B. Siláková, A. Dufka, A. Hondlová
Souhrn
Hyperkalcemie je definována jako koncentrace kalcia v séru vyšší než dvojnásobek směrodatné odchylky fyziologické koncentrace kalcia v séru v dané laboratoři.Nejčastějšími příčinami hyperkalcemie v naší populaci je primární hyperparatyreóza nebo nádorové onemocnění.
Klinické příznaky hyperkalcemiev kardiovaskulárním systému mohou být tachyarytmie, bradyarytmie nebo poruchy vedení typu blokády převodu. Na EKG hyperkalcemie způsobuje zkrácení intervaluQT.
Prezentujeme kazuistiku pacienta se záchytem flutteru síní. Rozborem klidového EKG pacienta po elektrické kardioverzi bylo vysloveno podezření na hyperkalcemii. Paraklinická vyšetření potvrdila primární hyperparatyreózu. Po úspěšné chirurgické léčbě dochází k regresi změn na EKG a pacient v dalším klinickém sledování byl bez recidiv flutteru síní.
Vzhledem k minimální literární evidenci prokazující kauzální závislost mezi výší koncentrace kalcia a výskytem významných síňových arytmií jsme analyzovali EKG křivky u souboru pacientů s diagnostikovanou primární hyperparatyreózou.Přítomnost supraventrikulární arytmie typu flutteru síní či fibrilace síní byla nalezena u 17,5% pacientů; koncentrace kalcia ani fosforu se v této skupině významně nelišila od nemocných s primární hyperparatyreózou a sinusovým rytmem.
© 2020, ČKS.
Klíčová slova:
EKG
Flutter síní
Fosfor
Hyperkalcemie
IntervalQT
Kalcium
Primární hyperparatyreóza
Supraventrikulární arytmie
Abstract
Hypercalcaemia is defined as a serum calcium level greater than twice the standard deviation of a physiological serum calcium level in a given laboratory.The most common cause of hypercalcaemia in our population is primary hyperparathyroidism or cancer.The clinical signs of hypercalcaemia on the cardiovascular system may be tachyarrhythmias, bradyarrhythmias or conduction blocking disorders. On ECG hypercalcaemia causes a shortening of the QT interval.
We present a case report of a patient with atrial flutter capture. Hypercalcaemia was suspected by analysis of the resting ECG of the patient after electrical cardioversion. Primary hyperparathyroidism was confirmed by paraclinic examinations. After successful surgical treatment ECG changes have regressed and the patient continues in clinical follow-up without atrial flutter recurrence.
Due to the minimal literary evidence showing a causal dependence between the level of calcium and the occurrence of significant atrial arrhythmias, we have retrospectively analysed ECG curves of patients diagnosed with primary hyperparathyroidism.The presence of supraventricular arrhythmia such as atrial flutter or atrial fibrillation was observed in 17.5 percent of patients. The subgroups with and without supraventricular arrhythmia did not significantly differ in the serum levels of calcium and phosphorus.
Keywords:
Atrial flutter
Calcium
ECG
Hypercalcaemia
Phosphorus
Primary hyperparathyroidism
QT interval
Supraventricular arrhythmia
Hyperkalcemie je definována jako koncentrace kalcia v séru vyšší než dvojnásobek směrodatné odchylky (SD) normální koncentrace kalcia v séruv dané laboratoři. Hranice fyziologického rozmezí je většinou do 2,6 mmol/l. Přibližně polovina celkového kalcia v séru je vázána na bílkoviny, především na albumin. Malé množství celkového kalcia je vázáno v komplexu s citrátem nebo sulfátem. Zbývající část celkového kalcia cirkuluje v těle jako volný kalciový iont (ionizované kalcium). Koncentrace albuminu ovlivňuje hodnotu celkového vápníku v krvi, při snížené koncentraci albuminu v séru dochází ke snížení celkového kalcia, zatímco ionizované kalcium zůstává normální. Na druhé straně falešně zvýšené celkové kalcium může být výsledkem zvýšené koncentrace albuminu v séru při dehydrataci nebo hemokoncentraci (pseudohyperkalcemie). Poruchy acidobazické rovnováhy mají vliv na ionizované kalcium, ale ne na koncentraci celkového kalcia. Acidóza zvyšuje ionizované kalcium snížením vazebné schopnosti kalciových iontů na albumin, zatímco alkalóza snižuje ionizované kalcium.1
Stálost hodnot kalcia v krvi pak kontrolují tři kalcitropní hormony, a to parathormon (PTH), aktivní metabolit vitaminu D kalcitriol a kalcitonin.K hyperkalcemii dochází za takových okolností, kdy vstup kalcia do krve je větší než jeho ztráta. K této situaci může dojít při nadměrné kostní resorpci, excesivní resorpci kalcia zažívacím traktem a abnormální vazbě kalcia na proteiny, což vede ke zvýšení koncentrace kalcia v krvi, která převýší kapacitu ledvin kalcium odstranit do moči.1
Nejčastějšími příčinami hyperkalcemie v naší populaci je primární hyperparatyreózanebo nádorové onemocnění. Incidence primární hyperparatyreózy je přibližně 400 případů/1 000 000 obyvatel/jeden rok. Postiženy jsou častěji ženy než muži v poměru 2–3:1, maximum výskytu je ve středním věku a ve stáří.2
Klinický obraz hyperkalcemie může být asymptomatický až život ohrožující a vyžadující léčbu na jednotce intenzivní péče.1Nejčastější obecné klinické příznaky hyperkalcemie jsou poruchy funkce nervového systému (únava, svalová slabost, letargie, křeče, zmatenost) a funkcí gastrointestinálního traktu (nevolnost, anorexie, zvracení, bolesti břicha).1Klinické příznaky hyperkalcemiev kardiovaskulárním systému mohou být tachyarytmie, bradyarytmie nebo poruchy vedení typu blokády převodu. Nejvíce zřejmé jsou pak změny elektrokardiografické (EKG). Na EKG hyperkalcemie způsobuje zkrácení intervaluQT, především v důsledku snížení fáze 2 komorového akčního potenciálu, a následné zkrácení trvání úsekuST. Je to hlavně díky zkrácení trvání proximální části vlny T (upstroke), které je měřeno od začátku vlny T po její apex.3 Počáteční fáze vlny T má náhlý vzestup. Ostatními znaky na EKG mohou být prodloužení intervaluPR, nárůst amplitudy komplexuQRS, elevace úseku ST ve svodech V1–V2 a/nebo oploštělé, invertované či bifázické vlnyT.
Diagnostický, prognostický a následný terapeutický postup s jeho konsekvencemi u pacienta s hyperkalcemií bychom chtěli demonstrovat následující kazuistikou.
Jednašedesátiletý pacient, dosud léčený pro hypertenzi (sartany) a diabetes mellitus 2. typu (saxagliptin/metformin), byl hospitalizován na interním oddělení pro záchyt tachykardie se štíhlým komplexem QRS. Dle anamnézy pacient pozoroval tři dny při selfmonitoringu krevního tlaku tachykardii s frekvencí až 150/minutu, která byla spojena se symptomatickouhypotenzí. Anamnesticky byl pacient bez jiných symptomů svědčících pro hyperkalcemii.
Na vstupním EKG jsme detekovali typický flutter síní 2:1 s rychlou komorovou odpovědí o frekvenci komor 150/min. Při echokardiografii byl dokumentován pokles systolické funkce levé komory s ejekční frakcí levé komory (EF LK) 35–40%. Po podání beta-blokátoru nedocházelo ke zpomalení tepové frekvence, proto bylo přistoupeno k provedení elektrické kardioverze po předchozím vyloučení intrakardiální trombózy pomocí jícnové echokardiografie. Při elektrické kardioverzi dochází k nastolení sinusového rytmu. Následně byla zahájena antiarytmická terapie amiodaronem. Vzhledem k vypočtenému skóre CHA2DS2-VASc byl pacient nastavován na antikoagulační terapii warfarinem. Pacient byl následně předán do ambulantní kardiologické dispenzarizace.
Při vstupní prohlídce trval sinusový rytmus, na EKG byly přítomny repolarizační změny v oblasti přední stěny a zkrácení intervalu QTc (obr.1). Vyslovili jsme podezření na hyperkalcemii, které bylo laboratorním odběrem potvrzeno (nekorigované kalcium 3,24 mmol/l). Při zpětné analýze předchozích laboratorních vyšetření jsme zjistili hyperkalcemii (2,86 mmol/l) už v době záchytu flutteru síní. Při došetřování příčin hyperkalcemie jsme zjistili zvýšenou koncentraci parathormonu. Při scintigrafii příštítných tělísek 99mTc MIBI byla zjištěna patologická akumulace radiofarmaka za dolním pólem levého laloku štítné žlázy, dle nativního CT v místě zvýšené akumulace radiofarmaka byla popsána oválná hypodenzní struktura velikosti 20 × 14 × 15mm dorzálně za dolním pólem levého laloku štítné žlázy charakteru adenomu příštítného tělíska. Endokrinolog potvrdil diagnózu primární hyperparatyreózy způsobené adenomem příštítného tělíska.
Obr. 1 – EKG pacienta před operací. Šipky označují změny repolarizační fáze.Pro zvyšující se koncentraci kalcia bylo nutné zahájit forsírovanou diurézu za hospitalizace na interním oddělení. Pacient podstoupil chirurgické odstranění příštítného tělíska v odstupu sedmi měsíců od první hospitalizace.
Po operaci došlo k normalizaci koncentrací kalcia, na EKG křivce došlo k vymizení repolarizačních změn (obr.2) a během opakovaných 24hodinových EKG monitorací nedošlo k zachycení flutteru síní či fibrilace síní. Příčina flutteru síní s velkou pravděpodobností, dle klinického sledování, souvisela s hyperkalcemií při primární hyperparatyreóze. Vzhledem k normalizaci koncentrací kalcia, normalizaci EKG nálezu jsme vysadili antiarytmickou terapii amiodaronem, v medikaci byl ponechán beta-blokátor. Při perzistujícím sinusovém rytmu došlo k úpravě systolické funkce levé komory k normě. Po dobu následujících dvou let u pacienta nedošlo k zachycení flutteru síní.
Obr. 2 – EKG pacienta po operaci. Šipky označují vývoj změn repolarizační fáze.Vzhledem k minimální literární evidenci prokazující vztah mezi výší koncentrace kalcia a výskytem významných síňových arytmií jsme se ve spolupráci s endokrinologickou ambulancí Uherskohradišťské nemocnice, a.s., retrospektivně pokusili analyzovat EKG křivky pacientů s diagnostikovanou primární hyperparatyreózouv období od července 2007 do října 2017. V tomto období byla zjištěna primární hyperparatyreóza u 40 pacientů. V souboru pacientů bylo zastoupeno 11 mužů a 29 žen, průměrný věk pacientů v době diagnózy byl 63 let (viz tabulku 1). Tabulka 2 ukazuje naměřené hodnoty kalcia a fosforu u celého souboru pacientů. Přítomnost supraventrikulární arytmie typu flutteru síní či fibrilace síní byla zaznamenána u sedmi pacientů (17,5%), hodnoty kalcia a fosforu v této skupině (supraventrikulární tachykardie [SVT+]) jsou zobrazeny v tabulce 3.
Tabulka 1 – Struktura pacientů dle věku a pohlaví
Pohlaví |
N |
Věk |
|||
% |
Min. |
Max. |
Průměr |
||
Muži |
11 |
27,5 |
43 |
84 |
67 |
Ženy |
29 |
72,5 |
27 |
86 |
62 |
Celkem |
40 |
100 |
27 |
86 |
63 |
Tabulka 2 – Naměřené hodnoty kalcia (mmol/l) a fosforu (mmol/l) u pozorovaných pacientů
Pohlaví |
N |
Koncentrace kalcia |
Koncentrace fosforu |
||||||
Min. |
Max. |
Průměr |
SD |
Min. |
Max. |
Průměr |
SD |
||
Muži |
11 |
2,60 |
3,92 |
2,97 |
0,467 |
0,41 |
1,15 |
0,72 |
0,222 |
Ženy |
29 |
2,55 |
3,41 |
2,88 |
0,215 |
0,53 |
1,10 |
0,79 |
0,172 |
Celkem |
40 |
2,55 |
3,92 |
2,91 |
0,301 |
0,41 |
1,15 |
0,77 |
0,187 |
Tabulka 3 – Naměřené hodnoty kalcia (mmol/l) a fosforu (mmol/l) u pacientů se SVT
Pohlaví |
N |
Koncentrace kalcia |
Koncentrace fosforu |
||||
Min. |
Max. |
Průměr |
Min. |
Max. |
Průměr |
||
Muži |
4 |
2,62 |
3,92 |
3,14 |
0,41 |
1,15 |
0,70 |
Ženy |
3 |
2,84 |
3,05 |
2,92 |
0,57 |
0,90 |
0,75 |
Celkem |
7 |
2,62 |
3,92 |
3,04 |
0,41 |
1,15 |
0,73 |
Ačkoli koncentrace kalcia byla numericky vyšší ve skupině se SVT než ve skupině se sinusovým rytmem (SR), rozdíl nebyl statisticky významný (3,04 ± 0,44 mmol/l vs. 2,88 ± 0,26 mmol/l, p =0,19) (obr. 3A). Významný rozdíl mezi skupinami se SVT a SR nebyl nalezen ani pro hodnoty fosforu (0,73 ± 0,27 mmol/l vs. 0,78 ± 0,17 mmol/l, p =0,54) (obr.3B). Ve skupině se SVT jsme zaznamenali trend k vyššímu věku ve srovnání se skupinou se SR (průměrný věk 72 vs. 61 let, p =0,12) a trend k vyššímu zastoupení mužů (57% vs. 21%, p =0,08).
Obr. 3 – Koncentrace kalcia (A) a fosforu (B) u nemocných s primární hyperparatyreózou. SR – skupina se sinusovým rytmem na EKG; SVT – skupina se supraventrikulární arytmií na EKG.Primární hyperparatyreóza a s ní asociovaná hyperkalcemiemohou být příčinou zvýšeného kardiovaskulárního rizika, zejména ve spojení s hypertenzí, arytmiemi, strukturálními změnami srdce a aktivací renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS). Vliv na kardiovaskulární systém má jak hyperkalcemie, tak i samotné zvýšení koncentrace parathormonu. Hyperkalcemie snižuje komorovou rychlost vedení akčního potenciálu a zkracuje refrakterní periodu. Parathormon má pozitivní chronotropní a inotropní efekt.4
V minulosti se četné studie zabývaly otázkou, zda pacienti s primární hyperparatyreózou mají vyšší prevalenci výskytu supraventrikulárních arytmií. Studie s předoperačními EKG u 139 švédských pacientů s primární hyperparatyreózouprokázala negativní korelaci mezi koncentrací kalcia v séru a délkou intervaluQT.3,5Malá studie s 20 pacienty na základě srovnání předoperačních a pooperačních EKG potvrdila prodloužení intervalu QT po paratyreoidektomii, ale neprokázala zvýšenou prevalenci SVT či komorových arytmií.6
V naší kazuistice jsme diagnostikovali primární hyperparatyreózuna základě analýzy EKG změn u nemocného, který byl hospitalizován pro tachykardii při flutteru síní s hypotenzí a systolickou dysfunkcí levé komory. Domníváme se, že právě kardiovaskulární manifestace byla prvním klinickým projevem primární hyperparatyreózy u tohoto nemocného a časná diagnostika endokrinologického onemocnění umožnila kauzální léčbu. Přestože příčinnou souvislost mezi primární hyperparatyreózou a flutterem síní u našeho pacienta samozřejmě nelze s jistotou prokázat, lze na ni usuzovat na základě absence SVT při opakovaných ambulantních monitoracích EKG po operaci.
Analýza našeho souboru ukázala SVT u 17,5% pacientů s primární hyperparatyreózou, což je v souladu s publikovanou literaturou, srovnatelný výskyt SVT v této populaci nalezli také Pepe a spol.7Mezi skupinami se SVT a SR jsme nepozorovali významný rozdíl v koncentracích kalcia či fosforu, což může být ovšem jistě ovlivněno omezenou velikostí souboru.
Naše kazuistika naznačuje, že SVT může být prvním projevem primární hyperparatyreózy a že pečlivá analýza EKG může vést k časnému odhalení této choroby. Ukázali jsme také, že SVT se vyskytuje relativně často u nemocných s primární hyperparatyreózou. Domníváme se proto, že by měla být hyperparatyreóza zvažována v rámci diferenciální diagnostiky příčin SVT, zvláště při současném nálezu zkráceníintervalu QT na EKG, a mělo by být včas indikováno stanovení kalcemie.
Prohlášení autorů o možném střetu zájmů
Žádný z autorů nemá střet zájmů.
Financování
Žádné.
Prohlášení autorů o etických aspektech publikace
Zpracování článku bylo provedeno v souladu s etickými standardy.
Literatura
MUDr. Barbora Siláková po absolvování Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně roku 2004 nastoupila na Interní oddělení Uherskohradišťské nemocnice, kde působí dosud. V roce 2010 složila atestaci z vnitřního lékařství. V letech 2017–2019 absolvovala kardiologickou stáž na Kardiologickém oddělení Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně. V současnosti se připravuje na atestaci z kardiologie.