří intervenci nepodstoupili. Kromě toho došlo k poklesu recidiv epizody komorové tachykardie řešené výbojem ICD z 42 % na 9 %. Investigátoři diskutovali fakt, že v předchozí literatuře je efekt preventivní katetrizační ablace komorové tachykardie sporný - jednalo se ale o její provedení u všech pacientů. Aktuální studie odstínila nízce rizikové nemocné observační periodou a zařadila pouze ty, u kterých došlo k adekvátnímu podání výboje. Vzhledem k tomu, že ablace komorové tachykardie je komplexní procedura, která není bez rizik, poskytuje algoritmus vyčkávání do prvního adekvátního výboje a následného provedení intervence benefit selekce pouze pacientů s aktivním arytmickým profilem s omezením nepotřebných profylaktických ablací. Vzhledem k tomu, že podání antitachykardického pacingu pomocí ICD bylo silným prediktorem následného podání výboje, další práce by se podle autorů měly soustředit na provedení katetrizační ablace již v této fázi.

Zdroj: DELLA BELLA, Paolo, Francesca BARATTO, Pasquale VERGARA, et al. Does Timing of Ventricular Tachycardia Ablation Affect Prognosis in Patients With an Implantable Cardioverter Defibrillator? Results From the Multicenter Randomized PARTITA Trial. Circulation [online]. 2022, 145(25), 1829-1838 [cit. 2022-08-03]. ISSN 0009-7322. Dostupné z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059598

Běžné echokardiografické parametry predikují zhoršení u pacientů s plicní embolií se středním rizikem

Plicní embolie je potenciálně fatální onemocnění vyžadující pokročilé intervence, na druhou stranu u mnoha pacientů je možný konzervativní management s dobrým výsledkem. Použití transtorakální echokardiografie k odhadu rizika zhoršení u pacientů s plicní embolií se středním rizikem se věnovala prospektivní observační práce autorů z americké Severní Karolíny. TTE byla provedena u skupiny celkem 306 pacientů  U 37,6 % pacientů, u kterých se stav zhoršil, byla na TTE zaznamenána větší výchozí dilatace a horší systolická funkce pravé komory (PK) – enddiastolický rozměr PK bazálně 4,46 vs. 4,2 cm, poměr rozměrů pravé a levé komory (PK/LK) 1,14 vs. 1,02, TAPSE 15,6 vs. 18,0 mm a vrcholová systolická rychlost trikuspidálního anulu 10,4 vs. 12,1 cm/s. Jako prahové prediktivní hodnoty pro zhoršení byl vyhodnocen enddiastolický rozměr PK nad 3,9 cm, poměr PK/LK 1,08, TAPSE 19,8 a vrcholová systolická rychlost trikuspidálního anulu pod 10,10 cm/s. Mezi klinické prediktory zhoršení potom patřila přechodná hypotenze a vyšší tepová a dechová frekvence.

Ačkoliv byly TTE parametry popisující velikost a systolickou funkci PK prediktorem zhoršení, do jisté míry byly patologické i u pacientů, u kterých ke zhoršení nedošlo. Prosté naměření hodnot mimo fyziologické rozmezí tak rizikové pacienty nijak neodlišovalo a stanovení samotné dilatace PK není dostatečné. Zároveň ačkoliv echokardiografické parametry indikovaly zhoršení, klinické parametry byly stále silnějšími prediktory. Na místě je dle autorů úprava komplexních skórovacích systémů tak, aby využívaly jak klinické, tak echokardiografické parametry popisující velikost i funkci PK, nicméně k optimalizaci prahových hodnot ke klasifikaci rizika zhoršení pacientů s plicní embolií se středním rizikem bude nutné vytvoření rozsáhlejší databáze.

Zdroj: WEEKES, Anthony J., Denise N. FRAGA, Vitaliy BELYSHEV, William BOST, Christopher A. GARDNER a Nathaniel S. O’CONNELL. Intermediate-risk pulmonary embolism: echocardiography predictors of clinical deterioration. Critical Care [online]. 2022, 26(1) [cit. 2022-08-03]. ISSN 1364-8535. Dostupné z: doi:10.1186/s13054-022-04030-z

Studie VERDICT: výsledek CT-koronarografie má u pacientů s NSTEMI srovnatelnou dlouhodobou prognostickou hodnotu jako invazivní selektivní koronarografie

Provedení selektivní koronarografie u pacientů s akutním infarktem myokardu bez ST-elevací má tu výhodu, že kromě diagnostického potenciálu poskytuje možnost terapeutického zásahu. Na druhou stranu se však jedná o invazivní výkon se všemi riziky s tímto spojenými. U části nemocných se tak přinejmenším v první době nabízí provedení neinvazivní CT-koronarografie a stanovení dalšího postupu podle jejího výsledku. Skupina dánských vědců recentně publikovala studii, kdy u 978 pacientů s NSTEMI provedli nejprve CT-koronarografii a potom SKG a srovnali jejich prognostický význam. Jako významné byly definované stenózy, které dosahovaly alespoň 50 % průsvitu tepny. Nemocní byli rozděleni na vysoce rizikové (stenóza kmene levé koronární tepny nebo proximální RIA a/nebo postižení více tepen) a ostatní. Primární endpoint byl kompozitní a skládal se z celkové mortality, dalšího nefatálního IM, hospitalizace pro refrakterní ischemii myokardu a srdeční selhání.

Medián sledování byl 4,2 roku. Primární endpoint byl zaznamenán u 21,3 % souboru. U pacientů s přítomností významné stenózy dle CT-koronarografie to bylo 1,7krát častěji než u pacientů s významnou stenózou dle SKG (hazard ratio [HR]: 1,74 vs. 1,54). Analogicky se primární endpoint vyskytl u vysoce rizikových pacientů 1,5krát častěji než u ostatních při hodnocení dle CT-koronarografie (HR 1,56), respektive 1,3krát častěji při hodnocení dle SKG (HR 1,28). Na základě statistické analýzy byla míra predikce rizika pomocí CT-koronarografie a SKG zhodnocena jako statisticky srovnatelná, byť autoři připouští numerický rozdíl mezi oběma metodami. Jako možný klinický algoritmus navrhují provedení CT-koronarografie k vyhledání nemocných s NSTEMI, kteří budou profitovat z neinvazivního managementu onemocnění. Tento postup je na místě zvážit zejména u hemodynamicky stabilních pacientů bez dynamických změn na EKG nebo významných rekurentních symptomů.

Zdroj: KOFOED, Klaus F., Thomas ENGSTRØM, Per E. SIGVARDSEN, et al. Prognostic Value of Coronary CT Angiography in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2021, 77(8), 1044-1052 [cit. 2021-11-24]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2020.12.037

Další data ze studie SYNTAX - nekompletní revaskularizace koreluje u pacientů s nemocí tří tepen/stenózou kmene levé koronární tepny s desetiletou mortalitou

Nově publikovaná data ze studie SYNTAX přináší srovnání dlouhodobé desetileté mortality na základě kompletní či nekompletní revaskularizace u pacientů podstupujících PCI, respektive aortokoronární bypass, hodnocené u vysoce rizikových pacientů s nemocí tří tepen nebo stenózou kmene levé věnčité tepny (ACS). Pacienti byli rozděleni do celkem 4 skupin na základě provedené metody a dosažení buď kompletní (CR) nebo inkompletní revaskularizace (IR). Pacienti po PCI s IR byli dále stratifikováni do tercilů dle míry IR.

IR byla častější u pacientů po PCI než CABG (56,6 vs. 36,8 %) a u pacientů s nemocí tří tepen než u pacientů se stenózou ACS. Desetiletá mortalita byla statisticky srovnatelná mezi všemi subjekty po CABG a subjekty po PCI s CR (23,8 resp. 24,3 resp. 22,2 %). Naopak u pacientů řešených PCI, u kterých se CR dosáhnout nepodařilo, byla mortalita signifikantně vyšší (33,5 %, adjusted HR pro srovnání s CABG s CR 1,48). Analýza jednotlivých podskupin potom ukázala, že za horšími výsledky pacientů po PCI s IR stojí zejména pacienti z dolních dvou tercilů. Desetiletá mortalita pacientů po PCI s CR a lehčí IR v nejvyšším tercilu byla statisticky srovnatelná. Autoři proto shrnují, že pokud se u nemocného s nemocí tří tepen nebo stenózou kmene ACS nepředpokládá dosažení kompletní nebo téměř kompletní revaskularizace pomocí PCI, mělo by být zváženo spíše provedení CABG.

Zdroj: TAKAHASHI, Kuniaki, Patrick W. SERRUYS, Chao GAO, et al. Ten-Year All-Cause Death According to Completeness of Revascularization in Patients With Three-Vessel Disease or Left Main Coronary Artery Disease: Insights From the SYNTAX Extended Survival Study. Circulation [online]. 2021, 144(2), 96-109 [cit. 2021-11-24]. ISSN 0009-7322. Dostupné z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046289

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: