Národní kardiovaskulární program

Kompletní text ke stažení ( 362 kB)

1. Úvod
2. Hlavní principy a cíle programu
3. Registrace kardiovaskulárních chorob a sledování úrovně poskytované péče
4. Koncepce a organizace oboru kardiologie
   4.1.1. Primární prevence
   4.1.2. Sekundární prevence
   4.2. Ambulantní péče
   4.3. Akutní přednemocniční péče
   4.4. Nemocniční péče
   4.5. Specializovaná kardiocentra
   4.6. Lázeňská péče
   4.7. Metodický list kardiologické části kardiocentra – příloha 1
5. Koncepce a organizace oboru kardiochirurgie
   5.1.Metodický list kardiochirurgické části kardiocentra – příloha 2
6. Koncepce a organizace dětské kardiologie a kardiochirurgie
   6.1. Rozsah odborné činnosti
   6.2. Organizační struktura
   6.3. Organizace péče o děti se srdeční vadou
   6.4. Postgraduální vzdělávání v dětské kardiologii a kardiochirurgii – příloha 3
   6.5. Požadavky na pracoviště ucházející se o udělení akreditace dětského kardiocentra a k postgraduální výuce dětské kardiologie a kardiochirurgie – příloha 3A
7. Koncepce a organizace oboru angiologie – příloha 8
8. Postgraduální výchova kardiologa – příloha 4
9. Výzkum v oblasti kardiovaskulárních chorob
10. Doporučené diagnostické a léčebné postupy – příloha 5
11. Metodický list pro vybavení kardiologických ambulancí – příloha 6
12. Proč má být kardiologie základním oborem – příloha 7
13. Návrh specializační přípravy v kardiochirurgii – příloha 9

1. Úvod

Mortalita na kardiovaskulární choroby je v České republice se zhruba 600 úmrtími ročně na 100 000 obyvatel stále významně vyšší než v zemích západní Evropy. Na tyto choroby u nás připadá více než 50 % úmrtí (přesně 55,1 % v roce 1998), tedy více než na všechny ostatní choroby dohromady. Závažná kardiovaskulární morbidita, vyjádřená počtem hospitalizací pro kardiovaskulární choroby, je v ČR také vysoká (více než 50 % všech hospitalizací na interních odděleních nemocnic) a stále narůstá. Nárůst hospitalizací z kardiovaskulárních důvodů činí za posledních 10 let 25%. Srdeční infarkt je nejčastější příčinou smrti a invalidity mužů v produktivním věku.
Tento návrh má proto sloužit jako podklad pro koordinované úsilí všech zúčastněných lékařů a institucí (Ministerstva zdravotnictví ČR, České lékařské komory, České kardiologické společnosti, České společnosti kardiovaskulární chirurgie, České angiologické společnosti ČLS JEP, zdravotních pojišťoven) s cílem vybudovat dobře fungující a odborně i ekonomicky efektivní systém péče o nemocné s chorobami srdce a oběhu v České republice.

2. Hlavní pricipy a cíle programu

Hlavní principy:

1. Zlepšení péče o nemocné se srdečními chorobami je společným zájmem občanů, zdravotníků a státní správy. 
2. Každý občan odpovídá za své zdraví. Ke svému rozhodování má právo získat úplné informace o svém zdravotním stavu i o opatřeních vhodných k jeho zlepšení nebo udržení.
3. Všichni občané České republiky mají stejné právo na ochranu zdraví a na zdravotní péči podle navrženého systému a podle postupů, doporučených Českou kardiologickou společností, i na její dostupnost. Toto právo zajišťuje stát.
4. Cílem je, aby kardiologie byla samostatným základním oborem, který vyžaduje zcela nový způsob postgraduální výchovy (viz příloha 4, 7).

Cíli programu je zajistit péči: 

• všeobecně dostupnou
• vysoce odbornou, odpovídající standardním postupům Evropské Unie
• založenou na svobodné volbě lékaře
• racionálně využívající finanční zdroje

Veškeré snahy je třeba zaměřit na snižování nemocnosti a úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění s prodloužením celkové délky života a na zlepšení jeho kvality

3. Registrace kardiovaskulárních chorob a sledování úrovně poskytované péče

Je nutné registrovat prevalenci a incidenci chorob srdce a cév, jejich morbidity a mortality a zajistit dostupnost těchto údajů všem zdravotnickým zařízením. Z přehledů a statistického zpracování je nutné vycházet při rozhodování o následujících opatřeních. Státní správa sleduje kvalitu a rozsah péče o nemocné s kardiovaskulárními chorobami na všech úrovních. Slouží ji k tomu především centrální registr Ministerstva zdravotnictví ČR. Ten sleduje výčet těchto výkonů na jednotlivých pracovištích: 

• srdeční operace
• katetrizační intervence
• implantace ICD
• implantace kardiostimulátorů
• katetrizační ablace

Velmi žádoucí je zavedení auditu činnosti zdravotnických zařízení, které poslouží, mimo jiné, pro akreditaci pracovišť. Je vedena evidence výkonů, jejich ekonomická náročnost a způsoby hrazení, které mohou být předmětem zájmu i mezinárodních kardiologických společností. Tato evidence pak může přispět k lepší komunikaci s jinými zeměmi. Úhrady za všechny tyto administrativní činnosti nemohou být na úkor provozu zdravotnických zařízení.

4. Koncepce a organizace oboru kardiologie

Základní péči o ohrožené a nemocné s kardiovaskulárními chorobami, zaměřenou na prevenci, základní diagnostiku, terapii a dlouhodobé sledování, vykonávají praktičtí lékaři.
Odbornou konziliární péči, dispenzární péči vybraných skupin nemocných a diagnostickou i léčebnou péči v léčebných zařízeních vykonávají kardiologové. Odborným lékařem v oboru kardiologie je lékař, který složil atestaci z kardiologie. K výkonu odborné praxe je podmínkou licence pro kardiologii. Kritéria kvality kardiologické péče jsou uvedena v doporučených zásadách postupů v diagnostice a léčbě kardiovaskulárních onemocnění, která schvaluje výbor ČKS.

Systém péče lze pro přehlednost rozdělit na 6 stupňů:

1. Primární a sekundární prevence
2. Ambulantní péče
3. Akutní přednemocniční péče
4. Nemocniční péče
5. Specializovaná kardiocentra
6. Lázeňská péče

4.1.1. Primární prevence

Primární prevence je prioritou zdravotní politiky státu. Zásadním principem je změna nevhodného životního stylu. Vzdělávání populace hraje rozhodující roli. V hromadných sdělovacích prostředcích (televize, rozhlas, tiskoviny) je nutno pravidelně a mnohem intenzivněji a častěji než dosud informovat o příčinách srdečních chorob a o tom, jak jim nejlépe předcházet. Je nutno též informovat o příznacích život ohrožujících onemocnění a o postupu v takovém případě. Vzdělávání obyvatelstva a celá oblast primární prevence by měla být organizována ve spolupráci s odbornými společnostmi.

Primární prevence je zaměřena na:

• omezení kuřáckých návyků v populaci
• ovlivnění stravovacích návyků populace
• podporu zvýšených fyzických aktivit
• monitorování výskytu kardiovaskulárních rizik a chorob v populaci, celkové i kardiovaskulární morbidity a mortality
• podporu výzkumu, zaměřeného na prevenci

4.1.2. Sekundární prevence

Dodržování zásad sekundární prevence je nezbytné pro účelnou léčbu kardiovaskulárních onemocnění. Tyto zásady si můžeme rozdělit na opatření režimová a opatření vedoucí k redukci rizikových faktorů jejich léčbou. Mezi režimová opatření patří především zanechání kouření, změna stravovacích návyků, redukce tělesné hmotnosti a zvýšení pohybové aktivity. Na uplatňování zásad sekundární prevence a racionální farmakoterapie se podílejí všechny složky kardiologické péče.

4.2. Ambulantní péče

Ambulantní péče je základním druhem specializované kardiologické péče, která je plně zaměřena na vyšetřování, léčení a sledování nemocných s chorobami srdce a cév. V péči o nemocné s chronickými formami srdečních chorob připadá klíčová role spolupráci praktického lékaře, internisty a kardiologa. Klinické kontroly u stabilizovaných pacientů, vštěpování zásad sekundární prevence nemocným a jejich příbuzným a preskripce léků budou v kompetenci praktického lékaře.
Strategii diagnostických a léčebných postupů doporučuje kardiolog. Kardiolog by měl mít smluvní vazbu na lůžkové kardiologické oddělení. Kardiolog by měl ve své činnosti obsáhnout celý obor kardioangiologie mimo specializované funkční odbornosti a měl by mít proto k dispozici příslušné přístrojové a materiální vybavení, licenci, smlouvy se zdravotnickými zařízeními a smlouvu se zdravotní pojišťovnou, která jej k těmto výkonům opravňují. Počet kardiologů vychází z přílohy 4, to znamená 5 kardiologických úvazků na 100 000 obyvatel.
Ve společné péči praktického lékaře a kardiologa budou nemocní se stabilními chronickými formami ischemické choroby srdeční, dyslipidémiemi a nemocní trpící jinými přidruženými chorobami. S praktickým lékařem a kardiologem úzce spolupracuje internista. Ten pečuje především o nemocné s hypertenzí a s chronickou ischemickou chorobou srdeční.
Metodický list pro vybavení kardiologické ambulance – viz příloha 6.

4.3. Akutní přednemocniční péče

Celé území České republiky musí být rovnoměrně pokryto sítí záchranné služby tak, aby u každého nemocného s náhlou srdeční příhodou mohl být sanitní vůz s nezbytnou výbavou pro kardiopulmonální resuscitaci v co nejkratší době od přijetí výzvy.
Nemocní s náhlými srdečními příhodami musí být přijímáni na koronární jednotku nebo jednotku intenzivní péče. V dosahu kardiocenter se zajištěnou a trvale dostupnou možností provádět přímé PTCA by měla záchranná služba směrovat nemocné přímo do těchto center.

4.4. Nemocniční péče

Nemocní s kardiovaskulárními chorobami jsou hospitalizováni na samostatném kardiologickém oddělení s koronární jednotkou nebo v kardiologické části interního oddělení.

4.4.1. Kardiologická část interního oddělení

V menších nemocnicích je nutné vytvořit samostatná kardiologická lůžka, která zůstanou organizační součástí interního oddělení nemocnice.
Personální podmínka: vedoucím lékařem kardiologické části interního oddělení je kardiolog. V nemocnici by měl pracovat ještě alespoň jeden další kardiolog. Kardiolog musí být trvale dostupný pro konzultaci.

4.4.2. Samostatné kardiologické oddělení

V regionálních nemocnicích je vhodné vytvořit samostatné kardiologické oddělení. V něm je nutné soustředit jak odborníky, tak i vybavení pro obor kardiologie.
Personální podmínka: v nemocnici musí pracovat alespoň 3 kardiologové (primář kardiologického oddělení a dva další lékaři). Služba kardiologa na oddělení nebo na telefonu musí být zajištěna nepřetržitě.

4.5. Specializovaná kardiocentra

Tato pracoviště by měla:

• sloužit jako spádová kardiologická oddělení pro nemocné z příslušné oblasti
• zajišťovat specializované služby (srdeční katetrizace, koronární angioplastiky, kardiochirurgické operace, elektrofyziologická vyšetření, implantace kardiostimulátorů a kardioverterů-defibrilátorů, ablace arytmogenních substrátů, specializované ambulance aj.) pro nemocnice dané oblasti
• zajišťovat transplantace srdce, případně plic (2 kardiocentra pro ČR - IKEM a CKTCH)
• zajišťovat postgraduální přípravu budoucích kardiologů, kardiochirurgů a kardiochirurgických anesteziologů, případně pregraduální výchovu mediků v kardiologii
• provádět kardiologický výzkum

Jedno takové centrum by mělo pokrývat spádovou oblast jednoho milionu obyvatel. Vhodné je, aby kardiocentrum bylo samostatným právním subjektem. Kardiocentrum je tvořeno kardiologickým a kardiochirurgickým pracovištěm.

