Exploratorní analýza DAPA-HF: IL-6 a hs-CRP predikují riziko dekompenzace srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí, dapagliflozin redukoval výskyt end-pointů bez ohledu na jejich vstupní hladiny
Dle dosavadních poznatků je zánět jedním z patofyziologických mechanismů stojících za dekompenzací srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí levé komory (HFrEF). Interleukin-6 (IL-6) zde hraje důležitou roli, mj. jako hlavní regulátor vyplavení C-reaktivního proteinu (CRP). Studie DAPA-HF z roku 2019 prokázala, že podávání dapagliflozinu u pacientů se srdečním selháním s ejekční frakcí levé komory (LVEF) ≤40 % snižovalo výskyt událostí sledovaného kompozitního end-pointu (zhoršení srdečního selhání a úmrtí z kardiovaskulárních příčin). V nově zveřejněné exploratorní analýze této studie byla hodnocena prediktivní hodnota vybraných biomarkerů zánětu – hladiny IL-6 a hs-CRP při randomizaci a po 12 měsících. Medián vstupní hladiny IL-6 byl u celkem 2940 pacientů 6,01 pg/ml, medián hladiny hs-CRP 2,05 mg/l. Pacienti byli dle vstupních hladin IL-6 rozděleni do tří skupin s mezními hodnotami ≤ 4,72 pg/ml pro první tercil (T1) a ≥ 7,90 pg/ml pro třetí tercil (T3). Riziko výskytu událostí primárního sledovaného end-pointu (shodného s původní analýzou DAPA-HF) bylo signifikantně vyšší se stoupající koncentrací IL-6 (HR 1,34 pro T2; 95% CI 1,04-1,73; HR 1,80 pro T3; 95% CI 1,41-2,31; obojí v porovnání s T1). Podobná závislost byla pozorována i pro hs-CRP. Zároveň byl s horší prognózou spojen také nárůst koncentrace IL-6 mezi randomizací a 12 měsících po zařazení. Zajímavé je zjištění, že přínos dapagliflozinu byl konzistentní bez ohledu na vstupní hladiny IL-6 i hs-CRP. Podávání gliflozinu přitom nevedlo po 12 měsících ke snížení hladin těchto biomarkerů. Na základě výsledků analýzy lze předložit hypotézu, že ovlivnění patofyziologického působení IL-6 nemusí být dominantním mechanismem účinku gliflozinů v redukci kardiovaskulárních příhod u pacientů se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí, a že jejich mechanismus účinku u této skupiny pacientů bude mnohem komplexnější.
Biomarkery zánětu byly u pacientů s HFrEF v této analýze zvýšené poměrně často. Vstupní hladina IL-6 nad 7 pg/ml byla popsána u 40 % pacientů, hladina hs-CRP byla vyšší než 2 mg/l u 51 % jednotlivců. Ačkoliv je přímé srovnání mezi populacemi různých studií svízelné, takto významně zvýšené hodnoty zmíněných biomarkerů zánětu byly v prezentované analýze vyšší než u pacientů se stabilním srdečním selháním se zachovalou LVEF (HFpEF) z jiných studií, kde byl medián hladiny IL-6 1,6 pg/ml (dle dat sdružené analýzy 4 studií s pacienty s HFpEF). U pacientů s dekompenzací HFpEF byly hladiny biomarkerů rámcově srovnatelné s daty u pacientů s HFrEF z prezentované analýzy. Vyplývá z toho zajímavá hypotéza, že pacienti s HFrEF s vyššími hladinami IL-6 a hs-CRP by mohli představovat specifický fenotyp srdečního selhání s akcelerovanou zánětlivou reakcí. Častější jsou u nich zvýšené hladiny natriuretických peptidů, vysoce senzitivních troponinů, dále vyšší srdeční frekvence, a naopak nižší krevní tlak, snížená funkce ledvin a horší kvalita života. Zajímavé bylo, že LVEF se napříč jednotlivými tercily hladiny IL-6 nelišila. Míra systolické dysfunkce levé komory tak nemusí tento specifický „vysoce zánětlivý“ fenotyp pomoci určit. Stanovení biomarkerů zánětu by nám mohlo pomoci v časné identifikaci pacientů ve zvýšeném riziku kardiovaskulárních příhod a profitujících z intenzivnějšího sledování a agresivnějšího terapeutického postupu. Zda je zánět onou determinující složkou dekompenzací srdečního selhání a zda jeho ovlivnění vede ke zlepšení prognózy pacientů nebo se jedná pouze o průvodní znak těžšího srdečního selhání bude předmětem dalšího výzkumu. Zajímavé budou také další poznatky o propojení zánětu a deficitu železa u pacientů se srdečním selháním, kdy by vyšší koncentrace IL-6 mohla identifikovat ty nemocné, kteří budou z jeho suplementace profitovat nejvíce.
