Ambulance srdečního selhání - SPECIÁL

Ambulance srdečního selhání – cesta k rychlé, efektivní a komplexní péči

Prevalence srdečního selhání stoupá a nemocní s ním díky lepší léčbě přežívají delší dobu [1]. Organizace dlouhodobé péče o tyto často polymorbidní pacienty se specifickými potřebami představuje náročnou výzvu pro zdravotní systémy. Obrovskou roli v ní budou i do budoucna hrát specializované ambulance, které již vznikají zpravidla při nemocničních zařízeních. Vzhledem k počtu pacientů ale část iniciativy přebírají také ambulantní kardiologové, internisté a praktičtí lékaři, kteří by ovšem měli dostat do ruky patřičné nástroje, například ve formě uvolnění preskripčních omezení. Dostupná ambulantní péče přitom může vést k časnému zachycení náhlého zhoršení srdečního selhání, intenzivnímu zaléčení a prevenci hospitalizací se všemi prognostickými benefity z toho vyplývajícími [2]. Ambulantní péči o pacienty se srdečním selháním je věnován tento speciál newsletteru České kardiologické společnosti.

Odhaduje se, že chronické srdeční selhání se nyní v České republice týká více než 350 000 osob [3], u řady z nich ale není dosud rozpoznáno a zdaleka ne všichni indikovaní pacienti dostávají všechny doporučené léky s prokázaným prognostickým benefitem redukce hospitalizací pro srdeční selhání nebo kardiovaskulární mortality neboli GDMT (Guideline-Directed Medical Therapy). Mezi ně patří na základě doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2021 [4] u pacientů se srdečním selháním se sníženou (HFrEF) ejekční frakcí levé komory (LVEF) čtveřice lékových skupin – inhibitory ACE (ACEi), respektive ARNI (Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor), betablokátory, glifloziny (inhibitory SGLT-2, jmenovitě empagliflozin a dapagliflozin) a antagonisté mineralokortikoidního receptoru (MRA). U pacientů se zachovanou (HFpEF) nebo mírně sníženou (HFmrEF) LVEF jsou nad rámec diuretik při kongesci a léčbě komorbidit na základě aktualizace výše uvedených doporučení z roku 2023 [5] indikovány glifloziny (empagliflozin, dapagliflozin), u HFmrEF je možné se sílou IIb zvážit také ACEi/ARNI/ARB (blokátory receptorů AT₁ pro angiotenzin II), MRA nebo betablokátory. V doporučeních je již pevně etablována také specializovaná ambulantní péče, se sílou IA (jasně doporučeno) je tyto osoby vhodné zařadit do multidisciplinárních programů s cílem snížení rizika rehospitalizace pro srdeční selhání i mortality. Stejně silně je podporován self-management pacienta a edukace, domácí i klinické programy a s doporučením IIa by mělo být zváženo očkování proti chřipce a pneumokokům. V rámci prevence rozvoje srdečního selhání, respektive snížení rizika hospitalizací nebo kardiovaskulární mortality, jsou inhibitory SGLT-2 indikovány se sílou doporučení IA také u pacientů s diabetem 2. typu a chronickým onemocněním ledvin (CKD). Glifloziny totiž disponují komplexním účinkem nejenom na kardiovaskulární systém a regulaci glykémie, ale působí rovněž nefroprotektivně se zpomalením progrese úbytku odhadu glomerulární filtrace (eGFR), což popsala například randomizovaná klinická studie EMPA-KIDNEY [6]. Na jejím základě byla nedávno schválena úhrada empagliflozinu v této indikaci bez ohledu na přítomnost diabetu nebo srdečního selhání s tím, že kardiologové patří mezi odbornosti, které mohou lék i v indikaci CKD předepisovat [7, 8].

