Kardiostimulátor je přístroj určený primárně k zajištění adekvátní srdeční frekvence, pokud vlastní aktivita srdce je příliš pomalá, případně pokud je srdeční stah příliš nekoordinovaný.
Stimulační systém se skládá z generátoru impulzů a z elektrody/elektrod, které spojují generátor se srdeční síní nebo s komorou nebo s oběma dutinami současně (obr. 1).
Elektroda vede elektrické signály z generátoru do srdce (stimulace) a také snímá impulzy vznikající v srdci a přivádí je zpět do generátoru (vnímání).
Rozeznáváme:
- jednodutinový kardiostimulátor s elektrodou umístěnou v srdeční síni nebo komoře,
- dvoudutinový kardiostimulátor s elektrodou umístěnou v síni i komoře,
- biventrikulární kardiostimulátor s elektrodami v síni a v obou komorách.
Obr. 1: Jednodutinový kardiostimulátor, endovazálnístimulační elektroda a epikardiálnístimulačníelektrody.
Jak se provádí implantace kardiostimulátoru?
Implantace se provádí zpravidla v celkové anestézii na katetrizačním nebo operačním sále:
- Při endovazální implantaci (obr. 2) se elektrody do srdce zavádějí vpichem žilou pod rentgenovou kontrolou, kardiostimulátor je umístěn z malého řezu do podkoží nebo pod prsní sval v podklíčkové oblasti.
- Při epikardiální implantaci (obr. 3) se elektrody našívají při operaci po otevření hrudníku přímo na povrch srdce, kardiostimulátor je zpravidla umístěn pod přímý břišní sval.
Způsob zavedení závisí na velikosti/věku pacienta a charakteru jeho onemocnění. Obecně u malých dětí převažuje implantace epikardiální, u starších pacientů endovazální.
Mezi možné komplikace vyžadující intervenci patří uvolnění elektrody ze správného místa v srdci s nutností opětovného zavedení, přerušení elektrody/porucha její izolace nebo infekce v místě zavedení elektrod a kapsy kardiostimulátoru.
Obr. 2: Endovazální kardiostimulátor.
Obr. 3: Epikardiální kardiostimulátor.
Jak dlouho budu v nemocnici a jaký potom budu mít režim?
Po operaci většinou pacienti zůstávají na lůžku do následujícího dne a podle způsobu implantace odcházejí domů po 3-4 dnech poté, co byla provedena výstupní kontrola kardiostimulátoru.
Kontroly se dále provádějí ambulantně v pravidelných intervalech (většinou 6 měsíců) pomocí magnetické programovací hlavy (telemetricky), která se přikládá na kůži nad místo implantace. Životnost kardiostimulátoru závisí na mnoha faktorech a pohybuje se přibližně v intervalu 4-8 let. Při výměně generátoru pro vyčerpání baterie se vždy mění celý přístroj. Elektrody je většinou možno ponechat a napojit na nový generátor.
U části pacientů (dle typu přístroje) lze použít systém dálkového monitorování funkce implantovaného přístroje, které umožňuje časnější zjištění případné poruchy přístroje, případně je tímto způsobem možno nahradit část ambulantních kontrol v Dětském kardiocentru.
Předpokládaná omezení v běžném způsobu života:
- Vyhýbání se zdrojům silného elektromagnetického pole, které mohou interferovat s funkcí přístroje (zejména falešné snímání elektrických impulzů elektrodou) - pacienti jsou vybaveni samostatným informačním letákem, obecně lze většinu běžně používaných přístrojů včetně tabletů a mobilních telefonů bezpečně používat.
- U části pacientů (dle typu stimulačního systému) nesmí být prováděna magnetická rezonance. - Omezení kontaktních sportů a aktivit s vysokým rizikem úrazu či poškození stimulačního systému (např. trampolína, určitá omezení ve školnítělesné výchově a pod.).
Implantabilní kardioverter - defibrilátor (ICD) je přístroj primárně určený k přerušení příliš rychlé srdeční akce vznikající na podkladě vrozeného nebo získaného onemocnění a vedoucí k situaci, kdy srdce přestává účinně čerpat krev do těla a dochází k zástavě krevního oběhu. ICD tuto poruchu rozpozná a ukončí několika krátce trvajícími impulzy nebo výbojem.
Systém sestává z generátoru impulzů/výboje a z elektrody/elektrod, které spojují generátor se srdeční komorou a případně i síní. Tzv. defibrilační elektroda zprostředkující výboj je opatřena několik cm dlouhou cívkou. Stejně jako u kardiostimulátoru vede elektroda elektrické signály z generátoru do srdce a také snímá impulzy vznikající v srdci a přivádíje zpět do generátoru.
ICD se implantuje buď primárně preventivně u pacientů s vysokým rizikem život ohrožující poruchy rytmu, kteří ji však spontánně zatím neměli, nebo sekundárně preventivně tam, kde již došlo k předchozí srdeční zástavě. ICD umí ukončit životu nebezpečnou poruchu srdečního rytmu buď výbojem (který je bolestivý,
pacient však bývá většinou v bezvědomí z důvodu poruchy rytmu), nebo nebolestivou sérií rychlých elektrických impulzů.
Kromě toho může současně fungovat i jako stimulátor, pokud by vlastní srdeční frekvence byla naopak příliš nízká.
Jak se provádí implantace ICD?
Základní rozdělení typů přístrojů (jednodutinový, dvoudutinový, biventrikulární) a způsobů implan- tace (endovazální - obr. 4, epikardiální - obr. 5) stejně jako výčet nejčastějších komplikací jsou stejné jako u kardiostimulátoru.
Obr. 4a: Endovazálníimplantabilníkardioverter - defibrilátor. Je patrná kombinovaná defibrilační a stimulační elektroda s cívkou zavedená žilou do pravé srdeční komory a generátor umístěný v levé podklíčkové oblasti. Případný defibrilační výboj probíhá mezi touto elektrodou agenerátorem.
Obr. 4b: lmplantabilníkardioverter-defibrilátor.
Obr. 5: Epikardiálníimplantabilníkardioverter - defibrilátor. Je patrná defibrilační elektroda s dvěma cívkami umístěná kolem srdce v osrdečníku a generátor implantovaný pod přímým svalem břišním. Dále jsou patrné dvě elektrody sloužící ke snímání a stimulaci síní a komor. Případný defibrilační výboj může probíhat mezi oběma cívkami, případně mezi cívkami agenerátorem.
Jak dlouho budu v nemocnici a jaký potom budu mít režim?
Viz příslušný oddíl v kapitole Kardiostimulátor, včetně předpokládaných omezení v běžném způsobu života.
Sportovní a pohybové aktivity jsou případně nad rámec uvedených opatření omezeny dle základního onemocnění vedoucího k indikaci implantace ICD. V dlouhodobém průběhu může vzácněji (např. v případě poškození elektrody) dojít k neadekvátnímu výboji ICD (výboj je z různých příčin vydán při normálním srdečním rytmu), případně k situaci, kdy výboj ukončí poruchu rytmu jen přechodně a porucha rytmu vzniká opakovaně. Pokud není pacient v důsledku vzniklé poruchy rytmu v bezvědomí, může být výboj poměrně bolestivý a nepříjemný. U části pacientů (dle typu přístroje) lze použít systém dálkového monitorování funkce implantovaného přístroje, které umožňuje časnější zjištění případné poruchy přístroje, případně je tímto způsobem možno nahradit část ambulantních kontrol v Dětském kardiocentru.
Implantabilní záznamník srdečního rytmu (implantable loop recorder, IRL) je přístroj umožňující automatické zaznamenání elektro kardiogramu při poruše srdečního rytmu. Záznam může spustit při potížích i sám pacient. Používá se zejména v případech potenciálně závažných poruch rytmu, které se nedaří dokumentovat jinými metodami (např. z důvodu delších intervalů mezi jednotlivými epizodami potíží nebo při nemožnosti dokumentace potíží pacientem, typicky v situaci poruchy vědomí).
Obr. 6b: Implantabilní záznamník srdečního rytmu -přístroj.
Jakse provádí implantace IRL?
Implantaci IRL většinou (u starších dětí) provádíme v lokální anestézii. Místo implantace je z drobného vstupu do podkoží v oblasti pod levým prsem nebo nad levým prsním svalem. V průběhu výkonu je lékař s pacientem v přímém kontaktu a komunikují spolu, díky znecitlivění místa vstupu
pacient nepociťuje bolest.
Obr. 6a: Implantabilní záznamník srdečního rytmu - RTG snímek.
Jak dlouho budu v nemocnici a jaký potom budu mít režim?
Pacienti odcházejí domů v den implantace. Vždy je používán systém dálkového monitorování umožňující automatický přenos zaznamenané poruchy rytmu přes webové rozhraní přímo do počítače lékaře. Omezení v běžném způsobu života prakticky žádná nejsou, kromě případných omezení plynoucích ze základního onemocnění. Životnost baterie přístrojeje 3-4 roky.