J. Karlíček, M. Gřiva, J. Šťastný, P. Kopřiva, Z. Coufal
Souhrn
Akutní plicní embolie spojená s obstrukčním šokem patří mezi závažnéstavy s vysokou mortalitou. Lékem volby je v tomto případě systémová trombolýza, na kterou navazuje antikoagulační léčba. Tento postup umožní rychlézvládnutí hemodynamickénestability a zároveň zabrání časnérecidivě plicní embolie. V kazuistice popisujeme případ 80leté pacientky s časnou recidivou těžkéakutní plicní embolie krátce po úspěšnésystémovétrombolýze. Případ je zajímavý také tím, že v obou případech byla echokardiograficky dokumentována přítomnost mobilních trombů v pravostranných srdečních oddílech.
© 2020, ČKS.
Klíčová slova:
Antikoagulace
Plicní embolie
Tromboembolická nemoc
Trombolýza
Abstract
Acute pulmonary embolism associated with obstructive shock is a serious condition with high mortality. In this case, the treatment of choice is systemic thrombolysis, followed by anticoagulant treatment. This procedure will allow rapid management of hemodynamic instability while preventing early recurrence of pulmonary embolism. In our case report, we describe an 80-year-old patient suffering from early recurrence of severe acute pulmonary embolism, presenting shortly after successful systemic thrombolysis. The case is interesting thanks to the fact that the presence of mobile thrombi in the right heart compartments was documented by echocardiography.
Keywords:
Anticoagulation
Pulmonary embolism
Thromboembolicdisease
Thrombolysis
Hluboká žilní trombóza a plicní embolie tvoří dvě jednotky tromboembolickénemoci. Jedná se o třetí nejčastější kardiovaskulární onemocnění v rozvinutých zemích s velmi variabilním klinickým průběhem.1 Dle rizika časného úmrtí lze pacienty s plicní embolií rozdělit do tří skupin: vysokériziko, střední riziko (dále se dělí na vyšší střední a nižší střední riziko) a nízkériziko časného úmrtí.2Terapie je u pacientů s nízkým astředním rizikem zpravidla zahajována antikoagulační léčbou. Jednou z možností léčby u pacientů s vyšším středním rizikem a vysokým rizikem je trombolytická léčba.1
Řada studií prokázala přínostrombolytickéléčby u plicní embolie s vysokým rizikem časného úmrtí ve srovnání s antikoagulací, ale zároveň odhalila zvýšené riziko krvácení.3 Mezi hlavní faktory zvyšující riziko krvácení patří vyšší věk (prahová hodnota 65 let), žensképohlaví, aktivní onkologickéonemocnění, diabetes mellitus, elevace hodnoty mezinárodního normalizovaného poměru (INR) před podáním trombolýzy, velký chirurgický zákrok v předchozích třech týdnech, gastrointestinální krvácení v předchozích čtyřech týdnech či demence.3
Osmdesátiletá polymorbidní pacientka s esenciální hypertenzí,diabetes mellitus2. typu,po pravostrannépyelonefritidě se septickým šokempředtřemitýdnybyla přivezena na urgentní příjem pro dehydrataci,dušnost a dekompenzaci diabetesmellitus. V době primárního ošetření bylzáchrannou službou naměřen systémový krevní tlak 90/60 mmHg, tepová frekvence 100/min, nasycení krve kyslíkem (SpO2) 85% oxymetrem při inhalaci kyslíku s průtokem 10 l/min. Pro podezření na recidivu obstrukční pyelonefritidy se septickým šokem byla pacientka vstupně vyšetřena urologem. Byla provedenavýpočetní tomografie (CT) ledvin, dle které se vyloučila obstrukce močových cest, a následovalo přijetí na lůžko intenzivní péče. Po odběru vzorků určených k mikrobiologickému vyšetření bylo zahájeno parenterální podávání antibiotik (ampicilin/sulbactam). V laboratoři byla zjištěna elevace laktátu (10 mmol/l), dále nízkéhodnoty zánětlivých parametrů a mírná leukocytóza. Při přijetí si pacientka stěžovala především na dušnost. Na záznamu EKG byla zachycena sinusová tachykardie, elevace úseku ST do 1 mm vaVR a deprese do 1 mm vI, aVL a dále negativní T vlny ve svodechII, III, V1–V5. V objektivním nálezu dominovala hypotenze s nutností podpory vysokými dávkami katecholaminů. Při echokardiografickémvyšetření se prokázalapřítomnost obrazutlakového přetížení pravé komory s typickým D-shape, dálevlající trombus v pravé síni (obr. 1, video 1–3) a výrazná náplň dolní duté žíly. Dle sonografie žil dolních končetin byla přítomna obstrukce venafemoralissuperficialisl.dx.
Na základě provedených vyšetření byla podána alteplázav množství 100 mg i.v.(bolus 10mg + infuze 90 mg na 120 min).Krátce po dokapání systémovétrombolýzy došlok rychlé hemodynamickéstabilizaci pacientky s možností vysazení vazopresorické podpory, dále k ústupu tachypnoe a hypoxemie a normalizaci laktátemie. Kontrolní echokardiografický záznamneprokázal přítomnost trombů (video 4). Na systémovou trombolýzu bylo navázáno antikoagulační terapií nízkomolekulárním heparinem (LMWH) v plné dávce dle hmotnosti (enoxaparin 0,8 ml s.c.dvakrát denně při hmotnosti 80 kg). Pacientka negovala subjektivní obtíže a byla oběhově i ventilačně stabilní.
Třetí den hospitalizace při ranní hygieně došloopětovně k rozvoji tachypnoe, hypoxemie, hypotenze, akrocyanózy a mramoráže trupu. Echokardiografické vyšetřeníprokázalo přítomnost trombotických hmot v pravé síni (obr. 2, 3, video 5, 6).
Opětovně byla podána alteplázavmnožství 100 mg i.v (bolus 10mg + infuze 90 mg na 120 min), přičemž došlo k rychlému ústupu známek obstrukčního šoku. Kontrolní echokardiografiebyla bez průkazu přítomnosti trombů, s mírnou regresí přetížení pravostranných oddílů. Kontrolní sonografie žil dolních končetin nebyla provedena, jelikož její výsledek by neovlivnil další léčebnou strategii. Nadále se pokračovalov léčbě LMWH (ve stejných dávkách jako v předchozích dnech). Klinický stav pacientky se výrazně zlepšil,byla bez známek šoku, oběhově i ventilačně stabilní, a proto se pokračovalo v zavedené terapii bez monitorace antiXa. S ohledem na chronickou retenci N-látek, která byla po dobu hospitalizace dále zhoršena, nebylo možno provést CT angiografii plic. Další průběh hospitalizace byl již nekomplikovaný, bez známek krvácení.Od čtvrtého dne hospitalizace pacientka začala rehabilitovatna lůžku, od pátého dne chodit po oddělení a 11. den hospitalizace bylapropuštěna domů. Další došetření trombofilních stavů bylo naplánováno ambulantní cestou, stejně jako kontrolní echokardiografické vyšetření.
Akutní plicní embolie spojená s obstrukčním šokem patří mezi závažnéstavy s vysokou mortalitou. Lékem volby je v tomto případě systémová trombolýza, na kterou navazuje antikoagulační léčba. U hemodynamicky nestabilních pacientů byla provedena pouze jedna studie porovnávající trombolytickou léčbu a léčbu UFH. Vzhledem k nápadnému rozdílu v mortalitě ve prospěch trombolytickéléčby musela být studie předčasně ukončena po zařazení prvních osmi nemocných.4
Trombolytická léčba u pacientů hemodynamicky stabilních s vyšším středním rizikem může být zvážena při známkách dysfunkce, resp. přetížení pravé komory srdeční.5V těchto situacích je dokumentováno zvýšení 30denní mortality ve srovnání s pacienty bez známek tlakového zatížení pravé komory srdeční. Samotný echokardiografický průkaz přítomnosti trombů v pravé síni a komoře bez hemodynamických konsekvencí není dle literárních údajů spojen s vyšší mortalitou.5,6
Pokud má pacient zároveň jinou závažnou komorbiditu, může být interpretace příčin šokového stavu velmi obtížná. V případě naší pacientky byla hemodynamická nestabilita zpočátku mylně interpretována jako septický šok. Teprve echokardiografický průkaz trombů v pravostranných oddílech vede ke stanovení diagnózy a následně podání trombolýzy, která je v případě nepřítomnosti absolutních kontraindikací jednoznačně indikována.1 Zároveň je na našempřípadu dokumentován zásadní význam provedení echokardiografie na lůžku intenzivní péče u pacientů v šokovém stavu.
Všechna klinicky dostupná trombolytika štěpí molekuly plazminogenu na jeho aktivní formu plazmin, který následně degraduje fibrin.7,8Po ukončení trombolýzy (resp. již v jejím průběhu) je důležitý dalšímanagement antikoagulační léčby, aby bylo zabráněno přechodnému hyperkoagulačnímu stavu. Podávání infuzeUFH je nutno přerušit během aplikace streptokinázy nebo urokinázy, ale lze s nípokračovat během infuze rtPA. Po dobu několika hodin od ukončenítrombolytickéléčby je vhodnépokračovat s antikoagulací UFH před převedením pacienta na LMWH nebo fondaparinux.9 V našempřípadě na systémovou trombolýzu bezprostředně navázalo podání LMWH v plné terapeutické dávce dle hmotnosti pacientky. Proč došlo k recidivě tromboembolické nemoci ve stejně závažné formě jako před podáním trombolýzy, a to i přes plnou antikoagulační léčbu, není zcela jasné. Teoreticky se lze domnívat, že obvyklá dávka LMWH podaná pacientce byla nižší než její aktuální potřeba, resp. v době zahájení antikoagulační léčby mohla přetrvávat centralizace oběhu se snížením biologické dostupnosti LMWH při subkutánním podání. Hodnota faktoru anti-Xa nebyla stanovena. V době hospitalizace pacientky nebylo známo, zda trpí některým z řady známých vrozených či získaných trombofilníchstavů.10,11Svou roli mohla sehrát i koincidence se septickým stavem, který se v počátku mohl uplatnit jako přechodný silně trombogenní faktor a jehož vliv byl postupně oslaben antibiotickou léčbou. Každopádněrecidiva plicní embolizace včetně záchytu mobilních trombů v pravostranných oddílech byla zvládnuta zcela totožným způsobem jako první příhoda. Nyní však již obvyklá léčba vedla k definitivní oběhovéstabilizaci pacientky.
Cílem léčby u pacientů s plicní embolií je rozpuštění trombotických hmot v plicním řečišti, avšak zároveň také zabránění recidivy tromboembolickénemoci. K recidivě může dojít nejen po ukončení několikaměsíční antikoagulační léčby, ale ve výjimečných případech dokonce i krátce po ukončení trombolýzy. V souvislosti s hemodynamickým stavem je nutno optimalizovat způsob podání navazující antikoagulační léčby a monitorovat její účinnost. Zároveň je klíčivéodstranění potenciálních příčin hyperkoagulačního stavu, pokud to jejich podstata dovoluje. Echokardiografickévyšetření hraje zásadní roli při stanovení etiologie šokového stavu.
Prohlášení autorů o možném střetu zájmů
Žádný střet zájmů.
Financování
Žádné.
Prohlášení autorů o etických aspektech publikace
Rukopis dosud nebyl publikován v tištěné nebo elektronicképodobě a není posuzován k publikování v jiném tištěném nebo elektronickémmédiu. Všichni autoři přečetli a schválili konečnou verzi článku.
Literatura
MUDr. Jakub Karlíček vystudoval Lékařskou fakultu Masarykovy univerzity v Brně, kde promoval v roce 2015. Následně nastoupil na Interní oddělení Kroměřížské nemocnice Kroměříž, kde absolvoval v roce 2017 interní kmen. Po absolvování interního kmene nastoupil na Kardiologické oddělení Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně, kde pracuje dodnes a aktuálně se připravuje na atestaci z oboru kardiologie.