4.6. Lázeňská péče

Ústavní lázeňská rehabilitační péče je součástí léčby nemocných s kardiovaskulárními chorobami a provádí se v ústavech splňujících nezbytné podmínky (viz doporučené postupy). Slouží k upevnění vytvořených návyků správného životního stylu, k eliminaci existujících rizikových faktorů ischemické choroby srdeční a potlačení stresových psychických vlivů. Odeslání pacientů k ústavní rehabilitační léčbě se řídí indikačním seznamem.

4.7. Metodický list kardiologické části kardiocentra

viz příloha 1

5. Koncepce a organizace oboru kardiochirurgie

Cílem rozvoje kardiochirurgie v České republice je zajistit kardiochirurgickou léčbu u indikovaných nemocných, to znamená provést ročně minimálně 800 operací v mimotělním oběhu na 1 milion obyvatel, tj. 8000 operací ročně v České republice.

Postup, jak dosáhnout optimálního stavu:

1. V první etapě je nutno vytvořit optimální personální, přístrojové a ekonomické podmínky k racionálnímu provozu stávajících kardiochirurgických pracovišť. To umožní, aby tato pracoviště zvýšila operativu na 300-500 srdečních operací ročně na jednom operačním sále.
   Souběžně s tím je třeba okamžitě zahájit intenzivní výchovu mladých perspektivních odborníků - kardiochirurgů, anesteziologů, perfuzionistů a zdravotních sester.
2. Konečným cílem je vytvoření 12kardiochirurgických pracovišť, která budou splňovat níže uvedená kritéria uvedená v příloze 2. Jejich rovnoměrné regionální rozložení by bylo výhodné.

Pracovní náplň kardiochirurgických pracovišť:
V budoucnosti by mělo v České republice existovat 12 kardiocenter, provádějících kardiochirurgické operace u dospělých. Náplní práce těchto kardiochirurgických pracovišť by ze 70 % mělo být chirurgické léčení ischemické choroby srdeční, z 20 % operace chlopenních vad a zbylých 10 % by zahrnovalo ostatní kardiochirurgické výkony (vrozené srdeční vady u dospělých, srdeční nádory, choroby perikardu, výdutě a disekce hrudní aorty a chirurgická léčba poruch srdečního rytmu). Za minimální počet operací v mimotělním oběhu ročně na jednom kardiochirurgickém pracovišti lze považovat 500 operací. Optimální počet je 800–1000 operací na jedno pracoviště a rok.
Kardiochirurgické pracoviště se může věnovat pouze srdeční chirurgii, nebo může být spojeno s cévní nebo hrudní chirurgií.
Nezbytným předpokladem dobré funkce kardiocentra je smluvně zajištěná spolupráce s dalšími lékařskými obory: radiologie, biochemie, hematologie, nefrologie (hemodialýza), transfusní oddělení, histopatologie, neurologie a psychiatrie a spolupráce s lékárnou.
Návrh optimálního vybavení kardiochirurgické části kardiocentra obsahuje Metodický list České společnosti kardiovaskulární chirurgie.

5.1. Metodický list kardiochirurgické části kardiocentra

viz příloha č. 2

6. Koncepce a organizace dětské pediatrické kardiologie a kardiochirurgie

6.1. Rozsah odborné činnosti

Dětská kardiologie a kardiochirurgie jsou obory zabývající se diagnostikou a léčbou vrozených a získaných onemocnění srdce a velkých cév a prevencí chorob kardiovaskulárního systému u rostoucího a vyvíjejícího se jedince od fetálního období do 18let věku. Dětští kardiologové a kardiochirurgové se podílí na péči u dospělých s vrozenou srdeční vadou.

6.2. Organizační struktura

Na péči o děti s kardiovaskulárním onemocněním se v ČR podílí v úzké spolupráci pediatrická kardiocentra, síť ambulantních dětských kardiologů, praktických lékařů pro děti a dorost a pediatrická a neonatologická lůžková zdravotnická zařízení.

6.2.1. Kardiocentra

Komplexní diagnostiku, intervenční srdeční katetrizace a chirurgickou léčbu dětí s onemocněním srdce a velkých cév v České republice zabezpečují akreditovaná kardiocentra. V současné době zajišťují tuto specializovanou péči o děti s VSV:

• Dětské kardiocentrum, Fakultní nemocnice Motol, Praha jehož spádovou oblastí je především Praha a české kraje, u kritických a komplexních VSV celá republika. 
• Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno jehož spádovou oblastí je především Morava a Slezsko.

Specializovaná léčba komplexních VSV u dospělých se provádí ve vybraných kardiocentrech ve spolupráci s dětskými kardiology a kardiochirurgy.

6.2.2. Ambulantní péče

Základní péči o děti a mladistvé s kardiovaskulárními chorobami vykonávají praktičtí lékaři pro děti a dorost. Odbornou konziliární péči, dispenzární péči vybraných skupin nemocných a diagnostickou i léčebnou péči vykonávají dětští kardiologové.
Pacienti s vrozenou srdeční vadou nad 18 let věku budou dále sledováni praktickými lékaři a kardiology pro dospělé ve spolupráci s dětskými kardiology.
Za zajištění dostupnosti péče o děti s kardiovaskulárním onemocněním v okresech (obvodech) jsou odpovědné zdravotní odbory příslušných orgánů státní správy.

Organizace péče o děti se srdeční vadou
Hlavní náplní péče o děti s kardiovaskulárním onemocněním je diagnostika a intervenční léčba nemocných s vrozenou srdeční vadou (VSV). Prevalence VSV u živě narozených se celosvětově pohybuje mezi 0,6–0,7 %. V České republice lze při současné porodnosti očekávat asi 500–600 nových případů ročně, z nichž ve 35% jde o nemocné s kritickou VSV. Přibližně 6% VSV je inoperabilních, dalších 25% VSV operaci nevyžaduje nebo jsou řešitelné intervenčními katetrizačními metodami. Celkový počet nutných kardiochirurgických výkonů pro VSV u dětí v ČR odhadujeme v současnosti na 500–600 ročně, včetně reoperací pacientů s komplexními srdečními vadami.

6.3.1. Kritické vrozené srdeční vady

Kritická vrozená srdeční vada je taková vada, která ohrožuje pacienta na životě závažnou hypoxémií, srdečním selháním nebo oběma příznaky současně. Při podezření na kritickou VSV ošetřující lékař kontaktuje přímo dětské kardiocentrum a zajistí bezodkladný a bezpečný převoz dítěte.

6.3.2. Neurgentní vrozené srdeční vady

Při podezření na neurgentní VSV zajistí ošetřující lékař vyšetření dětským kardiologem, který rozhodne o dalším postupu.

6.3.3. Dětská kardiochirurgie

Chirurgické řešení VSV u dětí v České republice zajišťuje především Dětské kardiocentrum FN Motol v Praze. Předpokládaný počet kardiochirurgických operací na tomto pracovišti je 400–500 ročně, včetně kritických a komplexních VSV z celé ČR. V Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně je možno zajistit operace dalších 150–200 vrozených srdečních vad u dětí. Obě pracoviště se podílí na operacích vrozených srdečních vad u dospělých.

6.3.4. Intervenční srdeční katetrizace

Léčebná srdeční katetrizace se podílí na všech kardiovaskulárních intervencích u dětí s VSV téměř ve 25 %. Intervenční katetrizační zákroky může provádět pouze lékař s funkční specializací na akreditovaném pracovišti. Základní podmínkou akreditace pracoviště je návaznost na kardiochirurgické oddělení pro případy naléhavého řešení komplikací.

6.3.5. Elektrofyziologie, katetrizační ablace a trvalá kardiostimulace u dětí

Intervenční elektrofyziologické studie, katetrizační ablace a trvalou kardiostimulaci u dětí může provádět pouze lékař s funkční specializací na akreditovaném pracovišti.

6.3.6. Transplantace srdce

Srdeční transplantace u dětí jsou tč. zajištěny v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně, u větších dětí také v IKEM Praha. U dětí s těžkým srdečním selháním hospitalizovaných v Dětském kardiocentru FN Motol a dependentních na specializované intenzivní péči, se provádí akutní transplantace srdce na tomto pracovišti ve spolupráci s IKEM Praha.

6.3.7. Prenatální kardiologie

Skrínink srdečních onemocnění u fétů provádějí ženští lékaři vyškolení v prenatální echokardiografické diagnostice nebo dětští kardiologové. Při podezření na srdeční anomálii odesílají těhotnou na regionální pracoviště prenatální kardiologie (vyškolený dětský kardiolog) nebo přímo do Dětského kardiocentra FN v Motole. Při potvrzení podezření na vadu nebo významnou poruchu srdeční funkce v regionálním pracovišti je těhotná rovněž odeslána do Dětského kardiocentra FN v Motole

6.3.8. Prevence ischemické choroby srdeční

Na prevenci ICHS se ve spolupráci s praktickými lékaři pro děti a dorost podílejí také dětští kardiologové. O vysoce rizikové pacienty pečují specializovaná pracoviště.

6.4. Postgraduální vzdělávání v dětské kardiologii a kardiochirurgii

viz příloha 3

6.5. Požadavky na pracoviště ucházející se o udělení akreditace dětského kardiocentra a k postgraduální výuce dětské kardiologie a kardiochirurgie

viz příloha 3A

7. Koncepce a organizace angiologie

Vypracoval výbor České angiologické společnosti ČLS JEP

viz příloha 8

8. Postgraduální výchova kardiologů

viz příloha 4

9. Výzkum v oblasti kardiovaskulárních chorob

Výzkum se uskuteční formou grantů, které mohou přidělovat jak státní instituce, tak jiné subjekty včetně soukromých. Na všechny veřejnými prostředky podporované granty musí být vypsána veřejná soutěž a komise by měla být složena z odborníků v oboru kardiologie a kardiochirurgie (předsedou grantové komise by měl být kardiolog nebo kardiochirurg, schválený oběma odbornými společnostmi). Je žádoucí posilovat spolupráci našich pracovníků s vyspělými zahraničními institucemi.

10. Seznam doporučených postupů v diagnostice a léčbě kardiovaskulárních onemocnění

10.1. Prevence ischemické choroby srdeční v dospělém věku
10.2. Zásady sekundární prevence ischemické choroby srdeční a péče o nemocné s chronickými formami ICHS
10.3. Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního infarktu myokardu a nestabilní anginy pectoris
10.4. Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání
10.5. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arytmií
10.6. Doporučení pro diagnostiku a léčbu chlopenních vad
10.7. Doporučení pro prevenci, diagnostiku a léčbu vrozených srdečních vad
10.8. Doporučení pro prevenci, diagnostiku a léčbu plicní embolie
10.9. Doporučení pro diagnostiku a léčbu chorob periferních cév
10.10. Doporučení pro intervenční kardiologii
10.11. Doporučení pro diagnostiku a léčbu cévních mozkových příhod
10.12. Doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze
10.13. Doporučení pro léčbu kardiostimulátory a implantabilními defibrilátory
10.14. Doporučení pro nemocniční, posthospitalizační a lázeňskou rehabilitaci u nemocných s ICHS
10.15. Kardiopatie a těhotenství
10.16. Posudková činnost u kardiovaskulárních onemocnění
10.17. Zátěžové testy
10.18. Synkopa
10.19. Transezofageální echokardiografie
10.20. Infekční endokarditida
10.21. Příprava kardiaků k nekardiálním chirurgickým výkonům

Doporučené standardní postupy představují podklad pro hodnocení správné činnosti v oboru kardiologie. Je žádoucí, aby příslušné směrnice a vyhlášky MZ a regulační opatření ZP byly v souladu s těmito doporučeními.

V Brně, dne 30. 11. 2000

Prof. MUDr. Jan Černý, CSc.
předseda
České společnosti kardiovaskulární chirurgie

Doc. MUDr. Jaromír Hradec, CSc.
předseda
České kardiologické společnosti

MUDr. Karel Roztočil, CSc.
předseda
Česká angiologická společnost ČLS JEP