Vyhnutí se hospitalizacím je u pacientů s chronickým srdečním selháním klíčové, neboť se jedná o velmi významný negativní prognostický znak, do roka od prvního pobytu v nemocnici zemře pětina nemocných. Kromě toho mají časté hospitalizace negativní vliv na kvalitu života. Období po dimisi je velmi křehké, asi čtvrtinu pacientů je nutné rehospitalizovat v měsíčním období od propuštění [9]. Právě specializované ambulance srdečního selhání mají v prevenci hospitalizací a rehospitalizací klíčový vliv, čímž šetří nejenom samotné pacienty, ale také zdravotní systém. Jejich zásadní přínos spočívá mimo jiné v monitoraci nemocného, dokončení diagnostiky, titraci GDMT na maximální tolerované dávky, rozpoznání nově vzniklé nebo přetrvávající kongesce s včasným nasazením adekvátní diuretické terapie a zajištění další podpory. Řada specializovaných ambulancí je přitom schopna podávat diuretika a další léky včetně inotropik parenterálně v režimu denního stacionáře, možností je rovněž spolupráce s poskytovateli domácí péče. Nevýhodou takového systému jsou poměrně značné prostorové a personální nároky, které ale v konečném důsledku prevencí hospitalizací zdravotní systém významně šetří [10]. Mnoho pacientů rovněž vyžaduje dlouhodobý cévní vstup, například PICC (periferně zavedený centrální katetr).

Mezi nejčastější příčiny rehospitalizací v křehkém období po dimisi patří především reziduální kongesce, recidiva spouštěče dekompenzace, nozokomiální infekce nebo snížení výkonnosti v souvislosti s delším pobytem na lůžku. Výjimečné ale nejsou ani logistické příčiny, kdy není vyřešeno, kdo bude nadále předepisovat a titrovat léky a pacienta sledovat [11]. V České republice bohužel zatím nefunguje plošně dostupná organizovaná přechodová péče. Inspirací by pro ni mohlo být zahraničí, kde se většinou vedle odborných ambulancí opírá o telefonické a další telemedicínské kontroly a návštěvy specializované sestry. I zde platí, že nenahraditelný vliv má kvalitní edukace pacienta a jeho rodiny tak, aby sám včas rozeznal znaky dekompenzace a vyhledal ošetření. Role sester v péči o pacienty se srdečním selháním je v českém prostředí dosud nedoceněna až podceňována, její význam je ale nesporný. Posílení kompetencí sester je jednou z dalších možností, jak zvládnout zvyšující se nápor nemocných s touto chorobou [12].

Specifickou skupinu tvoří pacienti s HFpEF, kteří mohou představovat diagnostickou i terapeutickou výzvu. Pacienti s HFpEF jsou starší, polymorbidní a častěji než v případě HFrEF se jedná o ženy [13]. Základem diagnostického postupu při klinickém podezření na HFpEF je provedení echokardiografického vyšetření a stanovení koncentrace natriuretických peptidů. U některých pacientů, například podle dat z americké Mayo Clinic, ale mohou být klidová vyšetření i natriuretické peptidy negativní a diastolická dysfunkce se demonstruje až při zátěžové echokardiografii, nebo dokonce až při invazivním hemodynamickém vyšetření [14]. Tito pacienti přitom mohou mít výraznou symptomatologii, dušnost a samozřejmě neuspokojivou prognózu. Na základě uvedeného zjištění proto bylo zkonstruováno a validováno skóre H2FPEF, které v souladu s výše uvedenými zjištěními nezohledňuje koncentraci NT-proBNP (N-terminální prohormon natriuretického peptidu B), počítá jen s BMI (body mass index), přítomností hypertenze, fibrilace síní (FS), plicní hypertenze, věkem a echokardiograficky zjištěnými plnicími tlaky levé komory. Jeho použití je proto velmi snadné a lze je použít ke screeningu rizikových pacientů přímo v ambulanci [15].

Níže přinášíme výběr z recentních studií týkajících se ambulantní péče o nemocné se srdečním selháním

Studie STRONG-HF: Rychlé nasazení všech GDMT při akutním srdečním selhání je superiorní oproti běžné péči [16]

Přínos časného managementu srdečního selhání po propuštění z nemocnice pro akutní dekompenzaci srdečního selhání popsala multicentrická, otevřená studie STRONG-HF. Do té bylo zařazeno celkem 1 078 pacientů. Těsně před dimisí byli randomizováni buď ke standardnímu přístupu, nebo k vysoce intenzivní péči. Standardní léčba sledovala lokální zvyklosti, ve větvi s intenzifikovaným režimem došlo k up-titraci všech v té době doporučených léčiv na plné dávky během dvou týdnů od propuštění, tito pacienti měli v následujících dvou měsících naplánovány čtyři návštěvy odborné ambulance. Studie byla předčasně ukončena pro jasnou superioritu akcelerovaného režimu. Na plné dávky bylo během 90 dní vytitrováno signifikantně více osob v intenzivní větvi (55 vs. 2 % pro inhibitory RAAS [renin–angiotenzin–aldosteron system], 49 vs. 4 % pro betablokátory, 84 vs. 46 % pro MRA). Zároveň se v intenzivní větvi během 90 dní lépe upravil krevní tlak, srdeční frekvence a koncentrace NT-proBNP. Události primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí ze všech příčin a znovupřijetí do nemocnice pro srdeční selhání během 180 dní) nastaly u 15,2 % vs. 23,3 %. V intenzivní skupině byly o něco častější nežádoucí účinky (41 % vs. 29 %), vážné a fatální nežádoucí příhody ale byly srovnatelné. Kromě toho byl intenzivní režim spojen s výraznější redukcí symptomů a úpravou kvality života.

Na základě těchto dat je v současnosti preferován přístup s nasazením optimálně všech doporučených léků ještě za hospitalizace s následnou titrací dávek v časném období po dimisi. Tento postup reflektuje i update doporučení ESC z roku 2023, podle kterého má se sílou IB celý tento proces proběhnout během šesti týdnů od propuštění [5]. Rychlé nasazení s intenzivní titrací dávek se ukázalo po dekompenzaci jako bezpečnostně příznivé s pozitivním vlivem na prognózu. V intenzivní větvi byly sice častěji pozorovány nežádoucí účinky včetně hypotenze, hyperkalémie nebo porušení funkce ledvin, tento fakt ale mohou částečně vysvětlit častější kontroly, které umožnily vyšší záchyt komplikací. Navýšení nežádoucích účinků se přitom nepromítlo do zvýšení výskytu nežádoucích kardiovaskulárních příhod. Hlubší analýza dat navíc odhalila, že za prognostickým benefitem stála hlavně rychlá titrace dávek GDMT, samotná vyšší frekvence návštěv s sebou prognostický benefit nenesla a u kontrolní skupiny došlo dokonce k výraznějšímu navýšení dávky diuretik od propuštění než v intenzivní skupině.

EMPA-KIDNEY: Empagliflozin redukuje progresi CKD bez ohledu na jeho etiologii [6]

