Newsletter 6. 2024

ECPR přinesla v Prague OHCA study vyšší pravděpodobnost dlouhodobého přežití

Prague OHCA study srovnávala intenzivní management péče při refrakterní mimonemocniční srdeční zástavě (r-OHCA) zahrnující časný transport při pokračující kardiopulmonální resuscitaci, metody extrakorporální resuscitace (ECPR) a okamžitého invazivního managementu s běžným standardem péče – konvenční kardiopulmonální resuscitací (CCPR). Vlastní studie demonstrovala nesignifikantní numerický trend pro vyšší 180denní přežití s dobrým neurologickým výsledkem v invazivní větvi (31,5 % vs. 22 %). Podle nově publikovaného dlouhodobého sledování přináší intenzivní přístup statisticky významně vyšší pravděpodobnost dlouhodobého přežití. Analýza hodnotila data 255 pacientů s průměrnou dobou sledování 5,3 let od randomizace, kdy stále žilo 27,6 % z invazivní větve a 19,7 % z větve se standardní CCPR (p = 0,01). Obě skupiny vykazovaly srovnatelný neurologický výsledek, přežití po propuštění z nemocnice, riziko hospitalizace či závažné kardiovaskulární příhody a srovnatelnou kvalitu života. Studie ale pravděpodobně nedisponovala dostatečnou statistickou silou k detekci rozdílu v těchto parametrech. Špatný neurologický výsledek byl přítomen po jednom pacientovi v invazivní a standardní skupině, oba s cerebral performance category 3.

Analýza dlouhodobého sledování prokázala benefit ECPR z hlediska dlouhodobého přežití, což je zásadní u takto komplexního přístupu s potenciálně závažnými nežádoucími účinky. Medián věku v invazivní větvi byl pouze 59 let, a lze tak předpokládat, že navzdory prodělání dlouhé resuscitace, mohou přeživší po r-OHCA nadále žít i další desítky let. Zároveň se v celé kohortě dlouhodobě přeživších vyskytli jen dva pacienti s pokročilým neurologickým deficitem, oba nabyli vědomí, zůstali ale závislí na chronické péči. Naprostá většina pacientů, která přežila 180 dní, tak měla uspokojivý neurologický výsledek. Je ale důležité zdůraznit, že se jednalo o kohortu s vysokým podílem laické resuscitace před příjezdem zdravotnické záchranné služby (99 %) s častým úvodním defibrilovatelným rytmem (60 %). Přeživší r-OHCA z obou větví vykazovali časté rehospitalizace, jejichž míra byla mezi oběma skupinami srovnatelná. Do budoucna tak autoři vyjádřili potřebu strukturalizované péče a dlouhodobého sledování a podpory nemocných, kteří mají r-OHCA v osobní anamnéze.

Zdroj: ROB, Daniel; FARKASOVSKA, Klaudia; KRECKOVA, Marketa; SMID, Ondrej; KAVALKOVA, Petra et al. Effect of intra-arrest transport, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation and immediate invasive assessment in refractory out-of-hospital cardiac arrest: a long-term follow-up of the Prague OHCA trial. Online. Critical Care. 2024, roč. 28, č. 1. ISSN 1364-8535. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s13054-024-04901-7. [cit. 2024-06-20].

Nová data z EMPACT-MI: empagliflozin snižoval riziko hospitalizace pro srdeční selhání u osob po infarktu myokardu s dysfunkcí levé komory nebo s kongescí

V původní studii EMPACT-MI nepřineslo podávání empagliflozinu pacientům po infarktu myokardu (IM) snížení kompozitního end-pointu sestávajícího se z hospitalizací pro srdeční selhání a celkové mortality. Nová data z prespecifikované analýzy ale ukazují, že SGLT-2 inhibitor samotné riziko hospitalizací pro srdeční selhání snižuje. Analýza byla provedena z dat od celkem 6522 nemocných hospitalizovaných pro akutní IM, kteří vykazovali riziko rozvoje srdečního selhání ve smyslu nově vzniklého snížení ejekční frakce levé komory (LVEF) pod 45 % nebo příznaků kongesce. U těchto pacientů bylo během 14 dní od příjmu zahájeno buď podávání empagliflozinu v dávce 10 mg denně, nebo placeba. Během mediánu sledování (17,9 měsíců) vykazovali nemocní v empagliflozinové větvi snížení rizika pro první hospitalizaci pro srdeční selhání (3,6 % vs. 4,7 %; hazard ratio [HR] 0,77; 95% konfidenční interval [CI] 0,60-0,98; p=0,031), snížený byl rovněž počet všech hospitalizací pro srdeční selhání (148 vs. 207 příhod, rate ratio [RR] 0,67; 95% CI 0,51-0,89; p=0,006). Výsledky byly konzistentní napříč relevantními podskupinami, bez ohledu na typ IM či přítomnost diabetes mellitus 2. typu. Pacienti randomizovaní k empagliflozinu rovněž po dimisi méně často vyžadovali nové nasazení diuretik, modulátorů RAAS či antagonistů mineralokortikoidního receptoru.

Akutní IM je často komplikován nově vzniklým srdečním selháním, respektive rozvojem chronického srdečního selhání v období po dimisi, a to zejména u pacientů, u kterých došlo následkem ischemie k dysfunkci levé komory. Ačkoliv glifloziny disponují přesvědčivými daty pro zlepšení prognózy pacientů s již etablovaným srdečním selháním, jejich role v prevenci tohoto onemocnění po IM je dosud nejasná. Nová analýza EMPACT-MI ukázala nejenom snížení hospitalizací pro srdeční selhání, ale také redukci komplikací, jako byly prodloužené hospitalizace nebo ambulantně řešené příhody srdečního selhání. Předností studie bylo časné nasazení léku záhy po příhodě a případné revaskularizaci, kdy se může plně projevit ochrana omráčeného myokardu. Naopak limitací je nenaplnění primárního sledovaného parametru, pro který byla navržena. Závěr subanalýzy je tak vhodné hodnotit jako explorativní.

Zdroj: HERNANDEZ, Adrian F.; UDELL, Jacob A.; JONES, W. Schuyler; ANKER, Stefan D.; PETRIE, Mark C. et al. Effect of Empagliflozin on Heart Failure Outcomes After Acute Myocardial Infarction: Insights From the EMPACT-MI Trial. Online. Circulation. 2024, roč. 149, č. 21, s. 1627-1638. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069217. [cit. 2024-06-20].

Hraje přijetí pacientů s kardiogenním šokem mimo pracovní dobu roli v jejich přežití?

Multicentrická analýza německých autorů hodnotila 30denní mortalitu v závislosti na čase příjmu do intenzivní péče univerzitních nemocnic. Celkem byla zhodnocena data od 1720 nemocných s kardiogenním šokem, z toho 666 bylo přijato mimo běžnou pracovní dobu. Během 30 dní zemřelo signifikantně méně z těch, kteří dorazili v pracovní době (41 % vs. 48 %; HR 1,17; 95% CI 1,03-1,33; p=0,017) a tento efekt nezmizel ani při analýze srovnatelných párů na základě propensity score matching. Zajímavé ale bylo, že nižší mortalitu v pracovní době vykazovali zejména pacienti s méně závažným onemocněním – HR 2,23 při SCAI skóre A nebo B, HR 1,27 při absenci akutního IM, HR 1,17 u pacientů, kteří nebyli napojeni na ECMO. Naopak u pacientů se závažným onemocněním rozdíl pozorován nebyl – při SCAI skóre D nebo E (p=0,088), respektive C (p=0,548), ani u těch, kteří podstoupili kardiopulmonální resuscitaci (p=0,114).

Sítem pozornosti tak, podle autorů, mimo běžnou pracovní dobu prokluzují zejména ti pacienti, kteří sice vykazují kardiogenní šok, tíže jejich onemocnění ale nemusí být vstupně zcela zjevná. Apelují tak na nepodcenění možnosti rychlé progrese kardiogenního šoku, stejně jako přínos nepřetržité stratifikace rizika pomocí objektivních skórovacích systémů. Zároveň kritický stav, respektive nutnost napojení na mechanickou podporu oběhu nebo akutního provedení perkutánní koronární intervence pravděpodobně vedla k zapojení zkušenějšího týmu a tím i k navýšení kvality péče. Rozvoj nových nástrojů s lepší predikcí mortality a závažného průběhu je tak podle nich zásadní, protože by vedl k časné aktivaci zdrojů, kterých se nyní pacientům často dostává až v pokročilejších fázích onemocnění.

Zdroj: NAUMANN, Dominik; FISCHER, Julius; GMEINER, Jonas; LÜSEBRINK, Enzo; BEER, Benedikt N et al. The association of off-hour vs. on-hour intensive care unit admission time with mortality in patients with cardiogenic shock: a retrospective multi-centre analysis. Online. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2024, roč. 13, č. 4, s. 347-353. ISSN 2048-8726. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuae012. [cit. 2024-06-20].

REDUCE-AMI: Betablokátory nepřinášely benefit u pacientů po infarktu myokardu se zachovalou systolickou funkcí

Podávání betablokátorů po IM je na základě předchozí literatury považováno za prospěšné, většina evidence ale pochází z doby před zavedením celé řady moderních diagnostických a terapeutických přístupů a zahrnovala především pacienty s těžce postiženým myokardem. Skupina převážně švédských výzkumníků v otevřené, multicentrické studii zařadila naopak v recentním období pacienty, kteří měli i po příhodě zachovalou LVEF nad 50 %. Celkem 5020 pacientů po provedení koronární angiografie pro akutní IM bylo randomizováno buď k dlouhodobé léčbě betablokátorem (BB; metoprolol nebo bisoprolol), nebo k žádné léčbě BB. Mezi vylučovací kritéria patřila jiná další indikace pro BB než sekundární prevence. Události primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí ze všech příčin a nového IM) nastaly během mediánu 3,5 roku u 7,9 % vs. 8,3 % nemocných (HR 0,96; p=0,64). Srovnatelná byla také celková i kardiovaskulární mortalita, incidence IM, míra hospitalizací pro fibrilaci síní (FiS) i pro srdeční selhání. Také četnost hospitalizací pro nežádoucí účinky (bradykardie, AV-blok 2. a 3. stupně, hypotenze, synkopa, implantace kardiostimulátoru) se výrazně nelišila (3,4 % vs. 3,2 %).

Časně zahájená dlouhodobá léčba betablokátory u pacientů po akutním IM bez výraznějšího postižení systolické funkce levé komory nevedla ke klinickému přínosu. Toto zjištění bylo navíc konzistentní napříč relevantními prespecifikovanými podskupinami. Většina zařazených pacientů byla ošetřena perkutánní revaskularizací a zaléčena doporučenou chronickou léčbou a jejich riziko opakování koronární příhody bylo vyhodnoceno jako nízké. Tím se výrazně liší od nemocných, jejichž systolická funkce levé komory zůstává i po dimisi mírně (LVEF 40-49 %), nebo těžce snížená (LVEF pod 40 %) a na jejichž populace nelze výsledky této práce generalizovat.

Zdroj: YNDIGEGN, Troels; LINDAHL, Bertil; MARS, Katarina; ALFREDSSON, Joakim; BENATAR, Jocelyne et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. Online. New England Journal of Medicine. 2024, roč. 390, č. 15, s. 1372-1381. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2401479. [cit. 2024-06-21].

Preventivní ošetření vulnerabilních koronárních plátů pomocí PCI– data ze studie PREVENT

Ruptura a trombóza aterosklerotických plátů koronárních tepen se řadí mezi hlavní příčiny akutních koronárních. Skupina převážně asijských autorů zkoumala přínos preventivního ošetření vulnerabilních plátů, které dosud nezpůsobovaly hemodynamicky významnou stenózu (frakční průtoková rezerva, FFR >0,80). Léze byly identifikovány pomocí intravaskulárního zobrazení. Celkem 1606 pacientů bylo randomizováno buď k ošetření lézí pomocí perkutánní intervence (PCI) v kombinaci s optimální farmakoterapií, nebo jen k farmakoterapii. Události primárního sledovaného end-pointu (kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM na cílové tepně, revaskularizace na cílové tepně z důvodu ischemie, hospitalizace pro nestabilní nebo zhoršující se anginu pectoris) nastaly během dvou let u 0,4 % ošetřených a 3,4 % neošetřených pacientů (p = 0,0003). Došlo k redukci všech složek kompozitního end-pointu a efekt přetrvával dlouhodobě během celkem sedmiletého sledování. Výsledky byly konzistentní napříč prespecifikovanými podskupinami, včetně stratifikace na základě anatomických parametrů. Vážné nežádoucí události byly v obou skupinách srovnatelné.

Podle autorů by se tak indikace PCI mohly do budoucna rozšířit o sice hemodynamicky nevýznamné, ale již vulnerabilní, koronární pláty. Efekt si vysvětlují postupným potažením stentu neointimou, která stabilizuje fibrózní čepičku plátu za současného snížení lipidového obsahu léze. Zároveň je ale klíčové pokračovat, i u ošetřených pacientů, v kontrole kardiovaskulárních rizikových faktorů pomocí režimových opatření a farmakoterapie. Předmětem debaty zůstává identifikace rizikových plátů. Ve výše uvedené práci musely být pro provedení PCI splněny alespoň dvě kritéria ze známek vulnerability, mezi které byly zařazeny: vysoká plaková nálož, úzké lumen v místě léze, vysoký obsah lipidů a tenká fibrózní čepička. Další data bude třeba získat pro identifikaci optimálních stentů k ošetření plátů a zhodnocení preventivní PCI v kontextu vyšší dostupnosti moderní farmakoterapie, například inhibitorů proteinu PCSK9.

Zdroj: PARK, Seung-Jung; AHN, Jung-Min; KANG, Do-Yoon; YUN, Sung-Cheol; AHN, Young-Keun et al. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Online. The Lancet. 2024, roč. 403, č. 10438, s. 1753-1765. ISSN 01406736. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00413-6. [cit. 2024-06-21].

NITRATE-CIN: podávání anorganického dusičnanu draselného po koronární angiografii mělo efekt na prevenci postkontrastní nefropatie

Kontrastem indukovaná nefropatie (CIN) je jednou z komplikací koronární angiografie a dalších diagnosticko-terapeutických metod. Dusičnan draselný (KNO₃) se v organismu metabolizuje na oxid dusnatý (NO), který působí vazodilatačně a mohl by mít nefroprotektivní účinek. Podávání KNO₃ vysoce rizikovým nemocným s AKS v rámci prevence CIN po koronární angiografii sledovala skupina britských autorů. Celkem 640 pacientů bylo randomizováno buď k 12 mmol KNO₃ jednou denně po dobu pěti dní s první dávkou před zákrokem, nebo k placebu. Primárním sledovaným parametrem byla přítomnost CIN podle KDIGO kritérií, sledováni byli po medián 1 roku. Průměrný věk pacientů dosáhl 71 let, diabetes mellitus byl diagnostikován u 45,9 % a známé chronické onemocnění ledvin (CKD) s eGFR <60 ml/min bylo vstupně u 56 % pacientů. Podávání KNO₃ signifikantně snížilo riziko CIN (9,1 % vs. 30,5 %; p <0,001), a to i po statistické úpravě na možné zavádějící faktory. Pacienti, kteří dostávali KNO₃, zaznamenali méně často periprocedurální IM (2,7 % vs. 12,5 %), po 3 měsících od zákroku měli o 5,17 ml/min vyšší eGFR a nižší byla také jejich roční incidence událostí MACE (9,1 % vs. 18,1 %; p = 0,001).

Podání pouhých pěti dávek KNO₃ způsobilo navýšení plazmatických koncentrací nitritů a nitrátů vedoucích k výrazné ochraně ledvin, která se promítla i do kardiovaskulární prognózy. Pacienti z KNO₃ větve rovněž vykazovali díky vazodilatačnímu efektu nižší systolický krevní tlak po 4-6 hodinách od podání. Efekt KNO₃ byl konzistentní bez ohledu na typ AKS. Zvážení podání nefroprotektivní látky by mělo proběhnout zejména u osob s již vstupním CKD, nebo u těch, kteří jsou ve vysokém riziku jeho rozvoje. Zajímavé bylo, že efekt KNO₃ byl redukován podáním organického nitrátu v období před intervencí (například nitroglycerin v sublingvální formě). V celém souboru ale takto nitráty obdrželo jen 72 nemocných a z trendu je tak obtížné vyvozovat přesvědčivé závěry. Výsledky této studie bude třeba potvrdit rozsáhlejší prací III. fáze.

Zdroj: JONES, Daniel A; BEIRNE, Anne-Marie; KELHAM, Matthew; WYNNE, Lucinda; ANDIAPEN, Mervyn et al. Inorganic nitrate benefits contrast-induced nephropathy after coronary angiography for acute coronary syndromes: the NITRATE-CIN trial. Online. European Heart Journal. 2024, roč. 45, č. 18, s. 1647-1658. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae100. [cit. 2024-06-21].

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: