Newsletter 02. 2022

Vážené kolegyně a kolegové,
přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor ČAAK,
Jan Bělohlávek

Asi třetina nemocných s akutní plicní embolií může být bezpečně léčena mimo nemocnici, triage na základě kritérií Hestia nebo sPESI skóre je srovnatelná – data ze studie HOME-PE

Část pacientů s akutní plicní embolií může být léčena ambulantně, k jejich identifikaci se zpravidla vedle klinického zhodnocení používají vylučovací kritéria Hestia, nebo zjednodušené skóre Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI). V mezinárodní evropské studii HOME-PE bylo dohromady 1975 pacientů s akutní plicní embolií randomizováno buď k třídění k ambulantní nebo nemocniční léčbě pomocí kritérií Hestia, nebo pomocí sPESI. V obou případech se mohl i přes negativní výsledek skórovacího systému ošetřující lékař pro hospitalizaci rozhodnout. Primární sledovaný parametr byl 30denní kompozit rekurence žilního trombembolismu, závažného krvácení a celkové mortality. Design práce byl non-inferiorní.

Události primárního sledovaného parametru byly pozorovány u celkem 3,82 % pacientů tříděných dle Hestia kritérií a u 3,57 % nemocných tříděných dle sPESI. Ambulantně bylo léčeno 38,4, respektive 36,6 % subjektů s tím, že události primárního sledovaného parametru se u doma léčených nemocných vyskytly v 1,33, respektive 1,11 % případů. U žádného ambulantně léčeného pacienta nedošlo k rekurenci plicní embolie nebo fatální plicní embolii. Autoři tak shrnuli, že asi třetina nemocných s akutní plicní embolií může být bezpečně léčena ambulantně, na místě je triage pomocí libovolného zmíněného skórovacího systému s konečnou kontrolou ošetřujícím lékařem.

Zdroj: ROY, Pierre-Marie, Andrea PENALOZA, Olivier HUGLI, et al. Triaging acute pulmonary embolism for home treatment by Hestia or simplified PESI criteria: the HOME-PE randomized trial. European Heart Journal [online]. 2021, 42(33), 3146-3157 [cit. 2021-11-25]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehab373

Analýza z registru DISCO: Také u nemocných s konzervativně řešenou spontánní disekcí koronárních arterií je dlouhodobá DAPT spojena s častějšími nežádoucími příhodami

Spontánní disekce koronárních arterií (SCAD) je sice závažným stavem, u některých pacientů je ale možné postupovat konzervativně. Z dlouhodobého hlediska se nabízí podávání antiagregačních látek. Optimální režim není dosud stanoven. V rámci recentní retrospektivní studie byla sledována účinnost a bezpečnost duální antiagregace (DAPT) ve srovnání s antiagregační monoterapií (SAPT) v jednoročním sledování. Primární sledovaný parametr byl kompozit zahrnující celkovou mortalitu, nefatální IM a neplánovanou PCI. Do analýzy bylo zařazeno celkem 199 pacientů, 33,7 % z nich bylo indikováno k SAPT a 66,3 % k DAPT.

K sledovanému endpointu došlo signifikantně častěji u pacientů na DAPT ve srovnání se SAPT (18,9 vs. 6,0 %; HR 2,62; 95 % CI  1,22–5,61; p= 0,013). Limitací práce je nicméně její retrospektivní design a s tím spojené porovnávání klinicky různorodých skupin. Do budoucna je tak na místě provedení prospektivní randomizované klinické studie.

Zdroj: CERRATO, Enrico, Federico GIACOBBE, Giorgio QUADRI, et al. Antiplatelet therapy in patients with conservatively managed spontaneous coronary artery dissection from the multicentre DISCO registry. European Heart Journal [online]. 2021, 42(33), 3161-3171 [cit. 2021-11-25]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehab372

Enddiastolický tlak levé komory je prediktorem hospitalizačních komplikací u nemocných s tako-tsubo syndromem

Tako-tsubo syndrom (TTS) může být během hospitalizace komplikován celou řadou nežádoucích příhod. Tým italských investigátorů se zaměřil na možnost použití invazivně měřených hemodynamických parametrů jako prediktorů těchto komplikací. Design prospektivní práce se opíral o srovnání katetrizačně naměřeného enddiastolického tlaku levé komory (LVEDP) s běžnými echokardiograficky změřenými parametry ventrikulární funkce u celkem 130 nemocných. Sledován byl kompozit akutního srdečního selhání, život ohrožujících arytmií a celkové mortality do propuštění.

Uvedené komplikace  se za hospitalizace vyskytly u 28,5 % souboru, tito pacienti vykazovali častější neurologický spíše než emoční spouštěč TTS, byl u nich naměřen vyšší LVEDP a naopak nižší ejekční frakce levé komory (LV EF). Po provedení multivariační logistické regrese zůstaly jako nezávislé prediktory komplikací za hospitalizace vyšší LVEDP (OR 1,12; 95 % CI 1,05-1,20; p <0,001) a nižší LV EF (OR 0,95; 95 % CI 0,91-0,99; p = 0,011), naopak nižší riziko těchto komplikací bylo spojeno s emočním spouštěčem. Plocha pod křivkou (AUC) pro LEVDP, jako prediktor komplikací za hospitalizace, byla 0,776, při použití cut-off hodnoty 22,5 mmHg.  Senzitivita testu byla 95 % a jeho specificita pak 58 %. LVEDP naměřený během srdeční katetrizace by tak mohl pomoci identifikovat nemocné ve zvýšeném riziku kardiovaskulárních komplikací.

Zdroj: DEL BUONO, Marco Giuseppe, Rocco Antonio MONTONE, Maria Chiara MEUCCI, et al. Left ventricular end-diastolic pressure predicts in-hospital outcomes in takotsubo syndrome. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2021, 10(6), 661-667 [cit. 2021-11-25]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuab028

ESC 0/1 hodinový algoritmus s použitím hs-troponinu je vhodný k potvrzení i vyloučení infarktu myokardu

Bolest na hrudi je jedním z nejčastějších a zároveň potenciálně nejzávažnějších důvodů k návštěvě urgentního příjmu nebo akutní ambulance. Dostupnost rychlého nástroje, který spolehlivě odliší bolest kardiální a nekardiální etiologie, je klíčová. Jedním z algoritmů využívajících vysoce senzitivní srdeční troponiny (hs-cTN), je postup s měřením v nulté a první hodině, doporučovaný Evropskou kardiologickou společností (ESC 0/1h algoritmus). Tento postup k potvrzení i vyloučení akutního infarktu myokardu (AIM) recentně validovala meta-analýza a systematické review. Celkem bylo zařazeno 11 prospektivních studií, ve kterých byl změřen hs-cTN podle ESC 0/1h algoritmu a výsledek byl následně srovnáván se skutečnou přítomností AIM. Tyto práce zahrnuly data od celkem 19 213 pacientů.

Prevalence AIM se ve studiích vyšplhala na 11,3 %. Senzitivita ESC 0/1h algoritmu dosáhla 99%, specificita potom 91%. Kumulativní celková třicetidenní mortalita ve skupině, u které byl AIM vyloučen, byla pouze 0,11 %, ve srovnání s 2,8 % ve skupině, ve které byl potvrzen. Vyloučení AIM na základě ESC 0/1h algoritmu bylo spolehlivé, během 30 dní od provedení testu se AIM rozvinul jen u 0,08 % původně negativních pacientů.

Zdroj: BURGOS, Lucrecia M, Marcelo TRIVI a Juan P COSTABEL. Performance of the European Society of Cardiology 0/1-hour algorithm in the diagnosis of myocardial infarction with high-sensitivity cardiac troponin: Systematic review and meta-analysis. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2021, 10(3), 279-286 [cit. 2021-11-25]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1177/2048872620935399

Užívání beta-blokátorů před příjmem pro kardiogenní šok nemá negativní vliv na hemodynamické parametry, mohly by naopak působit protektivně - podskupinová analýza ze studie DOREMI

Vliv beta-blokátorů (BB) v předchozí dlouhodobé medikaci na patofyziologii kardiogenního šoku nebyl dosud v literatuře přesně popsán. Skupina kanadských autorů proto provedla analýzu kohorty ze studie DOREMI, ve které porovnala hemodynamické parametry a klinické výsledky nemocných, kteří BB užívali v období 24 hodin před rozvojem kardiogenního šoku s těmi, kteří je neužívali. Hlavním cílem studie DOREMI bylo srovnání podávání dobutaminu a milrinonu v této klinické situaci. Primární sledovaný parametr byl kompozitní a skládal se z celkové mortality, resuscitace pro srdeční zástavu, nefatálního infarktu myokardu, transientní ischemické ataky nebo cévní mozkové příhody a zahájení náhrady funkce ledvin.

BB v klíčovém období užívalo 48 % z celkem 192 účastníků. Události primárního sledovaného parametru u nich nastaly v 51% případů, ve srovnání s 53 % u těch, kteří BB neužili (RR 0,96; 95 % CI 0,73–1,27; p = 0,78). Rozdíl nebyl ani v incidenci jednotlivých komponent sledovaného kompozitu, ani ve vybraných hemodynamických parametrech. Ve skupině, která byla BB léčena bylo zaznamenáno méně časných úmrtí (RR 0,41; 95 % CI 0,18–0,95; p = 0,03). Autoři tak z výsledků vyvodili, že užívání beta-blokátorů před rozvojem kardiogenního šoku pravděpodobně nepředstavuje negativní prognostický znak, paradoxně by naopak mohlo působit protektivně. Nicméně limitací je nerandomizovaný retrospektivní design analýzy.

Zdroj: DI SANTO, Pietro, Rebecca MATHEW, Richard G. JUNG, et al. Impact of baseline beta-blocker use on inotrope response and clinical outcomes in cardiogenic shock: a subgroup analysis of the DOREMI trial. Critical Care [online]. 2021, 25(1) [cit. 2021-11-25]. ISSN 1364-8535. Dostupné z: doi:10.1186/s13054-021-03706-2

PCI a CABG jsou u starších nemocných srovnatelné z hlediska vlivu na pokles paměťových funkcí

Chirurgická či intervenční revaskularizace myokardu je pro starší, křehké nemocné velkým zásahem do organismu a může mít komplexní vliv na jejich klinický stav. Skupina výzkumníků převážně z University of California proto provedla retrospektivní analýzu kohorty 1680 nemocných starších 65 let, kteří podstoupili buď chirurgickou revaskularizaci (CABG) (n=665, 168 z toho bez použití mimotělního oběhu - off pump) nebo méně invazivní intervenční léčbu (PCI) (n=1015) a srovnala vliv zákroků na dlouhodobou rychlost poklesu paměťových funkcí. Primární sledovaný parametr byl souhrn dosažených skóre v testech kognitivních funkcí a dalších údajů, které daly dohromady paměťové z-skóre (průměrná hodnota 0, směrodatná odchylka (SD) 1 v referenční populaci dospělých osob nad 72 let věku). Jako minimální klinicky významný rozdíl byla stanovena změna o 1 SD, odpovídající 0,048 paměťovým jednotkám/rok. Skóre bylo zjišťováno jednou za dva roky.

Průměrný pokles paměťových funkcí byl ve skupině s PCI před provedením zákroku 0,064 paměťových jednotek/rok, po něm potom 0,060. Ve skupině s CABG byl pokles paměťových funkcí před zákrokem 0,049 jednotek/rok, po zákroku 0,059. Rozdíl mezi skupinami dosáhl statistické významnosti pouze při porovnání PCI a off-pump CABG ve prospěch PCI.

Zdroj: WHITLOCK, Elizabeth L., L. Grisell DIAZ-RAMIREZ, Alexander K. SMITH, W. John BOSCARDIN, Kenneth E. COVINSKY, Michael S. AVIDAN a M. Maria GLYMOUR. Association of Coronary Artery Bypass Grafting vs Percutaneous Coronary Intervention With Memory Decline in Older Adults Undergoing Coronary Revascularization. JAMA [online]. 2021, 325(19) [cit. 2021-11-25]. ISSN 0098-7484. Dostupné z: doi:10.1001/jama.2021.5150

Edukační newsletter připraven s podporou společnosti: