Newsletter 1. 2023

U pacientů s těžkou dysfunkcí levé komory nevedla revaskularizace k dalšímu benefitu nad rámec optimální farmakoterapie a přístrojové léčby

Významem elektivní revaskularizace mykoardu pomocí perkutánní koronární intervence (PCI) u pacientů s těžkou dysfunkcí levé komory se věnoval výzkumný tým britských autorů. Celkem 700 pacientů s ejekční frakcí levé komory (LVEF) pod 35 %, s významným postižením koronárních cév vhodným k perkutánní intervenci a doložitelnou viabilitou myokardu bylo randomizováno buď ke kombinaci PCI a optimální farmakoterapie / přístrojové léčbě, nebo jen k optimální léčbě (farmakologické i přístrojové). Primární sledovaný endpoint byl kompozitní (úmrtí ze všech příčin a hospitalizace pro srdeční selhání) a nastal během mediánu 41 měsíců u 37,2 % vs. 38 % pacientů (hazard ratio [HR] 0,99; 95% konfidenční interval [CI] 0,78-1,27; P=0,96). Statisticky srovnatelná byla také LVEF po 6 a 12 měsících. Pacienti po PCI sice udávali vyšší kvalitu života po 6 měsících, nicméně tento rozdíl po 12 měsících vymizel, pravděpodobně v souladu s pomaleji nastupujícím efektem farmakoterapie.

Autoři diskutovali, že ačkoliv zařazovací kritéria byla nastavena tak, aby bylo možné očekávat reverzní remodelaci myokardu po PCI, revaskularizace nevedla k přídatnému globálnímu zlepšení kontraktility. Práce tak nepotvrdila teorii hibernujícího poškozeného myokardu, jehož funkci lze částečně obnovit právě revaskularizací. Výsledky mohla ovlivnit i vysoká rizikovost populace s průměrným věkem 70 let a závažným koronárním nálezem včetně postižení kmene levé koronární tepny. Řada pacientů v obou srovnávaných skupinách navíc podstoupila implantaci kardioverteru-defibrilátoru nebo resynchronizační léčbu srdečního selhání. Ačkoliv většina pacientů neudávala vstupně námahové bolesti na hrudi omezující kvalitu života, revaskularizace vedla k dočasné symptomatické úlevě. Závěrem lze shrnout, že u pacientů s těžkou dysfunkcí levé komory při ICHS není provedení PCI nad rámec optimalizované léčby provázeno významným snížením  celkové mortality či  hospitalizací pro srdeční selhání.

Prezentace této studie vyvolala značný ohlas odborné veřejnosti a je a ještě bude hojně diskutována. Rozhodně ale potvrzuje, že indikace k revaskularizaci musí být vedena především symptomy a že konzervativní postup s optimalizovanou farmakologickou a přístrojovou léčbou může být pro některé pacienty dostačující.

Zdroj: PERERA, Divaka, Tim CLAYTON, Peter D. O’KANE, et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. New England Journal of Medicine [online]. 2022, 387(15), 1351-1360 [cit. 2022-12-19]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa2206606

Polymorfizmy v genech pro desmoplakin a titin se vyskytují u necelé desetiny pacientů s myokarditidou. Přítomnost genetické mutace je spojena s horší pětiletou prognózou.        

Klinická prezentace akutní myokarditidy je heterogenní. U části nemocných přetrvává systolická dysfunkce levé komory. Dále, u nemalého procenta obětí náhlé srdeční smrti jsou přítomny známky myokarditidy. Proto vznikla hypotéza, že akutní myokarditida může být enviromentálním faktorem, který vede k expresi geneticky podmíněné dilatační kardiomyopatie. V minulosti byl popsán i překryv známek myokarditidy s první manifestací arytmogenní kardiomyopatie. Proto byla provedena analýza genetického profilu u 336 konsekutivních pacientů britsko-nizozemskou skupinou. U všech pacientů bylo provedeno cílené sekvenování vybraných genů spojených s kardiomyopatiemi. Primárním sledovaným parametrem byla celková mortalita. Patogenní genetické varianty byly odhaleny u 8 % pacientů s myokarditidou, ve srovnání s <1 % zdravých kontrol (P=0,01). U podskupiny londýnských pacientů (n=230) byly častěji detekované vzácné mutace vedoucí ke zkrácení kódovaného proteinu (truncating variants, tv) v genech spojených s arytmogenní kardiomyopatií (polymorfizmus u 3,1 % londýnských nemocných s myokarditidou vs. u 0,4 % zdravých kontrol; odds ratio [OR] 8,2; P=0,001). Nejčastějším polymorfizmem byla varianta genu pro desmoplakin (DSP-tv), která se vyskytovala především u pacientů s normální LVEF a komorovou arytmií. I v maastrichtské podskupině (n=106) se nejčastěji objevovaly zkracující tv-polymorfismy, v této starší populaci to ale bylo v genech spojených s dilatační kardiomyopatií. Zejména se jednalo o mutaci genu kódujícího titin (TTN-tv), vyskytující se u 7 % nemocných, ve srovnání s 1 % u kontrol (OR 3,6; P=0,01), všichni tito pacienti měli LVEF pod 50 %. Celková pětiletá mortalita obou podskupin dosáhla 5,4 %, z toho dvě třetiny úmrtí bylo z kardiovaskulárních příčin: v 92 % se jednalo o progresi srdečního selhání, v 8 % případů o náhlou srdeční smrt. Pětileté riziko úmrtí bylo při identifikaci rizikové genetické varianty 11,1 %, ve srovnání s 3,3 % u geneticky nerizikových pacientů, kteří prodělali myokarditidu.

Desmoplakinová kardiomyopatie je charakterizovaná zachovalou LVEF, subepikardiální fibrózou a zvýšeným arytmogenním potenciálem. Zatím není známo, zda genetické varianty v genu DSP vedou k vyšší náchylnosti k virové infekci nebo zda myokard těchto osob reaguje na virovou infekci ve zvýšené míře patologickou remodelací a autoimunitní reakcí. Myokarditida u osob s familiární dilatační kardiomyopatií s poruchou titinu by potom mohla vést k remodelaci myokardu v reakci na edém, fibrózu, zánět, endoteliální dysfunkci a narušený přenos elektrického signálu. Identifikace genetických variant má význam pro výběr terapie, stratifikaci rizika a screening příbuzných a jejich relativně častý výskyt ukazuje na překryv geneticky podmíněného rizika myokarditidy a kardiomyopatií. Myokarditida potom může být prvním projevem onemocnění a zároveň patofyziologickým mechanismem vzniku kardiomyopatie. Genetické testování pacientů s myokarditidou by mohlo být užitečné k vytipování dlouhodobě rizikových jedinců, kteří by profitovali z užšího sledování. To je o to důležitější, že prevalence myokarditidy recentně stoupá se zavedením check-point inhibitorů do klinické praxe a s onemocněním covid-19 a vakcinací proti němu.

Zdroj: LOTA, Amrit S., Mark R. HAZEBROEK, Pantazis THEOTOKIS, et al. Genetic Architecture of Acute Myocarditis and the Overlap With Inherited Cardiomyopathy. Circulation [online]. 2022, 146(15), 1123-1134 [cit. 2022-12-19]. ISSN 0009-7322. Dostupné z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.058457

Za kardiovaskulárními benefity gliflozinů by mohl stát vliv na metabolismus ketonů a mastných kyselin

Mechanismus kardioprotektivního účinku SGLT-2 inhibitorů nebyl dosud přesvědčivě vysvětlen. V subanalýze studie DEFINE-HF byl sledován vliv dapagliflozinu na řadu biomarkerů u 234 pacientů se srdečním selháním s redukovanou LVEF (HFrEF), polovina užívala dapagliflozin, polovina placebo. Hromadnou spektrometrií byla měřena koncentrace 63 metabolitů při randomizaci a po 12 týdnech léčby. Jednalo se převážně o látky zapojené do oxidace mastných kyselin a aminokyseliny, kromě toho byly měřeny tři konvenční biomarkery. Průměrný věk kohorty byl 62 let, čtvrtinu tvořily ženy, 38 % afroameričané a průměrná vstupní LVEF byla 27 %. Podávání dapagliflozinu vedlo ke zvýšení metabolických klastrů spojených s ketony a k navýšení koncentrace acylkarnitinů s krátkým a středně dlouhým řetězcem. Ketóza ale byla i v dapagliflozinové větvi vzácná (2,5 vs. 0,9 %), u všech pacientů se udržela v širším fyziologickém rozmezí. Autoři zároveň identifikovali několik biomarkerů (acylkarnitiny, respektive dikarboxylkarnitiny s dlouhým řetězcem, aromatické aminokyseliny), na jejichž hodnotu neměl dapagliflozin vliv, ale jejich vyšší koncentrace byla spojena se sníženou kvalitou života dle KCCQ a s vyšší koncentrací NT-proBNP.

Investigátoři sdělili, že uvedená data podporují hypotézu mechanismu účinku gliflozinů přes ovlivnění mitochondriální funkce a posílení oxidace ketonových látek. Dapagliflozin by mohl stimulovat lipolýzu, tvorbu ketonů v játrech a naopak snižovat jejich renální vylučování. Ketóza je sice za normálního stavu patologická, u osob se srdečním selháním je ale zvýšená utilizace ketonů známým adaptačním mechanismem. Mírné navýšení jejich koncentrace po podávání gliflozinů pacientům s HFrEF by naopak mohlo být protektivní kvůli příznivému efektu na spotřebu kyslíku, která působí synergně s diuretickým efektem SGLT-2 inhibitorů na snížení metabolických nároků myokardu a umožňuje vyšší nabídku kyslíku pro endotel. SGLT-2 inhibitory způsobují odchýlení se od utilizace glukózy, navíc podle některých prací vedou i k přesmyku na užití mastných kyselin - acylkarnitiny jsou vedlejší produkty jejich oxidace. Selhávající srdce je charakterizované snížením metabolické flexibility a právě odklonem od oxidace mastných kyselin, glifloziny by mohly pomoci metabolismus reprogramovat opačným směrem.

Zdroj: SELVARAJ, Senthil, Zhuxuan FU, Philip JONES, et al. Metabolomic Profiling of the Effects of Dapagliflozin in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: DEFINE-HF. Circulation [online]. 2022, 146(11), 808-818 [cit. 2022-12-19]. ISSN 0009-7322. Dostupné z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060402

Použití dvou defibrilátorů a střídání anteriorní a posteriorní elektrody vedlo k vyššímu přežití do propuštění z nemocnice po OHCA

Co nejčasnější defibrilace je jedním z klíčových faktorů úspěšnosti resuscitace srdeční zástavy mimo nemocnici (OHCA) při defibrilovatelných rytmech. I přes opakovanou defibrilaci ale zůstává komorová tachykardie často refrakterní. V randomizované studii kanadských autorů bylo porovnáváno užití dvou inovativních defibrilačních metod se standardní defibrilací. Při dvojité sekvenční externí defibrilaci (DSED) jsou v rychlém sledu podány výboje ze dvou defibrilátorů, defibrilace se změnou vektoru (vector-change; VC) potom počítá se střídáním anteriorních a posteriorních elektrod. Celkem 405 pacientů bylo randomizováno k jedné z těchto dvou intervencí nebo standardní defibrilaci, nábor byl předčasně ukončen pro pandemii COVID-19. Obě inovativní metody byli superiorní oproti standardu z hlediska primárního sledovaného parametru přežití do propuštění z nemocnice (30,4 % pro DSED, 21,7 % pro VC a 13,3 % pro běžnou defibrilaci). Pacienti randomizovaní k DSED zároveň signifikantně častěji oproti standardu přežívali s uspokojivým neurologickým rizikem dle Rankinova skóre. Všechny skupiny byly srovnatelné z hlediska načasování podání farmak a průměrného množství podaného adrenalinu a antiarytmik.

Ačkoliv se na základě této práce DSED jeví jako výhodná strategie, logistická náročnost spojená s dostupností druhého defibrilátoru a školením personálu k jeho použití je nezanedbatelná. Autoři proto navrhují do budoucna preferenci DSED a v případě, že není druhý defibrilátor k dispozici, tak VC. Dnešní standardní defibrilace by podle nich měla být až strategií třetí volby. Připouští ale, že historická observační data benefit DSED a VC oproti standardu nenaznačovala, byť se jednalo o práce bez kontrolní skupiny, které nepožadovaly adherenci k standardizovanému protokolu načasováním a technikou jednotlivých intervencí. Patofyziologickou výhodou VC strategie je změna vektoru během defibrilace, což teoreticky vede k lepší distribuci gradientu napětí během výboje. Teoretickou výhodou DSED je potom navýšení celkové podané energie výbojů sekvenčně rychle po sobě. Obojí by mohlo ovlivňovat úspěšnost defibrilace. Z předchozí literatury je totiž zřejmé, že při selhání podání výboje se rytmus fibrilace komor obnovuje nejprve v oblastech s nejnižším napětím během výboje, často zadní stěně levé komory, která je od standardní elektrody nejdál.

Zdroj: CHESKES, Sheldon, P. Richard VERBEEK, Ian R. DRENNAN, et al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation. New England Journal of Medicine [online]. 2022, 387(21), 1947-1956 [cit. 2022-12-19]. ISSN 0028-4793. Dostupné z:

doi:10.1056/NEJMoa2207304

Zkrácená protidestičková léčba po IM s PCI vedla u pacientů ve vysokém riziku krvácení k jeho snížení bez navýšení rizika trombotických příhod

Do multicentrické studie MASTER DAPT bylo zařazeno celkem 4579 ke krvácení vysoce rizikových pacientů po aplikaci biodegradabilního polymerového sirolimového lékového stentu, z nichž část měla akutní nebo nedávný infarkt myokardu (IM; n=1780). Všichni dostávali měsíční duální antiagregaci (DAPT), poté byli randomizováni buď k jednoduché protidestičkové léčbě (SAPT) po dobu 11 měsíců, respektive 5 měsíců na perorální antikoagulaci, nebo k pokračování DAPT po dobu alespoň tří měsíců. Události NACE (kompozit celkové mortality, cévní mozkové příhody - CMP a krvácení typu 3 a 5 dle Bleeding Academic Research Consortium - BARC) a MACCE (kompozit celkové mortality, IM, CMP a závažného nebo klinicky významného krvácení BARC 2, 3 a 5) 335 dní od randomizace se vyskytovaly statisticky srovnatelně jak u pacientů po IM (HR 0,83; 95% CI: 0,61-1,12 pro NACE a HR 0,86; 95% CI: 0,62-1,19 pro MACCE), tak u těch bez nedávného IM (HR 1,03; 95% CI: 0,77-1.38 pro NACE a HR 1,13; 95% CI: 0,80-1,59 pro MACCE). Krvácení typu 2, 3 nebo 5 dle BARC ale bylo ve větvi se zkráceným DAPT signifikantně redukováno (HR 0,65; 95% CI: 0,46-0,91 po recentní IM a HR 0,71; 95% CI: 0,54-0,92 bez IM).

U pacientů s vysokým rizikem krvácení po aplikaci biodegradabilního lékového stentu tak ukončení DAPT po pouhém měsíci vedlo ke shodné účinnosti, ale vyšší bezpečnosti než prodloužený. Toto zjištění je v souladu s tím, že riziko ischemických příhod je nejvyšší krátce po příhodě, po několika měsících již převažuje riziko krvácení. Autoři nicméně poukazují na to, že takto krátká DAPT zůstává kontroverzní. Například v recentní studii STOPDAPT-2 ACS u pacientů s kobalto-chromovaným everolimovým lékovým stentem byla měsíční DAPT inferiorní vůči roční léčbě, častější byly hlavně ischemické příhody. Jednoduchá protidestičková léčba v této studii probíhala P2Y12 inhibitorem klopidogrelem, narozdíl od MASTER DAPT, ve které byla volba na operatérovi a u pacientů po IM to byl z jedné třetiny oproti klopidogrelu potentnější tikagrelor. MASTER DAPT kromě toho zařadila jen ke krvácení vysoce rizikové pacienty, u kterých může výhoda redukce krvácení převážit. I zde tak platí, že protidestičkový režim u osob po PCI je třeba přizpůsobit na základě individuálního rizika a koronární anatomie.

Zdroj: SMITS, Pieter C., Enrico FRIGOLI, Pascal VRANCKX, et al. Abbreviated Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting in Patients With Myocardial Infarction at High Bleeding Risk. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2022, 80(13), 1220-1237 [cit. 2022-12-28]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2022.07.016

LBBP-RESYNC: U pacientů s neischemickou kardiomyopatií a LBBB zlepšila přímá stimulace levého Tawarova raménka LVEF výrazněji než biventrikulární stimulace.

Přímá stimulace levého Tawarova raménka (LBBP) je schopna korigovat existující blokádu levého Tawarova raménka (LBBB), a je tak alternativní technikou klasické srdeční resynchronizační terapie (CRT) s biventrikulární stimulací (BiVP). Randomizovaná studie LBBP-RESYNC uveřejněná v JACC porovnávala LBBP-CRT s BiVP-CRT u nemocných se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF) na podkladě neischemické kardiomyopatie a LBBB. Design umožňoval cross-overe těch pacientů, u kterých bylo provedení původně přidělené metody neúspěšné. Celkem bylo zařazeno 40 konsekutivních pacientů s průměrnou vstupní ejekční frakcí levé komory (LVEF) 29,7 %. Ke cross-overu došlo u 2 pacientů z LBBP větve a 4 pacientů z BiVP. Dle intention-to-treat analýzy se LVEF po 6 měsících od intervence zvýšila signifikantně více ve skupině s LBBP oproti BiVP (o 21,1 % vs. 15,6 %; průměrný rozdíl 5,6 %; 95% CI: 0,3-10,9; p=0,039). Pacientům po LBBP rovněž výrazněji klesl end-systolický objem levé komory a koncentrace NT-proBNP. Naopak srovnatelná byla změna ve třídě NYHA a ve výsledku šestiminutového testu chůze i délce trvání QRS komplexu.

Podle dostupných dat profitují z BiVP i jen mírně symptomatičtí nemocní s prodloužením QRS při LBBB. Novější CRT techniky oproti BiVP působí přímo na srdeční převodní systém a poskytují tak teoreticky přirozenější stimulaci i synchronizaci srdeční kontrakce. Jako první byla zavedena stimulace Hisova svazku (HBP), která ale není vhodná pro všechny nemocné, je technicky náročnější a vede k nižším hodnotám sensingu komorové aktivity i vyšším stimulačním prahům. Tyto nevýhody se povedlo eliminovat právě LBBP, která má i na základě výše uvedených dat podobnou operační úspěšnost jako BiVP a dost možná i výraznější účinek. Autoři této práce zároveň upozorňují, že ačkoliv byl šestiměsíční rozdíl mezi BiVP a LBBP jen v řádu jednotek procent, dlouhodobě by se mohl prohlubovat. Vzestupný trend úpravy LVEF a dokonce výraznějšího snížení celkové mortality v čase byl totiž pozorován v jiných pracích hodnotících CRT. K potvrzení nicméně budou potřeba další data, stejně jako doplnění randomizované studie na větším počtu pacientů.

Zdroj: WANG, Yao, Haojie ZHU, Xiaofeng HOU, et al. Randomized Trial of Left Bundle Branch vs Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2022, 80(13), 1205-1216 [cit. 2022-12-19]. ISSN 07351097. doi:10.1016/j.jacc.2022.07.019

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: