Specifika pravostranné implantace implantabilních kardioverter-defibrilátorů 

P. Keprt, M. Paďour, K. Sedláček

Souhrn

Obvyklý přístup k implantaci transvenózně implantovaných srdečních implantabilních elektronických přístrojů je cestou levostranné podklíčkové žíly s uložením přístroje v podkožní kapse v oblasti levého podklíčku. Vyskytují se však situace, kteréznemožňují zavedení systému touto cestou. Prezentujeme kazuistické sdělení pacienta s indikací k implantaci jednodutinového implantabilního kardioverteru-defibrilátoru v rámci primární prevence náhlé srdeční smrti, u kterého byla během výkonu zjištěna anomálie centrálního žilního systému a nepodařilo setouto cestou elektrodu implantovat. Nepříznivá geometrie ostia koronárního sinu a použití tuhé defibrilační elektrody znemožnilyzavést systém zleva. Objasněníanatomie centrálního žilního systému pomocí výpočetní tomografie ukázalo přítomnost minoritní varianty vzácné vývojové vady. Jednalo se o perzistující levostrannou horní dutou žílu bez vzájemné komunikace s patentní pravostrannou horní dutou žílou přes levou brachiocefalickou žílu. Řešením byla transvenózní implantace přístroje cestou pravostranné podklíčkové žíly. Jedná se o plnohodnotnou alternativu se stejnou terapeutickou efektivitou, ovšem s významně vyšším defibrilačním prahem.

© 2020, ČKS.

Klíčová slova:
Defibrilační práh
Implantace implantabilního kardioverteru-defibrilátoru
Perzistující levostranná horní dutá žíla

Abstract

A usual approach to transvenous implantation of cardiac implantable electronic devices is via left subclavian vein with placement of the device in a subcutaneous pocket in left subclavian area. There are, however, situations which make implantation of the system this wayimpossible. We present a case reportof a patient indicated for implantation of a one-chamber implantable cardioverter-defibrillator within primary prevention of sudden cardiac death in whom an anomaly of a central venous system was found during the procedure, and attempts to implant the electrode this way failed. The cause of impossibility of left-side implantation lied in necessity of using a rigid defibrillation electrode, and in unfavorable geometry of the coronary sinus ostium.Anatomy verification of patient’s central venous system through computer tomography established presence of a minority variant of a rare congenital defect in a form of a persistent left superior vena cava, and without mutual communication with a patent right vena cava through left brachiocephalic vein. The solution wastransvenous implantation of the device via right subclavian vein. This provides an adequate alternative with the same therapeutic effectivity, however, with a significantly higher defibrillation threshold.

Keywords:
Defibrillationthreshold
Implantablecardioverter-defibrillatorimplantation
Persistentleft superior venacava


Úvod

Standardním přístupem k zavedení transvenózně implantovaných srdečních implantabilních elektronických přístrojů (cardiacimplantableelectronicdevice, CIED) je levostranná venasubclavia s uložením přístroje v podkožní kapse v oblasti levého podklíčku. S rostoucím počtem pacientů s indikací k této léčbě se častěji vyskytují situace, ve kterých je nutno zvažovat alternativní uložení CIED. Mezi důvody vyžadující pravostrannou implantaci patří vrozené anomálie centrálního žilního systému, upřednostnění pravostranné implantace pacientem,levorukost pacienta, trombóza venasubclavia, přítomnost dialyzačního shuntu, stav po mastektomii s resekcí lymfatických uzlin vlevo nebo infekční komplikace původního implantátu.1Prezentujeme kazuistické sdělení pravostranné implantace implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD) z důvodu perzistující levostranné horní duté žíly a nemožnosti zavedení defibrilační elektrody touto cestou.

Popis případu

V rámci primární prevence náhlé srdeční smrti byl k primoimplantacijednodutinového ICD přijat 53letý pacient se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí na podkladě dilatační kardiomyopatie ve funkční třídě NYHA II na optimalizovanéfarmakoterapii. Pacient nesplňoval indikační kritéria resynchronizační terapie. Byl zvolen transvenózní přístup cestou levé venasubclavia. V intravenózníanalgosedaci a po lokální anestezii v oblasti levého podklíčku byla provedena preparace podkožní kapsy pro ICD. Po kanylaci levé venasubclaviaseldingerovskou technikou byl po zavedení vodícího drátu skiaskopicky patrný jeho atypickýlevostranný průběh v oblasti mediastina. Venograficky byl potvrzen anomální průběh žilního systému s perzistující levostrannou horní dutou žilou pokračující dilatovaným koronárním sinem do dolní části pravé síně (video 1).

file_5f2d59f6339a0_119_Kazuistika_Keprt_Video_1.mp4.mp4
Video 1 – Venografie centrálního žilního systému při výkonu. Verifikován anomální průběh s perzistující levostrannou horní dutou žilou.

Pokus o implantaci defibrilační elektrody do pravé komory nebyl touto cestou úspěšnýkvůli nepříznivé geometrii ostia koronárního sinu společně s obtížnou manipulací s tuhou defibrilační elektrodou. (video 2 a obr. 1). Výkon byl ukončen.

file_5f2d5a02b1de0_119_Kazuistika_Keprt_Video_2.mp4.mp4
Video 2 – Skiaskopie manipulace s defibrilační elektrodou při průchodu přes ostium koronárního sinu.
Obr. 1 – Skiagrafie zachycuje defibrilační elektrodu v nepříznivém postavení v pravé síni.
Obr. 1 – Skiagrafie zachycuje defibrilační elektrodu v nepříznivém postavení v pravé síni.

K objasnění anatomických poměrů centrálního žilního systému byla doplněna venografie pomocí výpočetní tomografie. Levostranná venasubclavia a jugularis interna pokračovaly jako perzistující venacava superior sinistra ústící přes ostium do koronárního sinu a dále do pravé síně (obr. 2). Pravostranná venacava superior byla průchodná ve standardní topologii a obě horní duté žíly mezi sebou nekomunikovaly cestou žíly brachiocefalické(obr. 3). Ve druhé době byl systém implantován zprava. Byla použita dvoucívková defibrilační elektroda a umístěna do hrotu pravé komory (obr. 4).Testování účinnosti defibrilace bylo kontraindikováno pro těžký stupeň chronické obstrukční plicní nemoci. Během tříletého sledování pacienta jsou elektrické parametry stabilní a dosud nebyla aplikována antitachykardická terapie.

Obr. 2 – CT venografie s 3D rekonstrukcí. Perzistující venacava superior sinistra ústí přes ostium do koronárního sinu.
Obr. 2 – CT venografie s 3D rekonstrukcí. Perzistující venacava superior sinistra ústí přes ostium do koronárního sinu.
Obr. 3 – CT venografie s 3D rekonstrukcí. Obě horní duté žíly bez vzájemné komunikace.
Obr. 3 – CT venografie s 3D rekonstrukcí. Obě horní duté žíly bez vzájemné komunikace.
Obr. 4 – Skiagram po implantaci ICD zprava. Defibrilační elektroda je umístěna do hrotu pravé komory.
Obr. 4 – Skiagram po implantaci ICD zprava. Defibrilační elektroda je umístěna do hrotu pravé komory.

Diskuse

Perzistující levostranná horní dutá žíla je vrozenou anomálií centrálního žilního systému. Její výskyt v populaci je 0,3–0,5 %2. Jedná se o reziduum venacardinalisanteriorsinistraz fetálního oběhu3(obr. 5).

Obr. 5 – Schéma primordiálních vén trupu plodu ve stáří šesti týdnů (vlevo). Stav u dospělého (vpravo). Sinus venosus (A), do kterého ústí venacardinaliscommunissinistra (B). Její reziduum v dospělosti – sinus coronarius (C). Venacardinalisanteriorsinistra (D), jejímž pozůstatkem je Marshallovo ligamentum (E). V osmém týdnu vzniká anastomóza předních kardinálních žil, ze které se vyvíjí venabrachiocephalicasinistra (F).
Obr. 5 – Schéma primordiálních vén trupu plodu ve stáří šesti týdnů (vlevo). Stav u dospělého (vpravo). Sinus venosus (A), do kterého ústí venacardinaliscommunissinistra (B). Její reziduum v dospělosti – sinus coronarius (C). Venacardinalisanteriorsinistra (D), jejímž pozůstatkem je Marshallovo ligamentum (E). V osmém týdnu vzniká anastomóza předních kardinálních žil, ze které se vyvíjí venabrachiocephalicasinistra (F).

Přítomnost této vady obvykle není v době implantace známa. Implantace CIED u pacientů s touto anomálií může být levostranným přístupem obtížná zejména vpřípadě přítomnosti žilní chlopně, atypického soutoku s koronárním sinem nebo při nepříznivé geometrii ostia koronárního sinu.4Stejně tak zavádění tuhé defibrilační elektrody a její adekvátní uložení v pravé komoře je často touto cestou obtížné až neproveditelné.5Řešením situace u pacientů s průchodnou pravostrannou horní dutou žilouje implantace přístroje zprava. Pravostranná horní dutá žílaje přítomna a průchodná u 80 % pacientů s touto vrozenou anomálií. Komunikaci mezi oběma horními dutými žilami přes levou brachiocefalickou žílu má vytvořeno 60% pacientů6 (obr. 6).

Obr. 6 – Schéma variací anatomie horní duté žíly. Vlevo nahoře normální situace. Vpravo nahoře solitární levostranná horní dutá žíla. Vlevo dole obě horní duté žíly se vzájemnou komunikací přes levou brachiocefalickou žílu a vpravo dole obě horní duté žíly bez vzájemné komunikace. (A)Pravostranná horní dutá žíla, (B) levá brachiocefalická žíla, (C) levostranná horní dutá žíla, (D) pravá brachiocefalická žíla, (E) koronární sinus, (F) aorta, (G) plicnice.
Obr. 6 – Schéma variací anatomie horní duté žíly. Vlevo nahoře normální situace. Vpravo nahoře solitární levostranná horní dutá žíla. Vlevo dole obě horní duté žíly se vzájemnou komunikací přes levou brachiocefalickou žílu a vpravo dole obě horní duté žíly bez vzájemné komunikace. (A)Pravostranná horní dutá žíla, (B) levá brachiocefalická žíla, (C) levostranná horní dutá žíla, (D) pravá brachiocefalická žíla, (E) koronární sinus, (F) aorta, (G) plicnice.

V případě našeho pacienta se tedy jednalo o minoritní variantu této vrozené vady (obr.3).Další možností u pacientů nevyžadujících bradykardickou stimulaci, resynchronizační terapii nebo antitachykardickou stimulaci je použitípodkožníhodefibrilátoru.7Pravostranná lokalizace defibrilačního systému není přiterapii komorových arytmií zatížena nižší účinností,8 je však spojena s významně vyšším defibrilačním prahem (11,3 ± 5,3 J versus 17,0 ± 4,9 J).9Testování účinnosti defibrilace by proto v případě pravostranně uloženého implantátu mělo být uskutečněno, pokud k němu nejsou kontraindikace. Testování nemá být prováděno v případěhemodynamické nestability, kritické aortální stenózy, nestabilní ischemické choroby srdeční, výrazně redukované ejekční frakce levé komory, funkční třídy NYHA IV, neadekvátní antikoagulační terapie u pacientů s fibrilací či flutterem síní, nedávné cévní mozkové příhody nebo jiného prognosticky závažnéhoonemocnění.10Vyšší efektivitu pravostranné defibrilace můžeme očekávat při nastavení defibrilačního vektoru s aktivním pouzdrem přístroje. Význam použití dvoucívkové elektrody není přesvědčivě doložen.9Je vhodné umístit implantát co nejblíže srdci, tedy vpravo prepektorálně co nejblíže ke sternu.11

Závěr

Přítomnost perzistující levostranné horní duté žíly vzácně komplikuje implantaci srdečních implantabilních elektronických přístrojů. V popisovaném případu nebylo možné zavést do pravé komory tuhou defibrilační elektrodu. Po objasnění anatomie byl systém implantován pravostranným transvenózním přístupem. Jde o plnohodnotnou alternativu, byťs vyšším defibrilačním prahem,než je tomu v případě levostranného přístupu. Z tohoto důvodumá být provedeno testování účinnosti defibrilace a umístit implantát co nejblíže srdci.

 

Prohlášení autorů o možném střetu zájmů
Žádný střet zájmů.

 

Literatura

  1. M.Bennett, R.Parkash, P. Nery, et al.,CanadianCardiovascular Society/CanadianHeart Rhythm Society 2016  ImplantableCardioverter-Defibrillator Guidelines,CanadianJournalofCardiology33 (2017) 174–188.
  2. J.L.Wilkinson,Angiocardiographyofcongenitalheartdisease, International JournalofCardiology9 (1985) 251–252.
  3. K.L.Moore, T.V.N.Persaud, Zrození člověka: embryologie s klinickým zaměřením, Praha: ISV, 2002:352–353.
  4. M.Guenther, S. Kolschmann, T.P.Rauwolf, et al.,Implantablecardioverterdefibrillatorleadimplantation in patientswith a persistentleft superior venacava – feasibility, chances, and limitations: representativecases in adults, Europace15 (2013) 273–277.
  5. A.H.Maass, T.W. Waterbolk, I.C. VanGelder,Pitfallsofinternalcardioverterdefibrillatorimplantation: part II, Europace11 (2008) 268–270.
  6. J.Peltier, C. Destrieux, J. Desme, et al.,Thepersistentleft superior venacava: anatomical study, pathogenesis and clinicalconsiderations, Surgical and Radiologic Anatomy28(2006) 206–210.
  7. S.G.Priori, C.Blomström-Lundqvist, A.Mazzanti, et al., 2015 ESC Guidelines forthe management ofpatientswithventriculararrhythmias and thepreventionofsuddencardiacdeath, EuropeanHeartJournal36 (2015) 2793–2867.
  8. M.G.Kiuchi, S.Chen, L.M.R. Paz, H.Pürerfellner,EffectivenessEvaluationofICDsImplanted in theRightSide vs. LeftSide, International CardiovascularForumJournal11 (2017).
  9. P.A.Friedman, M.J. Rasmussen, S. Grice, et al.,DefibrillationThresholds are Increased by Right-SidedImplantationofTotallyTransvenousImplantableCardioverterDefibrillators, Pacing and ClinicalElectrophysiology22 (1999) 1186–1192.
  10. B.L.Wilkoff, L.Fauchier, M.K.Stiles, et al., 2015 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE expert consensusstatement on optimalimplantablecardioverter-defibrillatorprogramming and testing, Heart Rhythm13 (2016) e50–e86.
  11. A.Keyser, M.K.Hilker, E.Ücer, et al.,Significanceofintraoperativetesting in right-sidedimplantablecardioverter-defibrillators, JournalofCardiothoracicSurgery8 (2013) 77.

CURRICULUM VITAE

MUDr. Patrik Keprt ukončil v roce 2015 studium 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. Nastoupil na kardiologii v rodném Šumperku. Téhož roku změnil pracoviště na Kardiocentrum Karlovarské krajské nemocnice, kde působí dosud. Věnuje se léčbě srdečního selhání a arytmologii zaměřené na implantabilní přístroje. V současné době se připravuje na atestaci z kardiologie.

Přílohy

Specifika pravostranné implantace implantabilních kardioverter-defibrilátorů

stáhnout PDF

Číst a přidávat komentáře mohou pouze přihlášení uživatelé.

přihlásit