Newsletter 05. 2022

Vážené kolegyně a kolegové,
přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor ČAAK,
Jan Bělohlávek

CABG s použitím více štěpů je superiorní oproti PCI u pacientů s onemocněním tří tepen – data z prodlouženého sledování ve studii SYNTAX

Studie SYNTAX, která byla publikována již v roce 2009, porovnávala perkutánní koronární intervenci (PCI) s implantací lékových stentů 1. generace s aorto-koronárním bypassem (CABG) u pacientů s významným postižením koronárního řečiště (onemocnění tří tepen či významné postižení kmene levé věnčité tepny).

Dlouhodobým datům z prodlouženého sledování se věnovala post-hoc analýza, která srovnávala výsledky po PCI oproti CABG, a to buď s jedním (SAG – single arterial grafting) nebo více štěpy (MAG – multiple arterial grafting). Zařazeno bylo celkem 1743 nemocných s onemocněním tří tepen nebo kmene levé tepny, sledováni byli minimálně po dobu 10 let (medián 11,9 roku). PCI podstoupilo celkem 51,7 %, SAG 30,5 % a MAG 17,8 % pacientů. Primárním sledovaným parametrem byla celková mortalita, která po PCI dosáhla 33,9 %, po SAG statisticky srovnatelných 32,9 %, ale po MAG signifikantně nižších 22,6 % (p <0.001). Při podskupinové analýze se ale ukázalo, že u pacientů s lézí kmene levé tepny není mezi jednotlivými metodami signifikantní rozdíl, naopak u osob s onemocněním tří tepen je oproti PCI superiorní nejen MAG (HR 0,55) ale v menší míře i SAG (HR 0,68).

Autoři zdůraznili nutnost delšího sledování k odhalení rozdílu mezi PCI, SAG a MAG – selhání štěpu se může rozvinout později, dle literárních údajů až po pěti letech. Po dostatečně dlouhém období byl odhalen rozdíl zejména u pacientů s onemocněním tří tepen, u kterých by MAG mohlo být metodou volby. Naopak u pacientů s lézí kmene levé věnčité tepny je PCI k CABG rozumnou alternativou. Kromě toho diskutovali také vliv diabetu na úspěšnost jednotlivých revaskularizačních metod. Zatímco u nediabetiků byl CABG pomocí MAG spojen se signifikantně nižší mortalitou než pomocí PCI, u diabetiků se tento rozdíl setřel.

Zdroj: DAVIERWALA, Piroze M, Chao GAO, Daniel J F M THUIJS, et al. Single or multiple arterial bypass graft surgery vs. percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel or left main coronary artery disease. European Heart Journal [online]. 2022, 43(13), 1334-1344 [cit. 2022-04-28]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehab537

SYNTAX II: Část pacientů s onemocněním tří tepen má po provedení PCI shodné výsledky, jako po provedení CABG

Ačkoliv je na základě dat ze studie SYNTAX u pacientů s onemocněním tří tepen preferována chirurgická revaskularizace (CABG), jedná se o studii, ve které byla perkutánní koronární intervence (PCI) prováděna s využitím lékových stentů 1. generace. Během posledních 15 let došlo k zásadní inovaci v oblasti PCI a přidružených metod, proto vzniká potřeba nového přímého srovnání s CABG. To potvrzují i data z jednoramenné studie SYNTAX II, která hodnotila dopad pokroků v oblasti PCI, a mohla by tak definovat volbu terapeutického postupu u pacientů s nově odhaleným onemocněním tří tepen.

Studie využívala rozhodování s využitím stejnojmenného skórovacího systému SYNTAX II (kombinace angiografického nálezu a klinických parametrů), dále využití hodnocení koronární fyziologie, využití biodegradabilních polymerových tenkostěnných lékových stentů 3. generace, možnost zobrazení intravaskulárním ultrazvukem, vylepšení techniky terapie chronických tepenných uzávěrů a optimalizace farmakoterapie. Primární sledovaný parametr byl kompozit závažných kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod (MACCE). Data byla srovnávána s PCI a CABG kohortami z původní studie SYNTAX na základě propensity score matching. Události MACCE se během pětiletého sledování vyskytly u signifikantně méně nemocných v SYNTAX II než u PCI kohorty z originální SYNTAX studie (21,5 % vs. 36,4 %, P <0,001), nižší byla jak incidence další revaskularizace, tak procedurálního nebo spontánního infarktu myokardu (IM).

Tento efekt se promítl do celkové mortality (8,1 % vs. 13,8 %, P = 0,013). Mezi kohortami SYNTAX II a CABG kohortou SYNTAX nebyl z hlediska pětiletého MACCE signifikantní rozdíl. Autoři tak shrnuli, že komplexní strategie SYNTAX II v pečlivě selektované populaci s nově diagnostikovaným onemocněním tří tepen je na základě srovnání s historickými daty superiorní oproti běžné PCI a srovnatelná s CABG, a tento efekt přetrvává dlouhodobě. Tyto závěry nicméně budou muset být potvrzeny v přímém randomizovaném srovnání komplexní PCI a CABG u vhodně zvolené kohorty nemocných.

Zdroj: BANNING, Adrian P, Patrick SERRUYS, Giovanni Luigi DE MARIA, et al. Five-year outcomes after state-of-the-art percutaneous coronary revascularization in patients with de novo three-vessel disease: final results of the SYNTAX II study. European Heart Journal [online]. 2022, 43(13), 1307-1316 [cit. 2022-04-28]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehab703

I na jednotkách intenzivní péče je role paliativního týmu nezastupitelná

Vzhledem k pokrokům moderní medicíny se zcela mění demografický i klinický profil nemocných, kteří jsou hospitalizováni na kardiologických jednotkách intenzivní péče (KJIP). Skupina výzkumníků z USA hodnotila data z registru The Critical Care Cardiology Trials Network (CCCTN) se zaměřením na poskytování paliativní péče. Do registru byla zaslána data všech konsekutivních pacientů (n=13 422) z 26 center mezi roky 2017 a 2020. Na KJIP zemřelo 10 % nemocných a další 2,6 % pacientů byla propuštěna k paliativní péči do hospiců. Z uvedené desetiny přímo zemřelých na KJIP mělo 68 % v době úmrtí v dokumentaci uvedený záznam o rozhodnutí k ukončení aktivní léčby se zdůrazněním nutnosti poskytnutí úlevných opatření. Pokyn DNR/DNI (z angl. do not resuscitate / intubate) mělo při přijetí v dokumentaci jen 13 % z těch, u kterých byla aktivní léčba ukončena. Medián času od přijetí po ukončení aktivní léčby byl 3,4 dne. Sedm a více dní do tohoto rozhodnutí uplynulo u 27 % pacientů. Mezi ukončením aktivní léčby a úmrtím uplynulo méně než 24 hodin u 88 % pacientů, kdy medián dosáhl 3,8 hodiny. 78 % pacientů, u kterých byla aktivní léčba ukončena, bylo před tímto rozhodnutím mechanicky ventilováno a 26 % podstoupilo mechanickou podporu oběhu (MCS). Péče paliativního týmu byla poskytnuta 41 % zemřelých.

Autoři práce si všimli, že u relativně vysokého počtu zemřelých byly použity pokročilé terapeutické metody jako MCS a rovněž čas od přijetí do rozhodnutí o ukončení aktivní léčby byl poměrně dlouhý. V tomto smyslu zdůraznili potenciál paliativních týmů, které mohou pomoci časněji identifikovat a zajistit nemocné, kteří již z aktivní léčby nebudou profitovat. U zemřelých, o které se staral paliativní tým, bylo rozhodnutí o ukončení aktivní léčby stanoveno častěji než u těch, kteří s paliativním týmem konzultováni nebyli. Ačkoliv byly zemřelým ve většině případů poskytnuty úlevné prostředky, formální zapojení paliativního týmu se zdařilo jen u méně než poloviny z nich. Investigátoři přitom zdůraznili, že péče těchto odborníků je v celé šíři jejich působení intenzivisty obtížně zastupitelná. Paliativní tým se totiž nezaměřuje jenom na úlevu od symptomů, ale na komplexní zajištění nemocných a jejich rodin z hlediska komunikace a sociálních nebo spirituálních potřeb.

Zdroj: FAGUNDES, Antonio, David D BERG, Erin A BOHULA, et al. End-of-life care in the cardiac intensive care unit: a contemporary view from the Critical Care Cardiology Trials Network (CCCTN) Registry. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2022, 11(3), 190-197 [cit. 2022-04-28]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuab121

Pacienti s fibrilací síní po akutním koronárním syndromu by měli být zajištěni kombinací DOAC a P2Y12 inhibitoru bez ohledu na výchozí CHA2DS2-VASc a HAS-BLED skóre – analýza dat ze studie AUGUSTUS

Dosažení dostatečného antitrombotického účinku při zachování přijatelného rizika krvácení je výzvou především u pacientů trpících vícero onemocněními s rozdílnými požadavky na antitrombotickou léčbu. Typickým příkladem je současný výskyt fibrilace síní (FiS) a akutního koronárního syndromu (AKS). FiS je indikací k dlouhodobé antikoagulační léčbě, zatímco po AKS je standardně doporučená duální (DAPT) a následně jednoduchá protidestičková léčba (SAPT). Při současném užívání antikoagulační a antiagregační terapie však významně narůstá riziko krvácení.

Ve studii AUGUSTUS bylo celkem 4614 pacientů s FiS po AKS, u kterých byla indikována léčba P2Y12 inhibitorem, randomizováno buď k apixabanu, anebo warfarinu. V každé skupině pak byli nemocní dále randomizováni k užívání kyseliny acetylsalicylové (ASA), nebo placeba. V uvedené post-hoc analýze pak byla zhodnocena míra účinku a bezpečnost jednotlivých režimů u skupin pacientů rozdělených na základě skóre HAS-BLED (≤2 vs. ≥3) a CHA2DS2-VASc (≤2 vs. ≥3) v čase randomizace.

Studijní populace byla celkově riziková, HAS-BLED ≥3 se týkalo 66,8 % a CHA2DS2-VASc ≥3 81,7 % souboru. Riziko krvácení bylo nižší při užívání apixabanu než warfarinu, a to bez ohledu na výchozí HAS-BLED skóre (HR 0,57 pro HAS-BLED ≤2 a 0,72 pro ≥3) a naopak užívání ASA ho u všech pacientů zvyšovalo (HR 1,86 pro HAS-BLED ≤2 a 1,81 pro ≥3). Užívání apixabanu pak vedlo k nižšímu riziku úmrtí nebo hospitalizace než užívání warfarinu, a to bez ohledu na vstupní tromboembolické riziko (HR 0,92 pro CHA2DS2-VASc ≤2 a HR 0,82 pro ≥3). Autoři tak shrnuli, že pro většinu nemocných s FiS po AKS je antitrombotickou léčbou volby kombinace NOAC a SAPT s P2Y12 inhibitorem.

Zdroj: HARSKAMP, Ralf E., Alexander C. FANAROFF, Renato D. LOPES, et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation After Acute Coronary Syndromes or Percutaneous Intervention. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2022, 79(5), 417-427 [cit. 2022-04-28]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2021.11.035

Pacienti na VA-ECMO, kterým byl zaveden unloading levé komory, byli v horším výchozím stavu, ale jejich mortalita byla přesto nižší – retrospektivní data z registru ELSO.

Mechanická srdeční podpora (MCS) pomocí veno-arteriální extrakorporální membránové oxygenace (VA-ECMO) se u nemocných s kardiogenním šokem uplatňuje čím dál častěji. Ačkoliv VA-ECMO poskytuje perfuzi vitálních orgánů, samotný myokard zatěžuje zvýšením afterloadu a distenzí levé komory s následným plicním edémem a horší koronární perfuzí. Moderním trendem proto je snížení zatížení levé komory (unloading) s využitím další MCS metody, jako je intra-aortální balónková kontrapulzace (IABP) nebo perkutánně zaváděná srdeční pumpa (pVAD). V retrospektivní práci byla hodnocena data z registru ELSO od celkem 12 734 pacientů s VA-ECMO, sebraná mezi lety 2010 a 2019. Unloading byl poskytnut 26,7 % z nich, převážně v 82,9 % pomocí IABP, zbytek dostal pVAD. Užití odtížení bylo častější v pozdějších letech sledování s prudším nárůstem od roku 2017.

Pacienti, kterým bylo odtížení poskytnuto, byli o něco starší (56,3 vs. 52,7 roku), častěji před připojením na ECMO potřebovali více než dva vazopresory (41,7 % vs. 27,2 %) a častěji zaznamenali respirační (21,1 % vs. 15,9 %), renální (24,6 % vs. 15,8 %) nebo jaterní (4,4 % vs. 3,1 %) selhání. Také komplikace, jako je krvácení v místě kanylace (aOR 1,25) nebo hemolýza (aOR 1,27) byly v podskupině s unloadingem častější. I přes signifikantně horší výchozí stav a častější komplikace, ale vykázali tito pacienti nižší mortalitu za hospitalizace (56,6 % vs. 59,3 %, P = 0,006) a tento efekt přetrvával i po statistické úpravě a byl konzistentní bez ohledu na fenotyp kardiogenního šoku. Mortalita nemocných zajištěných pomocí IABP a pVAD byla statisticky srovnatelná. Pacienti s IABP ale méně často trpěli na krvácení a poškození ledvin. Autoři shrnuli, že odtížení levé komory při VA-ECMO velmi pravděpodobně snižuje mortalitu, nejvíce z něj profitují mladší pacienti a ti, kteří před připojením prodělali oběhovou zástavu. Pro potvrzení těchto hypotéz je ale třeba provést randomizované klinické studie, ideálně s přímým srovnáním jednotlivých metod.

Zdroj: GRANDIN, E. Wilson, Jose I. NUNEZ, Brooks WILLAR, et al. Mechanical Left Ventricular Unloading in Patients Undergoing Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2022, 79(13), 1239-1250 [cit. 2022-04-28]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2022.01.032

Noradrenalin je k vazopresorické podpoře u poresuscitačního kardiogenního šoku vhodnější než adrenalin

Výběr vhodné vazopresorické podpory oběhu u kardiogenního šoku po kardiopulmonální resuscitaci je předmětem odborné diskuse. Skupina francouzských autorů v observační multicentrické studii retrospektivně srovnávala použití kontinuálně podávaného adrenalinu a noradrenalinu. Celkově bylo do studie zařazeno 766 nemocných hospitalizovaných po mimonemocniční srdeční zástavě (OHCA). Adrenalin byl podáván u 37 % nemocných, 63 % dostávalo noradrenalin. Celkem zemřelo 69 % pacientů. Podávání adrenalinu bylo spojeno se signifikantně vyšší mortalitou ze všech příčin během hospitalizace (OR 2,6; 95 % CI 1,4–4,7; P = 0,002), rovněž byla vyšší mortalita z kardiovaskulárních příčin (aOR 5,5; 95 % CI 3,0-10,3; P<0,001). Nemocní léčení adrenalinem měli častěji nepříznivý neurologický výstup, který byl definovaný jako skóre CPC (Cerebral Performance Category) 3–5. Tyto výsledky zůstaly konzistentní i po statistické korekci pomocí propensity score matching metody.

Přímé prospektivní studie týkající se srovnání vazopresorů v této problematice nejsou doposud k dispozici. Několik studií porovnávalo adrenalin a noradrenalin u nemocných v šokovém stavu z důsledku sepse, v tomto případě nebyl z hlediska mortality mezi podávanou vazopresorickou podporou odhalen významný rozdíl. Podobně nebyl pozorován rozdíl ani v recentní randomizované klinické studii, která hodnotila jejich podávání u pacientů s kardiogenním šokem po infarktu myokardu. Ačkoliv i v této práci byli pacienti v kardiogenním šoku, autoři diskutovali nad tím, že adrenalin pravděpodobně může mít negativní vliv na omráčený myokard, který již prodělal srdeční zástavu. Zmiňován byl především potenciál adrenalinu zvýšit riziko maligních arytmií a prohloubení myokardiální dysfunkce. Vzhledem k retrospektivnímu designu práce je nutno její závěry potvrdit prospektivní randomizovanou klinickou studií.

Zdroj: BOUGOUIN, Wulfran, Kaci SLIMANI, Marie RENAUDIER, et al. Epinephrine versus norepinephrine in cardiac arrest patients with post-resuscitation shock. Intensive Care Medicine [online]. 2022, 48(3), 300-310 [cit. 2022-04-28]. ISSN 0342-4642. Dostupné z: doi:10.1007/s00134-021-06608-7

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: