Newsletter 7. 2024

U pacientů v septickém šoku bez dilatace levé síně přináší kardioverze nově vzniklé supraventrikulární arytmie propafenonem mortalitní benefit oproti amiodaronu

Přítomnost supraventrikulárních arytmií (SVA) dále zhoršuje už tak kompromitovanou hemodynamickou situaci pacientů se septickým šokem. Při farmakologické kardioverzi se nejčastěji používá amiodaron, jehož srovnání s derivátem betablokátorů propafenonem, přinesla již v minulosti studie pražských autorů PRASE. Ta zahrnula celkem 209 pacientů v septickém šoku s ejekční frakcí levé komory nad 35 % a de-novo SVA. Randomizováni byli buď k propafenonu (bolus 70 mg a následně 400-840 mg/24 hod), nebo k amiodaronu (300 mg bolus a následně 600-1800/24 hod). Sinusový rytmus za 24 hodin po zahájení infuze byl obnoven u srovnatelných 72,8 % vs. 67,3 % (p=0,4), farmakologická verze byla ale o něco rychlejší v propafenonové větvi (po 3,7 h vs. 7,3 h; p=0,02) a pacienti léčení propafenonem zaznamenali méně rekurencí arytmie (52 % vs. 76 %; p <0,001). Podskupina pacientů s dilatací levé síně již v základní studii dosahovala kardioverze výrazně dříve po podání amiodaronu (18 h vs. 6,4 h; p=0,05). Podle nově uveřejněných dat má stratifikace na základě velikosti levé síně význam pro dlouhodobou prognózu. Nemocní bez dilatace levé síně (což si autoři definovali jako LAVI <40 ml/m2) totiž zaznamenali roční mortalitní benefit při použití propafenonu (HR 0,6; 95 % CI 0,4-0,9; p=0,014). Naopak při LAVI> 40 ml/m2 vedlo podávání propafenonu k vyššímu riziku nepříznivého vývoje po jednom měsíci (HR 3,6; 95 % CI 1,03-12,5; p=0,045), roční výsledky byly při dilataci levé síně v obou větvích statisticky srovnatelné (HR 1,9; p=0,138).

U nemocných bez dilatace levé síně vedlo podávání propafenonu (antiarytmická třída 1 C) k lepším výsledkům pravděpodobně díky rychlejšímu dosažení sinusového rytmu a nižšímu riziku rekurencí arytmie. Za benefitem tak pravděpodobně stojí kratší trvání arytmie se všemi hemodynamickými důsledky z toho vyplývajícími, především obnovení příspěvku systoly síní. Jedním ze závěrů práce je zdůraznění role echokardiografie při výběru antiarytmické léčby. Vyloučení závažného strukturálního postižení zde identifikovalo pacienty, kteří profitovali z podávání potenciálně kardiodepresivně působícího propafenonu. Vzhledem k tomu, že se jedná o analýzu podskupin, jsou závěry práce hypotézu-generující. Do budoucna tak bude třeba doplnit prospektivní studii hodnotící benefit antiarytmického managementu se stratifikací terapie pomocí echokardiografických parametrů.

Zdroj: WALDAUF, P; PORIZKA, M; HOREJSEK, J; OTAHAL, M; SVOBODOVA, E et al. The outcomes of patients with septic shock treated with propafenone compared to amiodarone for supraventricular arrhythmias are related to end-systolic left atrial volume. Online. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2024. ISSN 2048-8726. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuae023. [cit. 2024-07-11].

Glifloziny vedly v retrospektivní studii ke zlepšení prognózy pacientů se srdeční transthyretinovou amyloidózou

Glifloziny patří mezi základní léky v terapii srdečního selhání. Pacienti s kardiomyopatií v důsledku srdeční transthyretinové amyloidózy (ATTR-CM) ale byli z významných klinických studií vyřazováni. Přitom i oni podle nově uveřejněné retrospektivní práce z SGLT2 inhibitorů profitují. Studie screenovala data od 2356 konsekutivních pacientů s ATTR-CM, glifloziny užívalo 11 % z nich. Vlastní analýza hodnotila 220 srovnatelných párů na základě metody propensity score matching, 82,3 % trpělo na wild-type ATTR-CM a průměrná LVEF byla 45,8 %. Roční užívání gliflozinů bylo spojeno s méně častým zhoršením hodnoceným dle NYHA klasifikace, koncentrace NT-proBNP, eGFR a také došlo k redukci četnosti zahájení terapie kličkovými diuretiky. Během mediánu sledování 28 měsíců se navíc demonstroval i benefit z hlediska celkové mortality (HR 0,57; 95 % CI 0,37-0,89; p=0,010), kardiovaskulární mortality (HR 0,41; p <0,001), hospitalizací pro srdeční selhání (HR 0,57; p=0,014) a kompozitu kardiovaskulární mortality a hospitalizací pro srdeční selhání (HR 0,57; p=0,003). Výsledky byly konzistentní bez ohledu na LVEF, genotyp onemocnění, přítomnost diabetu a další parametry. Limitací studie byl samozřejmě její retrospektivní nerandomizovaný design.

Terapie glifloziny ve standardní dávce byla v souboru dobře tolerovaná, k přerušení terapie došlo jen u 4,5 % léčených pacientů. Léky zároveň výrazně nesnižovaly systolický krevní tlak. Právě hypotenzní účinky mohou v populaci pacientů s ATTR-CM použití farmakoterapie limitovat, jelikož symptomatická hypotenze je v pokročilých fázích onemocnění velmi častá. Na základě statistické analýzy nicméně autoři upozornili, že míra efektu léčby glifloziny byla ve studii pravděpodobně nadhodnocena a její závěry bude do budoucna třeba prospektivně ověřit.

Zdroj: PORCARI, Aldostefano; CAPPELLI, Francesco; NITSCHE, Christian; TOMASONI, Daniela; SINIGIANI, Giulio et al. SGLT2 Inhibitor Therapy in Patients With Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2024, roč. 83, č. 24, s. 2411-2422. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.03.429. [cit. 2024-07-11].

Po úvodním selhání vareniklinu a suplementace nikotinu při odvykání kouření se vyplatí navýšit dávku

Kouření patří mezi základní odstranitelné kardiovaskulární rizikové faktory. Odvykání je ale složité a často si vyžádá odbornou pomoc. Ani tak se ale u většiny pacientů nezdaří na první pokus. V původní randomizované studii z University of Texas bylo celkem 490 kuřáků kouřících průměrně 20 cigaret denně randomizováno buď k vareniklinu v dávce 2 mg denně, nebo ke kombinované náhradě nikotinu (CNRT, 21 mg denně v náplasti, 2 mg v kapsli) po dobu šesti týdnů. Pacienti, kteří po tomto období stále kouřili, byli v nově uveřejněné části studie opět randomizováni k pokračování v terapii, k navýšení dávky (na 3 mg vareniklinu, respektive 42 mg nikotinu v náplasti) nebo ke cross-overu do druhé strategie. Primárním sledovaným end-pointem byla biochemicky verifikovaná týdenní abstinence po celkem 12 týdnech léčby. V původně CNRT skupině neabstinovalo po 6 týdnech 191/245 participantů (78 %), 151 z nich bylo opětovně randomizováno. Míra abstinence při stejné strategii dosáhla po celkem 12 týdnech 8 %, při navýšení dávky CNRT stoupla na 14 %, stejně jako při záměně za vareniklin. Analogicky v původně vareniklinové skupině pokračovalo po 6 týdnech v kouření 157/245 pacientů (64 %), opětovně randomizováno bylo 122. Na konci studie abstinovala 3 % z těch, kteří pokračovali v úvodní strategii, nikdo, kdo přešel na CNRT a 20 % účastníků, u kterých byla dávka vareniklinu navýšena. Benefit z navýšení vareniklinu i CNRT přetrvával i po 6 měsících, pouhá záměna na původní dávku jiné strategie dlouhodobý efekt ztrácela. Navýšení dávek nevedlo k prohloubení nežádoucích účinků u vareniklinu ani u CNRT.

Úvodní strategie vedla k přerušení kouření u menšiny účastníků, léčba druhé linie byla i velmi krátkodobě úspěšná maximálně u pětiny. To dokazuje, jakou výzvu léčba závislosti na tabáku představuje. Z dlouhodobého hlediska se u úvodních non-respondérů vyplatilo zejména navýšení dávky úvodního přípravku. Autoři nicméně upozorňují, že velikost souboru nebyla pro stanovení jasných dlouhodobých závěrů dostatečná a jsou tak spíše hypotézu-generující. Další limitací práce je, že pacienti, kteří nepřišli k opětovné randomizaci, byli v konečné analýze automaticky přičteni k těm, kteří byli k původní strategii opětovně randomizováni.

Zdroj: CINCIRIPINI, Paul M.; GREEN, Charles E.; SHETE, Sanjay; MINNIX, Jennifer A.; ROBINSON, Jason D. et al. Smoking Cessation After Initial Treatment Failure With Varenicline or Nicotine Replacement. Online. JAMA. 2024, roč. 331, č. 20. ISSN 0098-7484. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/jama.2024.4183. [cit. 2024-07-11].

Studie LANDMARK: TAVI se systémem nové generace Myval je non-inferiorní vůči současnému standardu

Katetrizační náhrada aortální chlopně (TAVI) patří v klinické praxi mezi plně etablované možnosti léčby těžké aortální stenózy. Limitací pro její použití mohou být anatomické poměry. Srovnání náhrad nové generace Myval, které umožňují vybrat průměr s odstupy vždy o 1,5 mm, ve srovnání s běžnými 3 mm u v současnosti používaných systémů (Sapien, Evolut), přinesla otevřená klinická studie s non-inferioritním designem LANDMARK. Celkem 768 pacientů s těžkou, symptomatickou aortální stenózou na nativní chlopni s mediánem STS (Society of Thoracic Surgeons) skóre 2,6 % bylo randomizováno buď k systému Myval, nebo k současnému standardu dle výběru příslušného pracoviště. Primární sledovaný end-point byl kompozitní sestávající z úmrtí ze všech příčin, cévní mozkové příhody, krvácení typu 3 a 4 podle BARC klasifikace, akutní selhání ledvin stádia 2-4, závažné vaskulární komplikace, středně těžké až těžké regurgitace na protetické chlopni a poruchy převodního systému s nutností implantace permanentního kardiostimulátoru. Primární sledovaný end-point nastal u 25 % pacientů se systémem Myval a u 27 % z kontrolní větve s absolutním rozdílem rizika o 2,3 % (p pro non-inferioritu <0,0001). Zásadní rozdíly nebyly pozorovány ani pro jednotlivé části kompozitu, zlepšení hemodynamických parametrů nebo tlakové gradienty po 30 dnech.

Studie LANDMARK zahrnula širokou kohortu pacientů, 7 % z nich mělo bikuspidální aortální chlopeň a 32 % mělo malý aortální anulus (pod 430 mm²). Zároveň bylo STS skóre nižší oproti předchozím pracím, což lze vysvětlit rozšířením indikací k TAVI i do skupiny méně rizikových pacientů, u kterých mohlo být v minulosti preferováno chirurgické řešení. Teoretickou předností systému Myval je nabídka „mezivelikostí“ oproti současným systémům, která umožňuje preciznější výběr průměru protetické chlopně. Implantace příliš velké náhrady totiž může způsobit rupturu anulu nebo poruchu převodního systému, naopak příliš malá náhrada je spojená s rizikem paravalvulární regurgitace, malpozice či migrace chlopně. V reálné kohortě studie LADMARK se rozpor velikostí (patient-prosthesis mismatch, PPM) vyskytl u shodných 4 % v obou větvích.

Zdroj: BAUMBACH, Andreas; VAN ROYEN, Niels; AMAT-SANTOS, Ignacio J; HUDEC, Martin; BUNC, Matjaz et al. LANDMARK comparison of early outcomes of newer-generation Myval transcatheter heart valve series with contemporary valves (Sapien and Evolut) in real-world individuals with severe symptomatic native aortic stenosis: a randomised non-inferiority trial. Online. The Lancet. 2024, roč. 403, č. 10445, s. 2695-2708. ISSN 01406736. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00821-3. [cit. 2024-07-11].

Desetileté sledování studie NOTION: TAVI a SAVR bylo u pacientů s nižším perioperačním rizikem srovnatelné

K tématu managementu aortální stenózy byla nově uveřejněna také skutečně dlouhodobá data ze studie NOTION. Ta jako vůbec první randomizovala k TAVI ve srovnání s chirurgickou náhradou aortální chlopně (SAVR) právě pacienty s nižším perioperačním rizikem (STS <4 % u více než 80 % souboru). Celkem 280 nemocných podstoupilo buď TAVI pomocí samorozpínací bioprotézy CoreValve, nebo bioprotetickou SAVR. Události primárního sledovaného end-pointu (kompozit úmrtí ze všech příčin, CMP a infarktu myokardu) nastaly během 10 let u 65,5 % pacientů po TAVI a 65,5 % po SAVR (HR 1,0). Rozdíl nebyl pozorován ani pro žádnou z jednotlivých komponent nebo výskyt infekční endokarditidy. Závažná nestrukturální dysfunkce chlopně byla po SAVR častější (20,5 vs. 43,0 %, p <0,001), stejně jako strukturální porucha chlopně (transprotetický gradient nad 30 mmHg s nárůstem o 20 mmHg nebo nová těžká intraprotetická regurgitace), která se vyskytla u 1,5 % po TAVI a 10,0 % po SAVR. Selhání bioprotetické chlopně nastalo u statisticky srovnatelných 9,7 % po TAVI a 13,8 % po SAVR (p=0,4).

Ačkoliv krátkodobě se komplikace výkonů lišily (častější fibrilace síní po SAVR, častější převodní patologie po TAVI), v dlouhodobém horizontu se rozdíly rizika závažných příhod mezi skupinami setřely. Z hlediska hemodynamických parametrů, jako je efektivní plocha ústí nebo transprotetický gradient, se TAVI jevilo jako výhodnější, nicméně byl u těchto pacientů pozorován častější paraprotetický leak. V tomto smyslu je nutné podoktnout, že se jednalo o systémy používané před více než dekádou a s rozvojem nové TAVI technologie v další literatuře incidence paravalvulárního leaku po TAVI klesala. Klíčovým zjištěním studie rovněž bylo, že nebyl zaznamenán žádný signál pro předčasné selhání bioprotézy nebo kratší životnost náhrady v TAVI větvi, ve srovnání s pacienty po SAVR. TAVI tak lze zvažovat i u mladších pacientů, u kterých se předpokládá, že s náhradou budou žít delší dobu. Proti použití TAVI v této populaci nicméně hovoří riziko znemožnění přístupu do koronárních cév a tím i provedení některých intervencí.

Zdroj: THYREGOD, Hans Gustav Hørsted; JØRGENSEN, Troels Højsgaard; IHLEMANN, Nikolaj; STEINBRÜCHEL, Daniel Andreas; NISSEN, Henrik et al. Transcatheter or surgical aortic valve implantation: 10-year outcomes of the NOTION trial. Online. European Heart Journal. 2024, roč. 45, č. 13, s. 1116-1124. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae043. [cit. 2024-07-11].

Psychiatrické následky AMI s kardiogenním šokem – data z Kanady

Kardiogenní šok v důsledku akutního infarktu myokardu (KS-AIM) představuje velmi závažný stav, který často vyžaduje delší pobyt na jednotce intenzivní péče a potencionálně závažné dlouhodobé následky. Psychickému zdraví 7812 konsekutivních pacientů, kteří KS-AIM přežili, se věnovala retrospektivní práce kanadských autorů. Výsledky nemocných po KS-AIM byly porovnány s daty od pacientů po akutním infarktu myokardu, který ovšem nebyl komplikován kardiogenním šokem. Primární sledovaný parametr byla nová psychiatrická diagnóza v období po propuštění. Průměrný věk pacientů po KS-AIM byl 68,4 roku, 70,3 % tvořili muži. Během mediánu sledování 767 dní se nová psychiatrická diagnóza objevila v souboru pacientů po KS-AIM u 109,6/1000 pacientských let (PY), u nemocných po prostém akutním infarktu myokardu to bylo u 103,8/1000 PY (HR po srovnání na základě propensity score matching 0,99). Ve skupině po KS-AIM byly častější případy sebepoškozování a sebevražd. Nová psychiatrická diagnóza byla častější u žen, osob s psychiatrickým onemocněním již v minulosti a v případech, kdy propuštění proběhlo překladem do následné a dlouhodobé péče.

Podíl pacientů s KS-AIM, kteří již před příhodou trpěli na psychiatrickou diagnózu, včetně diagnóz spojených se závislostí, byl vysoký (37,8 % v pětiletém období před příhodou). To klade zvýšené nároky na péči ať už během hospitalizace, tak zejména v křehkém období po propuštění. Zohlednit je třeba jak lékové interakce, tak přerušení psychiatrické medikace, navázání na předchozí psychologickou a psychiatrickou péči a další faktory. Přitom právě již dřívější psychiatrické onemocnění bylo silným prediktorem nové psychiatrické diagnózy u pacientů po propuštění. Pacienti s novou psychiatrickou diagnózou po propuštění z nemocnice mohou vyžadovat zvýšenou péči, psychické potíže mohou mít vliv i na adherenci k medikaci a terapeutickému režimu.

Zdroj: FERNANDO, Shannon M.; QURESHI, Danial; TALARICO, Robert; VIGOD, Simone N.; MCISAAC, Daniel I. et al. Mental health sequelae in survivors of cardiogenic shock complicating myocardial infarction. A population-based cohort study. Online. Intensive Care Medicine. 2024, roč. 50, č. 6, s. 901-912. ISSN 0342-4642. Dostupné z: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07399-3. [cit. 2024-07-11].

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: