Newsletter 07. 2022

Nemocní s HFpEF bez elevace natriuretických peptidů mají 2,7 násobné riziko kardiovaskulárních příhod oproti kontrolám s nekardiální dušností

Diagnostika srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory (HFpEF) je svízelná, opírá se především o stanovení koncentrací natriuretických peptidů (NP). Podle recentní práce z americké Mayo Clinic jsou ale ve zvýšeném riziku kardiovaskulární morbidity a mortality také osoby s HFpEF, u kterých jsou NP normální. Sledováno bylo celkem 420 pacientů s dosud nevysvětlenou dušností odpovídající NYHA II a III, kteří mezi léty 2006 a 2018 podstoupili katetrizační vyšetření v klidu a při zátěži. HFpEF bylo potvrzeno při tlaku v plicnici v zaklínění (PAWP) ≥15 mmHg v klidu nebo ≥25 mmHg při zátěži. Normální koncentraci NT-proBNP<125 ng/l mělo 157 pacientů. Skupina s HFpEFsnormální koncentrací NP měla výraznější hypertrofii levé komory a horší diastolickou funkcí myokardu oproti kontrolám s dušností nekardiálního původu. Nicméně oproti pacientům s elevovanýmiNP  naopakpříznivější diastolickou funkcí, objem levé síně, funkcí pravé komory a méně častou mitrální a trikuspidální regurgitaci. Pacienti s normálními koncentracemi NP při HFpEF sice zvládli i při zátěži zachovat normální rezervu srdečního výdeje, ovšem za cenu vyššího transmurálního tlaku levé komory (LVTMP; 14±6 mmHg vs.7±4 mmHg u kontrol, P<0,001). Naopak pacienti s elevovanými NP měli rezervu srdečního výdeje na 85 % normy, jejich LVTMP byl ale zvýšený jen mírně (10±8 mmHg). Ačkoliv bylo úmrtí nebo hospitalizace pro srdeční selhání nejčastější ve skupině s elevovanými NP, pacienti s HFpEF s normálními NP měli během téměř tříletého sledovaného období toto riziko oproti kontrolám s nekardiální dušností 2,7násobné, a to po úpravě zohledňující rozdílné demografické parametry a BMI.

Autoři tak shrnuli, že při pouhém použití NP při silném klinickém podezření uniká diagnóze HFpEFnemalémnožství osob, u kterých jsou funkční a strukturální změny spojené se srdečním selháním jednoznačně vyjádřeny. Tito pacienti přitom mají oproti osobám s nekardiální dušností výrazně horší prognózu a obě skupiny je obtížné rozlišit jen na základě koncentrací NP a echokardiografie. Pacienti s HFpEF s normálními koncentracemi NP jsou podle nich dalším fenotypem pacientů se srdečním selháním a jejich identifikace je sice složitá, ale důležitá. Časná diagnostika by totiž mohla mít přímé důsledky pro úspěšnost léčby. Z post-hoc analýz velkých randomizovaných klinických studií je zřejmé, že pacienti s HFpEF a nízkými koncentracemi NP dosahují lepších výsledků při použití antagonistů mineralokortikoidního receptoru a ACE-inhibitorů oproti pokročilejšímu onemocnění.

Zdroj: VERBRUGGE, Frederik H, Kazunori OMOTE, Yogesh N V REDDY, Hidemi SORIMACHI, Masaru OBOKATA a Barry A BORLAUG. Heartfailurewithpreservedejectionfraction in patientswithnormalnatriuretic peptide levelsisassociatedwithincreased morbidity and mortality. European Heart Journal [online]. 2022, 43(20), 1941-1951 [cit. 2022-07-28]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehab911

Model predikce plnícího tlaku levé komory pomocí srdeční magnetické rezonance

Srdeční magnetická rezonance (CMR) je metoda vhodná k upřesnění fenotypu srdečního selhání, dosud ale neumožňovala odhad plnícího tlaku levé komory (LVFP). Tématu se věnovala skupina britských výzkumníků. U 835 pacientů se suspektním srdečním selháním provedli během 24 hodin vedle CMR pravostrannou katetrizaci. A u 127 pacientů, kteří pak tvořili i validační kohortu, také transtorakální echo. Jako referenční metodu pro stanovení LVFP byl použit tlak v plicnici v zaklínění (PCWP). Při analýze dat derivační kohorty (n=708) se ukázalo, že s katetrizačně zjištěným PCWP  korespondovaly dva volumetrické parametry stanovené pomocí CMR: masa levé komory a objem levé síně. Korelační koeficient ve validační kohortě dosáhl 0,55. Modelovaný PCWP pomocí CMR dosáhl superiority oproti odhadu z TTE z hlediska rozlišení mezi normálními a zvýšenými plnícími tlaky, oproti katetrizačně zjištěnému PCWP byl non-inferiorní. Model stanovený pomocí CMR byl rovněž srovnatelný s katetrizačním PCWP pro predikci přežití během sedmiletého sledovaného období (35 vs. 37 %).

Model vytvořený pomocí CMR představuje tedy diagnostický i prognostický nástroj. Každé zvýšení plnícího tlaku je spojené se srdeční remodelací na úrovni síní i komor. Volumetrické parametry zjištěné pomocí CMR proto s plnícími tlaky teoreticky korelují, což v praxi potvrdily výsledky uvedené práce. Zatímco masa levé komory a tedy míra její hypertrofie je způsobena spíše zvýšeným afterloadem, k dilataci levé síně dochází při diastolické dysfunkci a zvýšení preloadu. Výhodou CMR oproti katetrizačnímu vyšetření je jeho relativní dostupnost a neinvazivita. Nevýhodou uvedeného CMR algoritmu byla jeho tendence k nadhodnocení odhadu PCWP oproti katetrizačnímu při jeho vyšších hodnotách.

Zdroj: GARG, Pankaj, Rebecca GOSLING, Peter SWOBODA, et al. Cardiacmagneticresonanceidentifiesraisedleftventricularfillingpressure: prognosticimplications. European Heart Journal [online]. 2022, 43(26), 2511-2522 [cit. 2022-07-28]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehac207

V pilotní studii dopravily drony AED k OHCA ještě před příjezdem ambulance v 64 % případů, časový benefit dosáhl téměř dvou minut

Čas od zástavy do defibrilace je významnýmparametrem úspěchu KPR při defibrilovatelném rytmu. Tento čas je u mimonemocniční oběhové zsátavyobtížné zkrátit. Myšlenka použití dronů k dopravení AED k použití při laické resuscitaci před příjezdem profesionálů je sice již staršího data, použita ale byla jen anekdotálně. V prospektivní švédské studii byly drony k tomuto účelu vyslány nejprve v rámci testovacích letů, a potom i v reálné klinické praxi. Celkem tři drony pokrývaly předměstské území o velikosti asi 125 km2 obývané 80 000 osobami. Odeslání dronů bylo automatizovaně implementované do systému záchranných složek, ke vzletu mělo dojít souběžně s vysláním sanitního vozu. Během 61 testovacích letů dosáhla úspěšnost doručení 90 %. Při ostrém provozu bylo identifikováno 14 případů suspektní OHCA vhodných pro vzlet dronu, avšak ten skutečně odletěl ve 12 z nich. Medián délky letu byl 3,1 km, drony přistávaly v okolí do 9 m od příhody a přistání se zdařilo u 92 % letů. AED bylo tímto způsobem dopraveno již před příjezdem profesionální posádky v 64 % případů s mediánem časového benefitu 01:52 minuty. Bohužel ani v jednom případě nebylo dosaženo aplikace zařízení na skutečného pacienta. Zaznamenána byla pouze jedna nežádoucí příhoda - během testovacích letů došlo k falešně pozitivní aktivaci padáku, která nevedla ke zranění, ale dron musel být odstaven a delší dobu opravován.

Jedná se o první případ plné integrace dronů do záchranného systému s tím, že pro jejich využití byla zpracována podrobná metodologie. Limitací studie nicméně je, že žádné doručené zařízení nebylo skutečně použito, a to i přes telefonní instruktáž resuscitace operátorem. Strategii tak bude nutné doplnit o edukaci laické veřejnosti a její připravenost na možnost, že se při resuscitaci objeví dron s AED. Navíc díky tomu, že se dron může objevit do vzdálenosti 9 m od místa zásahu, může být situace komplikována vyzvezdnutím AED, zejména pokud je zachránce sám a uvnitř budovy. Použití dronů nemusí být do budoucna limitováno na doručení AED, spekuluje se o použití při tonutí nebo při převozu krve a orgánů k transplantaci.

Zdroj: SCHIERBECK, Sofia, Jacob HOLLENBERG, Anette NORD, et al. Automatedexternaldefibrillatorsdelivered by drones to patientswithsuspectedout-of-hospitalcardiacarrest. European Heart Journal [online]. 2022, 43(15), 1478-1487 [cit. 2022-07-28]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehab498

TAVI je u pacientů s těžkou aortální stenózou a středním operačním rizikem non-inferiorní k operační náhradě chlopně

Pro nemocné s vysokým operačním rizikem je v současné době metodou volby pro léčbu těžké aortální stenózy implantace chlopenní náhrady katetrizačními technikami (TAVI). Postavení TAVI v léčbě pacientů s nižším operačním rizikem však doposud bylo nejasné. Skupina britských autorů proto randomizovala celkem 913 nemocných starších 70 let s těžkou symptomatickou aortální stenózou buď k TAVI, anebo operačnímu řešení. Všichni pacienti byli s ohledem na věk (průměrně 81let) nebo komorbidity hodnoceni stran operace jako středně rizikoví.

Primárním sledovaným parametrem byla celková roční mortalita, která dosáhla v TAVI větvi 4,6%, ve srovnání s 6,6% operačně řešených nemocných (p <0,001 pro non-inferioritu). TAVI bylo spojeno se signifikantně kratší hospitalizací po zákroku (medián 3 vs. 8 dní) a nižším počtem závažných krvácení během sledovaného ročního období (7,2 vs. 20%). Po TAVI se však častěji vyskytly vaskulární komplikace (10,3 vs. 2,4 %), převodní poruchy vyžadující implantaci pacemakeru (14,2 vs. 7,3 %) a mírná (38,3 vs. 11,7 %) nebo středně závažná aortální regurgitace (2,3 vs. 0,6 %). Výskyt ostatních 24 prespecifikovaých sekundárních sledovaných parametrů byl napříč větvemi srovnatelných.

Výzkumníci uvedli, že použití TAVI vedlo k podobnému zlepšení plochy aortální chlopně a tlakového gradientu jako operační řešení. Příznivý efekt intervence navíc trval i po uplynutí ročního období. Již zmíněný častější výskyt mírné a střední aortální regurgitace po TAVI autoři částečně přikládali použití TAVI chlopní starší generace. Její prognostický význam je podle nich nejasný, nicméně upozorňují na možnou souvislost se subklinickou trombózou. V závěru ročního období se totiž v TAVI skupině objevil trend častějších cévních mozkových příhod, které byly ovšem celkově vzácné a rozdíl mez větvemi nedosáhl statistické významnosti. Do budoucna tak bude třeba doplnit delší sledování, a to i proto, že životnost TAVI chlopní dosud není zcela zřejmá.

Zdroj: FAIRBAIRN, Timothy, Ian KEMP, Andrea YOUNG, et al. EffectofTranscatheterAorticValveImplantation vs SurgicalAorticValveReplacement on All-Cause Mortality in PatientsWithAorticStenosis. JAMA [online]. 2022, 327(19) [cit. 2022-07-28]. ISSN 0098-7484. Dostupné z: doi:10.1001/jama.2022.5776

Katetrizační trombolýza je při hemodynamicky kompromitující plicní embolii účinnější než systémové podání, rizikem je intrakraniální krvácení jako komplikace léčby - data z německého registru

Katetrizační podání trombolýzy při akutní plicní embolii se objevuje stále častěji. Dle současných doporučení by měla být tato metoda zvážena zejména u hemodynamicky nestabilních pacientů, u kterých je systémová trombolýza kontraindikována.Tato retrospektivní studie vychází z dat z německého registru za období 2005-2016. Investigátoři porovnali výsledky pacientů, kterým byla provedenakatetrizační trombolýza, s nemocnými, kterým byla trombolýza podána systémově,respektive kteří nedostali žádnou trombolytickou nebo reperfuzní léčbu. Celkem bylaanalyzována data od 978 094 nemocných s PE, trombolytická terapie byla podána u 41 903(4,3 %) z nich. Převážně se jednalo o systémovou trombolýzu (4,2 %, n=40 728), katetrizační aplikace proběhla u výrazné menšiny (0,1 %, n=1175).

Vědci rozdělili pacienty do dvou skupin. Ve skupině nemocných v šoku bylo katetrizační podání trombolýzy ve srovnání se systémovou trombolýzou spojeno s nižší mortalitou za hospitalizace (odds ratio [OR] 0,30; 95 % konfidenční interval [CI] 0,14–0,67); p= 0,003). Katetrizační výkon byl komplikován intrakraniálním krvácením u 14 nemocných (1,2 %). U dosud hemodynamicky stabilních pacientů, ovšem již s dysfunkcí pravé komory, byla mortalita za hospitalizacepři katetrizačním podání rovněž nižší, rozdíl ale nebyl tak markantní (OR 0,55 při srovnání se systémovou trombolýzou; 95 % CI 0,40–0,75; p < 0,001; OR 0,45 při srovnání s absencí trombolytické léčby; 95 % CI 0,33–0,62); p < 0.001). Sami autoři nicméně připouští, že vzhledem k designu, práce spíše hypotézu generuje, a její závěr bude třeba ověřit prospektivní klinickou studií.

Zdroj: HOBOHM, Lukas, Frank P SCHMIDT, Tommaso GORI, et al. In-hospital outcomesofcatheter-directedthrombolysis in patientswithpulmonary embolism. European Heart Journal. AcuteCardiovascular Care [online]. 2021, 10(3), 258-264 [cit. 2021-11-24]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuaa026

Vyšší reziduální aktivita destiček po předléčenítikagrelorem před primární PCI vede ke zhoršené reperfúzi myokardu

Prospektivní studie z Normandie Université-Caen se pokusila zhodnotit význam předléčení P2Y12 inhibitorem v kombinaci s aspirinem u pacientů podstupujících primární PCI. Cílem bylo popsat vztah mezi dosaženou reperfúzí myokardu a mírou inhibice destiček po předléčenítikagrelorem a aspirinem. Studie zahrnula celkem 61 nemocných. Perfúze myokardu po provedení PCI byla hodnocena pomocí „myocardialblush grade“ (MBG 0-3). Reziduální aktivita destiček v čase zákroku pak byla vyjádřena pomocí hodnoty „platelet reaction unit-PRU“ pro ticagrelor a „aspirin reaction unit-ARU“.

Skóre MBG 3 (svědčící pro normální prokrvení myokardu) bylo dosaženo u 46 % pacientů. Naměřené PRU bylo v této skupině signifikantně nižší oproti hodnotám PRU u pacientů se sníženým MBG, tzn. MBG 2 a méně (155,82 ± 90,91 vs. 227,42 ± 65,18; p=0,001). Skóre ARU bylo v obou skupinách srovnatelné. Vysoká residuální aktivita destiček po podání tikagreloru byla signifikantně častější ve skupině s dosaženou horší reperfúzí myokardu (66,7 vs. 28,6%; p=0,003). Autoři na základě výsledků kladou důraz na co nejčasnější podání nasycovací dávky tikagreloru před primární PCI.

Zdroj: ROULE, Vincent, Thibaut HEUDEL, Adrien LEMAITRE, Mathieu BIGNON, Pierre ARDOUIN, Rémi SABATIER, Katrien BLANCHART a Farzin BEYGUI. Residual plateletreactivityafterpre-treatmentwithticagrelor prior to primary percutaneouscoronaryinterventionisassociatedwithsuboptimalmyocardial reperfusion. European Heart Journal. AcuteCardiovascular Care [online]. 2021, 10(2), 184-189 [cit. 2021-11-24]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1177/2048872619860214

Vytvořeno s nezávislou podporou společností:

european society
of cardiology

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

As a member of the Czech Society of Cardiology, you are automatically a member of the ESC and benefit from ESC Membership advantages.

Members are invited to discover the ESC Fellowship programme, make use of the ESC Guidelines and discover the ESC Journals and Educational Products and Activities. Find out details about the Congresses and Meetings and subscribe to the My ESC-News in order to receive regular newsletters on the ESC activities.

Česká kardiologická společnost
Netroufalky 6b, 625 00 Brno
543 213 825
© Česká kardiologická společnost