Poškození ledvin provází jak diabetes, tak chronické srdeční selhání. Proto je renální insuficienci a jejímu ovlivnění věnována značná pozornost. Klinická studie EMPA-KIDNEY zařadila širokou paletu diabetiků i nediabetiků s CKD v riziku progrese. Vstupní kritéria zahrnovala eGFR v rozmezí 20–45 ml/min/1,73 m², respektive eGFR v rozmezí 45–90 ml/min/1,73 m² se současným poměrem albuminu a kreatininu v moči (UACR) nad 200 mg/g. Randomizováno bylo celkem 6 609 nemocných v průměrném věku 63,8 roku, 33,2 % tvořily ženy a diabetes nemělo 54,0 %. Průměrná vstupní eGFR byla 37,3 ml/min/1,73 m² a eGFR pod 30 ml/min/1,73 m² se týkala 34,5 % souboru. Medián UACR dosáhl 329 mg/g a UACR 300 mg/g nebo méně mělo 48,3 % subjektů. Účastníci dostávali buď empagliflozin v dávce 10 mg jednou denně, nebo placebo. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin a progrese renálního onemocnění (progrese do end-stage onemocnění, setrvalý pokles eGFR o více než 10 ml/min/1,73 m² nebo alespoň 40% snížení oproti výchozí hodnotě a úmrtí z renálních příčin). Studie byla nezávislou bezpečnostní komisí předčasně ukončena v čase první plánované průběžné analýzy pro jasné dosažení superiority empagliflozinu oproti placebu, celkem do té doby proběhlo 624 událostí primárního sledovaného parametru. Medián sledování přesto dosáhl 2,0 roku, během kterých došlo k událostem primárního sledovaného parametru u 13,1 vs. 16,9 % pacientů (hazard ratio [HR] 0,72; 95% konfideční interval [CI] 0,64–0,82; p < 0,001). Výsledky byly konzistentní bez ohledu na přítomnost diabetu a napříč všemi podskupinami rozdělenými dle výchozí eGFR nebo etiologie CKD. Empagliflozin byl účinný i u pacientů s velmi nízkou mírou glomerulární filtrace zahrnující nemocné s eGFR až k 20 ml/min/1,73 m². Ve skupině s vyšším UACR byl zaznamenán trend vyšší účinnosti oproti pacientům s nižším UACR. Pacienti léčení empagliflozinem byli méně často hospitalizováni (HR 0,86; 95% CI 0,78–0,95; p = 0,003) a snížené bylo rovněž izolované riziko progrese onemocnění ledvin (HR 0,71; 95% CI 0,62–0,81) a kompozit konečného stadia selhání ledvin a úmrtí z kardiovaskulárních příčin (HR 0,73; 95% CI 0,59–0,89). Izolovaná kardiovaskulární mortalita statisticky rozdílná nebyla, stejně jako celková mortalita a výskyt kompozitu hospitalizací pro srdeční selhání a úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Ketoacidóza se objevila u šesti nemocných v empagliflozinové a u jednoho v placebové větvi (0,09 a 0,02 příhody na 100 pacientských let na medikaci) a amputace dolních končetin u 28 a 19 nemocných (0,43 a 0,29 na 100 let). Incidence vážných močových infekcí, hyperkalémie, akutního selhání ledvin, vážné nebo symptomatické dehydratace, poškození jater a zlomenin byla napříč oběma skupinami srovnatelná.

Předností studie EMPA-KIDNEY byl její mimořádně inkluzivní design. Předchozí práce nabíraly jen omezené skupiny nemocných, například diabetiky nebo pacienty s vysokou proteinurií. Studie EMPA-KIDNEY ale zahrnula velmi heterogenní soubor osob s CKD různých etiologií tak, jak je známý z běžné klinické praxe, a doplnila tím mezery v dostupné evidenci. Zároveň byly zařazeny osoby s celým spektrem albuminurie, a to včetně těch, které ji měly velmi nízkou, až na hranici fyziologické. Asi čtvrtina populace trpěla na primární glomerulonefritidy, nejednalo se tak jen o osoby s primární kardiovaskulární a metabolickou zátěží, byť tito pacienti v souboru převažovali. Ve studii EMPA-KIDNEY byl také pozorován již dlouho známý efekt, kdy podávání empagliflozinu vede paradoxně k přechodnému mírnému snížení eGFR kvůli omezení patologické hyperfiltrace. To ale podobně jako v ostatních zdrojích následovala stabilizace a postupně až protnutí křivek s naopak dlouhodobým zpomalením poklesu renálních funkcí.

Cílené doporučení typu léčby během ambulantních návštěv zvýšilo míru užívání GDMT [17]

Podíl pacientů se srdečním selháním léčených dle klinických doporučení s použitím všech indikovaných GDMT zůstává i přes přesvědčivě prokázaný klinický benefit suboptimální. Skupina amerických výzkumníků z Yale sledovala, zda se ochota lékařů postupovat dle doporučení zvedne, pokud dostanou elektronické upozornění. Ve studii PROMPT-HF bylo randomizováno celkem 100 poskytovatelů zdravotní péče, polovině byla informačním systémem medicínské dokumentace zasílána cílená upozornění s doporučeními k léčbě, polovina byla kontrolní. Zprávy byly uzpůsobeny na míru konkrétním pacientům a generovány byly přímo během ambulantních návštěv. Primárním sledovaným parametrem bylo navýšení používání skupin GDMT po 30 dnech. Celkem bylo zahrnuto 1 310 ambulantních pacientů s mediánem LVEF 32 %. Ti vstupně užívali betablokátory v 84 % případů, inhibitor RAAS dostávalo 71 %, MRA 29 % a inhibitor SGLT-2 11 %. Primární sledovaný parametr se podařilo naplnit u 26 % vs. 19 % s relativním navýšením indikované léčby díky upozorněním o více než 40 % (upravené relativní riziko [aRR]: 1,41; 95% konfidenční interval [CI]: 1,03–1,93; p = 0,03). Sedmdesát devět procent poskytovatelů souhlasilo, že upozornění byla účinná.

Autoři tak shrnuli, že tato jednoduchá a finančně nenáročná intervence vedla ke zlepšení péče v souladu s doporučeními použití GDMT u indikovaných pacientů. Systém tak částečně pomohl zavírat mezeru mezi odbornými doporučeními a reálnou klinickou praxí. Tématu se již v minulosti věnovala řada prací, včetně studie EPIC-HF [18]. V ní ovšem byla osvětová kampaň cílena na pacienty v období před návštěvou kardiologa a vedla jen k mírnému efektu. Jako klíčové vnímají autoři výše uvedené práce fakt, že intervence probíhala v reálném čase v okamžiku, kdy se lékař volbou léčebné strategie aktuálně zabývá.

Polská zkušenost: Sledování na dálku specializovanou sestrou vedlo po hospitalizaci pro srdeční selhání ke klinickému benefitu [19]

Pacientům po akutní dekompenzaci srdečního selhání v posledním půl roce se věnovala také randomizovaná studie polských autorů AMULET. Ta hodnotila vliv telemedicínského sledování specializovanou sestrou s případnými konzultacemi kardiologa na klinické výsledky během 12 měsíců sledování. Celkem 605 pacientů se vstupní LVEF pod 50 % bylo randomizováno buď k dálkovému sledování sestrou, nebo ke standardní péči. Události primárního sledovaného parametru (kompozit neplánované hospitalizace pro srdeční selhání a úmrtí z kardiovaskulárních příčin) nastaly u 17,1 % vs. 23,9 % (hazard ratio [HR] 0,69; 95% CI 0,48–0,99; p = 0,044). Snížené bylo také riziko první neplánované (HR 0,62) a všech hospitalizací pro srdeční selhání (HF 0,64), izolovaná kardiovaskulární mortalita byla srovnatelná (HR 1,03; p = 0,930).

Populace zařazených pacientů sice měla v osobní anamnéze hospitalizaci pro akutní dekompenzaci srdečního selhání, jednalo se ale o relativně stabilní kohortu, v kontrolní větvi nastalo úmrtí z kardiovaskulárních příčin v 6 %. Zároveň byli poměrně dobře zaléčeni – ACEi/ARNI užívalo 80 % z nich, 92 % mělo v medikaci betablokátor a 67 % MRA. Přesto bylo riziko další hospitalizace v této kohortě vysoké. Zajímavá byla analýza podskupin, podle které z telemedicínské intervence profitovali zejména ti pacienti, u kterých mezi propuštěním a randomizací proběhl delší časový úsek. Studie AMULET potvrdila klíčovou roli sester v dlouhodobém managementu nemocných se srdečním selháním a vzhledem k geografické i společenské blízkosti by mohla sloužit jako model i pro český systém péče.

Podávání empagliflozinu ambulantním pacientům se srdečním selháním bylo spojeno s nižší dávkou diuretik [20]

GDMT přináší dlouhodobý benefit, kromě toho lze často redukovat potřebu diuretické terapie, když jsou pacienti správně léčeni. Skupina korejských výzkumníků retrospektivně hodnotila medicínské záznamy celkem 251 ambulantních pacientů se srdečním selháním, kteří užívali zároveň empagliflozin i diuretika (furosemid u 24,7 %, spironolakton u 20,7 %, thiazid u 36,9 %, případně další), většina zároveň trpěla diabetem 2. typu (93,2 %). Podle záznamů byla po nasazení empagliflozinu snížena dávka diuretik u 23,1 % souboru, u 13,1 % byla dávka navýšena, 41,4 % pokračovalo na stejné dávce a 22,3 % přešlo na jiné diuretické léky. V podskupině pacientů, kteří původně užívali furosemid, došlo k redukci dávky u 36,0 % z průměrné hodnoty 16,3 mg denně na 8,5 mg denně. Redukce dávek se týkaly jak pacientů s HFrEF, tak s HFpEF.

Léčba srdečního selhání se opírá o GDMT, což přináší polypragmatickou zátěž a výjimkou nejsou nežádoucí účinky včetně hypotenze nebo poruchy funkce ledvin. Umožnění redukce především kličkových diuretik bez nárůstu příznaků srdečního selhání je tak velmi žádoucí. Redukce potřeby diuretik jednou lékovou skupinou z GDMT může umožnit up-titraci skupiny jiné. Podle autorů výše uvedené práce by tak zejména u některých pacientů se srdečním selháním měly být glifloziny zváženy mezi prvními látkami, které se ve zrychleném algoritmu nasazení všech GDMT uplatňují. Limitací studie je její retrospektivní design bez kontrolní skupiny, do budoucna bude třeba závěry prospektivně randomizovaně ověřit.

Přidání thiazidu k furosemidu posílilo diuretickou odpověď při akutním srdečním selhání [21]

Přetrvávající kongesce je při akutním srdečním selhání (AHF) negativním prognostickým znakem. V prospektivní, dvojitě zaslepené studii CLOROTIC byl celkem 230 pacientům s dekompenzovaným AHF s přetrvávající kongescí podáván buď hydrochlorothiazid (HCHZ), nebo placebo, všichni dostávali intravenózně standardním způsobem furosemid. Pacienti v kombinované větvi dosáhli výraznější redukce tělesné hmotnosti po 72 hodinách (–2,3 vs. –1,5 kg), ve stejném období subjektivně hodnocená dušnost rozdílná nebyla. Tyto výsledky byly konzistentní po 96 hodinách. U pacientů s kombinací HCHZ a furosemidu byla rovněž posílena 24hodinová diuréza (1 775 vs. 1 400 ml) a ztráta hmotnosti vztažená na 40 mg podaného furosemidu po 72 a 96 hodinách. Na druhou stranu kombinačně léčení nemocní častěji zaznamenali zhoršení funkce ledvin – snížení eGFR o více než 50 % se objevilo u 46,5 vs. 17,2 % souboru. Mortalita a míra rehospitalizací byla srovnatelná, stejně jako incidence hyponatrémie, hypokalémie a hypotenze.

Podávání kombinační diuretické léčby v tomto klinickém kontextu bylo dosud podpořeno především observačními daty s tím, že více diuretik by mohlo mít komplementární potenciál nad rámec prostého součtu jednotlivých účinků. Ve výše uvedené studii se rozdíl mezi intervencemi demonstroval zejména na objektivně měřených parametrech, subjektivně vnímaná dušnost byla srovnatelná. To je v souladu s tím, že ačkoli u mnoha pacientů s AHF dojde k úpravě příznaků, dušnost často přetrvává delší dobu, nebo i chronicky. Kombinační léčba byla častěji zatížena renálními nežádoucími účinky. Progrese renální insuficience je obecně u pacientů s AHF negativním prognostickým znakem, v této studii ale v kombinačně léčené větvi mortalita a rehospitalizace zvýšeny nebyly. Dosažení výraznější dekongesce by tak mohlo působit protektivně i přes zhoršení renální funkce.

Nemocní s HFpEF a normálními koncentracemi natriuretických peptidů mají 2,7násobné riziko kardiovaskulárních příhod oproti pacientům s nekardiální dušností [14, 15]

Diagnostika HFpEF je svízelná a opírá se především o stanovení koncentrací natriuretických peptidů (NP). Podle recentní práce z americké Mayo Clinic jsou ale ve zvýšeném riziku kardiovaskulární morbidity a mortality také osoby s HFpEF, u kterých jsou NP normální. Sledováno v ní bylo celkem 420 konsekutivních pacientů s dosud nevysvětlenou dušností odpovídající NYHA II a III (New York Heart Association), kteří mezi roky 2006 a 2018 podstoupili katetrizační vyšetření v klidu a při zátěži. HFpEF bylo potvrzeno při tlaku v plicnici v zaklínění (PAWP) ≥ 15 mm Hg v klidu nebo ≥ 25 mm Hg při zátěži. Normální koncentraci NT-proBNP < 125 ng/l mělo 157 pacientů. HFpEF při normální koncentraci NP bylo spojeno s výraznější hypertrofií levé komory a horší diastolickou funkcí myokardu oproti skupině pacientů s dušností nekardiálního původu, ale s příznivější diastolickou funkcí, objemem levé síně, funkcí pravé komory a nižší přítomností mitrální a trikuspidální regurgitace ve srovnání s pacienty s elevovanými NP. Pacienti s normálními koncentracemi NP při HFpEF sice zvládli i při zátěži zachovat normální rezervu srdečního výdeje, ovšem za cenu vyššího transmurálního tlaku levé komory (LVTMP; 14 ± 6 mm Hg vs. 7 ± 4 mm Hg u kontrol, p < 0,001). Naopak pacienti s elevovanými NP měli rezervu srdečního výdeje na 85 % normy, jejich LVTMP byl ale zvýšen jen mírně (10 ± 8 mm Hg). Ačkoli bylo úmrtí nebo hospitalizace pro srdeční selhání nejčastější ve skupině s elevovanými NP, pacienti s HFpEF s normálními NP měli během téměř tříletého sledovaného období riziko oproti kontrolám s nekardiální dušností asi 2,7násobné, a to po statistické úpravě zohledňující rozdílné demografické parametry a BMI.

Autoři tak shrnuli, že při pouhém použití NP při silném klinickém podezření uniká diagnóze HFpEF signifikantní množství osob, u kterých jsou již jednoznačně vyjádřeny funkční a strukturální změny spojené se srdečním selháním. Tito pacienti přitom mají oproti osobám s nekardiální dušností výrazně horší prognózu a mezi oběma skupinami je obtížné rozlišit jen na základě koncentrací NP a echokardiografie. Pacienti s HFpEF s normálními koncentracemi NP jsou podle nich dalším fenotypem pacientů se srdečním selháním a jejich identifikace je sice složitá, ale důležitá. Na základě dat z této práce také bylo zkonstruováno skóre rizika H2FPEF, které lze použít jak k identifikaci osob s pravděpodobným HFpEF, tak k jeho pravděpodobnému vyloučení. Jeho výhodou je zapojení jen snadno získatelných parametrů. Koncentrace natriuretických peptidů v tomto skóre vůbec nefiguruje, což je v souladu se závěry výše uvedené práce.

Vytvořeno s podporou společnosti:

Zdroje:

1. Khan MS, Shahid I, Bennis A, Rakisheva A, Metra M, Butler J. Global epidemiology of heart failure. Nat Rev Cardiol. 2024 Jun 26. doi: 10.1038/s41569-024-01046-6. Epub ahead of print. Online. [cit. 2024-06-29].
2. Greene SJ, Mentz RJ, Felker GM. Outpatient Worsening Heart Failure as a Target for Therapy: A Review. JAMA Cardiol. 2018 Mar 1;3(3):252–259. doi: 10.1001/jamacardio.2017.5250. Online. [cit. 2024-06-29].
3. Benešová K, Jarkovský J, Pařenica J, Klika P, Šanca O, Klimeš D, Mužík J, Komenda M, Dušek L. Epidemiologie srdečního selhání. Národní zdravotnický informační portál [online]. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR a Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2023. Dostupné z: https://www.nzip.cz/clanek/1664-epidemiologie-srdecni-selhani. ISSN 2695-0340.
4. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, et al.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599–3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Online. [cit. 2024-06-11].
5. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627–3639. doi: 10.1093/eurheartj/ehad195. Online. [cit. 2024-06-11].
6. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):117–127. doi: 10.1056/NEJMoa2204233. Online. [cit. 2024-06-20].
7. Souhrn údajů o léčebném přípravku Jardiance, dostupné z https://www.boehringer-ingelheim.com/cz/bipdf/spcjardiance [cit. 2024-06-29].
8. Rozhodnutí ve správním řízení na základě žádosti o změnu podmínek a výše úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků JARDIANCE ze dne 26. 4. 2024, sp. zn. SUKLS233012/2023, č. j. sukl104716/2024.
9. Desai AS, Stevenson LW. Rehospitalization for heart failure: predict or prevent? Circulation. 2012 Jul 24;126(4):501–506. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.125435. Online. [cit. 2024-06-29].
10. Driscoll A, Gao L, Watts JJ. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of ambulatory heart failure nurse-led services: an integrated review. BMC Cardiovasc Disord. 2022 Feb 22;22(1):64. doi: 10.1186/s12872-022-02509-9. Online. [cit. 2024-06-29].
11. Krumholz HM. Post-hospital syndrome – an acquired, transient condition of generalized risk. N Engl J Med. 2013 Jan 10;368(2):100–102. doi: 10.1056/NEJMp1212324. Online. [cit. 2024-06-11].
12. Hill L, McNulty A, McMahon J, Mitchell G, Farrell C, et al. Heart Failure Nurses within the Primary Care Setting. Card Fail Rev. 2024 Feb 9;10:e01. doi: 10.15420/cfr.2023.15. Online. [cit. 2024-06-29].
13. Pfeffer MA, Shah AM, Borlaug BA. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction In Perspective. Circ Res. 2019 May 24;124(11):1598–1617. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.119.313572. Online. [cit. 2024-06-29].
14. Verbrugge FH, Omote K, Reddy YNV, Sorimachi H, Obokata M, Borlaug BA. Heart failure with preserved ejection fraction in patients with normal natriuretic peptide levels is associated with increased morbidity and mortality. Eur Heart J. 2022 May 21;43(20):1941–1951. doi: 10.1093/eurheartj/ehab911. Online [cit. 2022-07-28].
15. Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018 Aug 28;138(9):861–870. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646. Online. [cit. 2024-06-11].
16. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, Cohen-Solal A, Diaz R, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022 Dec 3;400(10367):1938–1952. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02076-1. Online. [cit. 2024-06-11].
17. Ghazi L, Yamamoto Y, Riello RJ, Coronel-Moreno C, Martin M, et al. Electronic Alerts to Improve Heart Failure Therapy in Outpatient Practice: A Cluster Randomized Trial. J Am Coll Cardiol. 2022 Jun 7;79(22):2203–2213. doi: 10.1016/j.jacc.2022.03.338. Online. [cit. 2024-06-11].
18. Allen LA, Venechuk G, McIlvennan CK, Page RL 2nd, Knoepke CE, et al. An Electronically Delivered Patient-Activation Tool for Intensification of Medications for Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The EPIC-HF Trial. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):427–437. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051863. Online. [cit. 2024-06-29].
19. Krzesiński P, Jankowska EA, Siebert J, Galas A, Piotrowicz K, et al. Effects of an outpatient intervention comprising nurse-led non-invasive assessments, telemedicine support and remote cardiologists’ decisions in patients with heart failure (AMULET study): a randomised controlled trial. Eur J Heart Fail. 2022 Mar;24(3):565–577. doi: 10.1002/ejhf.2358. Online. [cit. 2024-06-11].
20. Kim SJ, Kim BJ, Im SI, Kim HS, Heo JH. Effects of Empagliflozin on Diuretics Reduction in Outpatient Heart Failure Patients. Int J Heart Fail. 2022 Jul 19;4(4):183–192. doi: 10.36628/ijhf.2022.0009. Online. [cit. 2024-06-11].
21. Trullàs JC, Morales-Rull JL, Casado J, et al.; CLOROTIC trial investigators. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J. 2023 Feb 1;44(5):411–421. doi: 10.1093/eurheartj/ehac689. Online. [cit. 2023-02-20].