Zdroj: DOCHERTY, Kieran F.; MCDOWELL, Kirsty; WELSH, Paul; PETRIE, Mark C.; ANAND, Inder et al. Interleukin-6 in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction and the Effect of Dapagliflozin. Online. JACC: Heart Failure. 2025, vol. 13, no. 7, s. 102393. ISSN 2213-1779. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jchf.2024.12.012. [cit. 2025-10-05].
Komplexní rehabilitační program zlepšuje prognózu po prodělaném infarktu myokardu i u starších pacientů s pohybovým omezením
Benefit kardiorehabilitačních programů byl již prokázán mnohými studiemi. U starších nemocných s pohybovými omezeními jsou ale dosavadní data limitovaná. V randomizované studii italských autorů byl hodnocen přínos komplexního rehabilitačního programu u 512 osob po infarktu myokardu (IM) starších 65 let a se sníženou fyzickou zdatností (na základě hodnocení pomocí Short Physical Paedormance Battery). Randomizace v poměru 2:1 proběhla měsíc od příhody. Většina pacientů byla zařazena do intervenční větve, kdy k běžné péči byla přidána intenzivní kontrola kardiovaskulárních rizikových faktorů, nutriční poradenství a organizovaná cvičení. Události primárního sledovaného end-pointu (složený z úmrtí z kardiovaskulárních příčin a neplánované hospitalizace pro kardiovaskulární etiologii) byly popsány během ročního sledování u 12,6 % intervenovaných, v kontrolní skupině u 20,6 % jednotlivců (HR 0,57; 95% CI, 0,36–0,89; p=0,01). Rozdíl byl způsoben hlavně méně častými neplánovanými hospitalizacemi z kardiovaskulárních příčin v intervenované skupině (9,1 % vs. 17,6 %; HR 0,48; 95% CI, 0,29–0,79), kardiovaskulární mortalita statisticky významně rozdílná nebyla (4,1 % vs. 5,9 %). Intervence nebyla zatížená nežádoucími příhodami.
Studie prokázala, že z komplexního kardiorehabilitačního programu profitují i hůře pohybliví pacienti s mediánem věku kolem 80 let, pakliže je jim program patřičně uzpůsoben. Vedle snížení rizika událostí primárního sledovaného parametru vedlo využití rehabilitačního programu také ke zlepšení fyzické kondice a kvality života. Závěr studie je důležitý i s ohledem na skutečnost, že díky pokrokům v terapii IM přežívají nemocní ve stále vyšším věku. U křehkých, hůře pohyblivých a často již vstupně malnutričních pacientů ale může být návrat do života svízelný a riziko trvalé imobilizace nebo ztráty soběstačnosti je u nich zcela reálnou hrozbou. Bez kvalitní následné péče se prostředky vložené do primárního ošetření mohou míjet účinkem: nezlepší dlouhodobou prognózu a často ani pro pacienty důležitější kvalitu života.
Zdroj: TONET, Elisabetta; RAISI, Andrea; ZAGNONI, Silvia; CHIARANDA, Giorgio; PASANISI, Giovanni et al. Multidomain Rehabilitation for Older Patients with Myocardial Infarction. Online. New England Journal of Medicine. 2025, vol. 393, no. 10, s. 973-982. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/nejmoa2502799. [cit. 2025-10-05].
Zkušenost se stalkingem měla u žen negativní vliv na jejich kardiovaskulární zdraví
Stalking je definován jako úmyslné a systematické pronásledování a obtěžování jiné osoby, která o tento kontakt nestojí. Oběťmi jsou častěji, ale ne výlučně, ženy. Udává se, že stalking v průběhu života zažije až třetina žen. Dosud publikované studie se věnovaly především nežádoucímu vlivu násilných trestných činů na kardiovaskulární zdraví žen, nicméně vliv stalkingu nebo nutnosti vyžádání si soudního zákazu přiblížení detailněji zkoumán nebyl. Skupina amerických výzkumníků se toto rozhodla změnit. Zkoumala data kohorty prospektivní studie Nurses’ Health Study II (longitudinální soubor žen ve věku 36 až 56 let na začátku sledování v roce 2001) se zaměřením na ženy, které buď reportovaly zkušenost se stalkingem, nebo si musely vyžádat soudní zákaz přiblížení. Z celkem 66 270 žen s průměrným věkem 46,3 let, které v čase zařazení do studie neměly dokumentovanou žádnou kardiovaskulární chorobu, reportovalo na konci sledování (v roce 2021) zkušenost se stalkingem 11,7 % žen, soudní zákaz přiblížení si vyžádalo 5,6 % účastnic studie. Kardiovaskulární příhody (IM, cévní mozková příhoda [CMP]) postihly dle reportování účastnicemi v průběhu dlouhodobého sledování 2,8 % souboru. Tyto příhody byly častější u žen, které zažily stalking (HR 1,41; 95% CI 1,24–1,60), nebo které si musely vyžádat soudní zákaz přiblížení (aHR 1,70; 95 % CI 1,44–1,98). Výsledky byly podobné i při izolované analýze pro riziko IM a CMP. Statisticky významná zůstala tato zjištění i při zohlednění dalších interferujících faktorů jako např. užívaná medikace, komorbidity, anamnéza zneužití v dětství a depresivní příznaky.
Zkušenost se stalkingem nepatří mezi tradičně zmiňované kardiovaskulární rizikové faktory. Výše uvedená data ale ukazují, že chronický stres a strach s ním spojený má na dlouhodobé riziko kardiovaskulárních příhod výrazný vliv. Samotný stalking totiž zvyšoval riziko kardiovaskulárních příhod o 41 %, nutnost vyžádání si soudního zákazu přiblížení dokonce o 70 %. Tato práce tedy dokládá, že přístup ke kardiovaskulární prevenci musí být komplexní a měl by zařadit genderová specifika. Vzhledem k širokému celospolečenskému přesahu ale v prevenci těchto negativních jevů musí spolupracovat celá řada subjektů. Důležité je také poznamenat, že v prezentované studii nebylo blíže specifikováno, o jaký typ stalkingu se jednalo. Autoři studie uvádí, že významným činitelem může být i tzv. nekontaktní forma stalkingu, zahrnující např. posílání nevyžádaných dopisů či emailů. Tato forma stalkingu bývá vnímána jako méně závažná, nicméně dle dostupných dat může být dlouhodobá s udávanou průměrnou dobou trvání až 22 měsíců, což představuje významný zdroj chronického stresu.
Zdroj: LAWN, Rebecca B.; MURCHLAND, Audrey R.; THURSTON, Rebecca C.; MARQUEZ, Camille; JAKUBOWSKI, Karen et al. Experiences of Stalking and Obtaining a Restraining Order Are Associated With Onset of Cardiovascular Events in Women: A Prospective Analysis in the Nurses’ Health Study II. Online. Circulation. 2025, vol. 152, no. 9, s. 570-581. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/circulationaha.124.073592. [cit. 2025-10-05].
Studie CENTURY: komplexní přístup k chronické ischemické chorobě srdeční zahrnující intenzivní modifikaci životního stylu byl superiorní oproti dosavadní běžné praxi
Pacienti s chronickou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) patří mezi vysoce rizikové z hlediska rozvoje akutních kardiovaskulárních příhod, onemocnění má zároveň negativní vliv na kvalitu života pacientů. Skupina amerických autorů srovnávala u 1028 pacientů komplexní a integrovaný multimodální přístup s dosavadní běžnou praxí. Intervence zahrnovala intenzivní modifikaci životního stylu a agresivně nasazenou farmakoterapii. Elektivní revaskularizační výkony byly v intervenované skupině rezervované jen pro pacienty s těžce sníženou koronární průtokovou kapacitou (CFC, coronary flow capacity) dle pozitronová emisní tomografie (PET). PET vyšetření bylo provedeno v čase zařazení a po 2, 5 a až 11 letech. Intervenovaná skupina byla s PET výsledky seznamována během četných ambulantních sledování a měla k dispozici non-stop telefonickou/emailovou podporu. Kontroly dostávaly běžnou péči a výsledky PET pro ně byly zaslepené, odslepení proběhlo jen v případě těžkého nálezu vyžadujícího revaskularizaci. Komplexní intervence vedla ke snížení rizikových faktorů a celkového 5letého skóre rizika (Δ−1,1 vs +0,33; 95% CI 1,84−0,97; p<0,0001), dále taktéž ke snížení kumulativní 11leté celkové mortality (4,7 % vs. 8,2 %; p=0,023), úmrtí ze všech příčin nebo IM (7,0 % vs. 11,1 %; p=0,024), pozdní revaskularizace (9,5 % vs. 14,8 %; p=0,021) a hlavních nežádoucích kardiovaskulárních události (20,5 % vs. 29,9 %; p=0,0006). Revaskularizační výkon byl během prvních 90 dní proveden jen u 5,4 % celkového souboru, důvodem bylo nejčastěji těžké omezení CFC.
Studie CENTURY ukázala význam jasně definované a integrované strategie v péči o pacienty s chronickou ICHS. U většiny pacientů byla dostatečně účinná a bezpečná konzervativní terapie s agresivní kontrolou rizikových faktorů. Kandidáti pro invazivní management byli vybíráni na základě funkčních parametrů a tím byla řada pacientů ušetřena invazivních intervencí. Rozhodování na základě CFC získaného pomocí neinvazivního kvantitativního PET zobrazení se ukázalo jako výhodná funkční vyšetřovací modalita a dle autorů dobře identifikovalo ty pacienty, kteří budou z intervenčního řešení nejvíce profitovat. Jednalo se dominantně o symptomatické pacienty s těžce sníženou CFC, klinickými příznaky anginy pectoris, nízkou zátěžovou koronární perfuzí a častějšími depresemi ST úseku při zátěži. Podíl revaskularizovaných pacientů byl v obou větvích srovnatelný a superiorita integrovaného přístupu zůstala patrná i po jejich vyřazení z analýzy.
Zdroj: GOULD, K Lance; JOHNSON, Nils P; ROBY, Amanda E; KIRKEEIDE, Richard; HAYNIE, Mary et al. Optimal medical care and coronary flow capacity-guided myocardial revascularization vs usual care for chronic coronary artery disease: the CENTURY trial. Online. European Heart Journal. 2025, vol. 46, no. 33, s. 3273-3286. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf356. [cit. 2025-10-05].
Předoporační měření funkčních parametrů před aorto-koronárním bypassem nevedlo k lepším výsledkům, zvyšovalo naopak riziko dalších intervencí – data z registru SWEDEHEART
Posouzení koronární stenózy na základě funkčních parametrů (například frakční průtokové rezervy, FFR) se etabluje do běžné klinické praxe, používá se zejména při indikaci perkutánní koronární intervence (PCI). Data k jeho využití před provedením aorto-koronárního bypassu (CABG) jsou ovšem limitovaná. Střednědobé výsledky pacientů po CABG s ohledem na předchozí posouzení funkčních parametrů koronární cirkulace hodnotila retrospektivní práce švédských autorů. Ta využila data od celkem 18 211 pacientů, kteří ve Švédsku podstoupili svůj první izolovaný CABG (66 % pro akutní koronární syndrom) mezi léty 2013 a 2020. Funkční průtokové měření před zákrokem mělo 15,8 % této kohorty. Medián sledování dosáhl 3,6 roku. Funkční měření bylo častěji prováděno v pozdějších letech sledování (v roce 2020 u 21,5 % pacientů, v roce 2013 jen u 7,1 %). Ti, kteří ho podstoupili, byli mladší, měli nižší vstupní EuroSCORE II, a bylo u nich provedeno méně distálních anastomóz (3,0 vs 3,2). Provedení funkčního průtokového měření ani po korekci na interferující faktory (indikace k angiografii, věk, pohlaví, ejekční frakce levé komory apod.) nevedlo ke snížení mortality ani výskytu IM nebo CMP po dimisi. Pacienti s provedeným funkčním vyšetřením ale častěji podstupovali další angiografii (aHR 1,32; 95% CI 1,08–1,62; p=0,008) a další revaskularizaci (aHR 1,55; 95% CI 1,18–2,04; p=0,002) v období po uplynutí dvou let od CABG.
Předoperační funkční měření dle výsledků prezentované studie nebylo spojeno s lepší prognózou pacientů podstupujících CABG, zvyšovalo ale riziko provedení dalších intervenčních výkonů. Limitací práce je samozřejmě skutečnost, že sledovala klinickou praxi v období před zavedením některých moderních farmak a postupů, kdy byla taktéž obecně menší zkušenost s funkčními vyšetřeními koronární cirkulace než dnes. Autoři si rozpor mezi zjevným přínosem měření před PCI a před aorto-koronárním bypassem vysvětlují mj. tím, že CABG zpravidla poskytuje revaskularizaci do širšího povodí myokardu, což zejména u chronické ICHS, dle autorů, poskytuje určitou prevenci nových IM objevujících se v čase v povodí koronárních tepen s (v době provádění koronarografie) ještě funkčně nevýznamným aterosklerotickým postižením. V detailní diskuzi se tudíž výzkumníci přiklání k tomu, že během chirurgického zákroku může být nejvýhodnější ošetřit co nejvíce poškozených tepen, ačkoliv postižení ještě v čase jeho provedení nemusí být funkčně významné. Jako další důvod nevýznamného přínosu funkčního hodnocení před CABG uvádí skutečnost, že vysoké procento pacientů v registru podstoupilo CABG s využitím žilním štěpů, které jsou spojovány s nižším rizikem rozvoje kompetitivního proudění do štěpu.
Zdroj: HANSSON, Emma C; OMEROVIC, Elmir; VENETSANOS, Dimitrios; ALFREDSSON, Joakim; MARTINSSON, Andreas et al. Coronary artery bypass grafting with or without preoperative physiological stenosis assessment: a SWEDEHEART study. Online. European Heart Journal. 2025, vol. 46, no. 32, s. 3214-3223. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf327. [cit. 2025-10-05].
Stimulace srdečního převodního systému byla při atrioventrikulárním bloku superiorní v porovnání se stimulací septa pravé komory – výsledky ze studie CSPACE
Jednou z možností léčby převodních poruch je trvalá kardiostimulace se zavedením komorové elektrody do interventrikulárního septa v pravé komoře (RVsP). Tento přístup je ovšem zatížen rizikem rozvoje stimulací indukované kardiomyopatie (PICM) s nutností upgradu přístrojové léčby na biventrikulární srdeční resynchronizační terapii (CRT) a dalšími komplikacemi. V randomizované studii CSPACE byla RVsP srovnávána s novější metodou stimulace srdečního převodního systému (conduction system pacing, CSP). Celkem 202 pacientů bez úvodní indikace k CRT bylo randomizováno v poměru 1:1. Zavedení CSP bylo úspěšné u 88,1 % alokovaných jedinců. Události primárního sledovaného end-pointu (kompozit rozvoje PICM, nutnost zavedení biventrikulární CRT, hospitalizace pro srdeční selhání a úmrtí ze všech příčin) byly registrovány během průměrné délky sledování 25,2 měsíců statisticky méně častěji u osob s CSP (7,17 vs. 20,69 příhod na 100 pacientských roků; HR 0,35; 95% CI 0,19–0,64; p<0,001). Méně častý byl v této skupině pacientů zejména rozvoj PICM (4,58 vs. 14,69 příhod na 100 pacientských let; HR 0,31; 95% CI 0,15–0,67; p=0,002) a potřeba upgradu na CRT (0 vs. 1,92 příhod na 100 pacientských let). Hospitalizace pro srdeční selhání a celková mortalita byly v obou větvích statisticky srovnatelné. U pacientů s CSP bylo častěji třeba provést revizi elektrody (u 7,9 % vs. 1,0 % pacientů).
CSP se u pacientů s pokročilejší AV blokádou jeví jako výhodnější strategií než RVsP, a to především z hlediska prevence rozvoje PICM a nutnosti převedení na biventrikulární CRT. Dosavadní doporučení akcentují CSP zejména u pacientů s předpokládanou vysokou potřebou stimulace komor. Na základě výše uvedených dat by ale z metody mohli profitovat všichni nemocní s AV blokádou s indikací stimulační léčby. Nevýhodou CSP byl delší čas zákroku (průměrně o 22 minut více) a téměř dvojnásobný fluoroskopický čas a radiační dávka oproti RVsP. To bylo do jisté míry způsobeno dočasným zavedením stimulační elektrody během zákroku u pacientů s AV blokádou vyššího stupně v rámci prevence srdeční zástavy. Navíc byla u operatérů doba zákroku inverzně svázána s počtem provedených výkonů CSP, zjištěné prodloužení je tak pravděpodobně jen přechodné a souvisí s učební křivkou intervenujícího lékaře.
Zdroj: CHOW, Chee Loong (Dominic); WONG, Chiew; SUTHERLAND, Nigel; OBEYESEKERE, Manoj Niranjan; WONG, Geoffrey R. et al. Clinical Outcomes of Conduction System Pacing vs Right Ventricular Septal Pacing in Atrioventricular Block. Online. JACC. 2025, vol. 86, no. 8, s. 563-573. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.06.043. [cit. 2025-10-05].
Připraveno s nezávislou podporou společností:
