Aktuality

Klinické studie u srdečního selhání na výročním sjezdu ESC 2015 v Londýně přinesly zklamání.


Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC

3. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

 

V posledních letech se rychle rozvíjí technologie využívané k monitorování různých fyziologických parametrů, které se buď ukládají na nějaké paměťové medium a jsou vyhodnocovány později nebo jsou telemetricky přenášeny k lékaři nebo do zdravotnického zařízení a je podle nich upravována péče o nemocného včetně farmakoterapie. Do telemedicíny se v péči o nemocné se srdečním selháním vkládají velké naděje. Proto bylo značným zklamáním poslechnout si výsledky studie The OptiLink HF (Effect of implanted device-based impedance monitoring with telemedicine alerts on mortality and morbidity in heart failure). Tato studie hodnotila prospěch z monitorování intratorakální impedance s automatickým bezdrátovým telemedicínským přenosem dat u nemocných se srdečním selháním. Zařazeno do ní bylo 1002 nemocných s vyšším rizikem kardiální dekompenzace, kterým byl implantován přístroj ICD nebo CRT-D. Nemocní byli v poměru 1:1 randomizováni buď k telemedicískému přenosu dat a modifikaci péče podle aktuálních hodnot nitrohrudní impedance nebo ke standardní klinické péči. Po dobu průměrného sledování 18 měsíců byl výskyt primárního sledovaného klinického ukazatele (celková mortalita + kardiovaskulární hospitalizace) v obou větvích studie podobný (HR = 0,87; 95% CI = 0,72 – 1,44; ns.) stejně jako výskyt jednotlivých komponent tohoto primárního ukazatele. Závěr je tedy jednoznačný: monitorování nitrohrudní impedance a řízení léčby podle jejích hodnot nepřináší u nemocných se srdečním selháním žádný prospěch. Nutno dodat, že podobná holandská studie DOT-HF Study byla ukončena předčasně pro pomalý náběr nemocných a v jejím průběhu se objevila tendence k nárůstu počtu kardiovaskulárních příhod u telemonitorovaných nemocných. Neutrálními výsledky skončily také další podobné studie, jak v USA, tak i v Evropě.

Podobným, ne-li ještě větším zklamáním byly výsledky studie SERVE-HF (Treatment of sleep-disordered brerathing with predominant central sleep apnoea with adaptive  servo-ventilation in patients with chronic heart failure). Centrální spánková apnoe je u nemocných se srdečním selháním spojena se špatnou prognózou a vysokým rizikem úmrtí. Adaptivní servoventilace  je u spánkové apnoe léčebná metoda, která podporuje inspirium v době, kdy je snížená dechová amplituda a poskytuje tak dostatečný ventilační objem aniž stoupá dechová práce. Předcházející malé studie naznačovaly možný prospěch z adaptivní servoventilace.  Do studie SERVE-HF bylo v 91 centrech v 11 zemích zařazeno 1325 nemocných se srdečním selháním stupně III-IV podle NYHA, se sníženou ejekční frakcí (průměr 0,32), kteří trpěli spánkovou apnoí, převážně centrálního typu. Ti byli randomizování buď ke standardní léčbě odpovídající současným guidelines nebo ke standardní léčbě doplněné o adaptivní servoventilaci. Primárním sledovaným kompozitním klinickým ukazatelem byl součet následujících příhod: úmrtí z jakékoliv příčiny + srdeční transplantace + dlouhodobá mechanická podpora levé komory + úspěšně resuscitovaná srdeční zástava + adekvátní výboj ICD + neplánovaná hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání. Při průměrné době sledování 12 měsíců byl výskyt primárného složeného ukazatele v obou skupinách nemocných podobný (HR = 1,13: 95% CO = 0,97 – 1,31; p = 0,10). Překvapivě však byla celková mortalita významně vyšší u nemocných s adaptivní servoventilací (HR = 1,28; 95% CI = 1,06 -1,55; p = 0,01) a stejně tak byla vyšší i kardiovaskulární mortalita (HR = 1,34; 95% CI = 1,09 – 1,65; p = 0,006). Spánková apnoe, ať již centrální nebo obstrukční, má u nemocných se srdečním selháním vysokou prevalenci 50 – 75%. Episody spánkové apnoe vedou k desaturaci oxyhemoglobinu a aktivaci sympatoadrenálního systému, což obojí může být pro selhávající myokard škodlivé. Odstranění hypopnoických nebo apnoických episod se proto zdá být v léčbě nemocných se srdečním selháním naprosto racionálním cílem. Také dřívější metaanalýza 14 malých studií s celkem 538 nemocnými naznačila prospěch, ale pouze v ovlivnění náhradních „měkkých“ ukazatelů. Výsledky studie SERVE-HF jsou proto velmi překvapivé a neumíme je vůbec vysvětlit. Zdá se, že škodit může přetlakové dýchání, nikoliv adaptivní servoventilace. V současnosti probíhá další klinická studie ADVENT-HF, ve které se používá jiný přístroj. Doufejme, že její výsledky pomohou objasnit zatím nesrozumitelný problém.

Další studie u srdečního selhání, která přinesla zklamání, je studie fáze 2b CUPID 2, která zkoumala účinnost a bezpečnost intrakoronárně aplikovaného genu pro SERCA2a  u nemocných s pokročilým srdečním selháním. SERCA2a je protein, který je klíčový pro kontraktilní funkci myokardu a při srdečním selhání je deficientní. Předcházející menší studie CUPID 1 naznačila po přenosu příslušného genu na vhodném přenašeči (AAV1/SEERCA2a) nemocným se srdečním selháním zlepšení některých ukazatelů. Do studie CUPID 2 bylo zařazeno 250 nemocných se srdečním selháním ischemické i neischemické etiologie ve funkční třídě NYHA II-IV, z nichž polovina dostala placebo a druhá polovina AAV1/SERCA2a ve formě intrakoronární infuze. Výskyt primárního sledovaného ukazatele, kterým byly hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání, byl v obou skupinách podobný (HR = 0,93; 95% CI = 0,53 – 1,65; p = 0,81). Také počet terminálních příhod (úmrtí z jakékoliv příčiny, srdeční transplantace, trvalá mechanická podpora levé komory) byl v obou skupinách stejný. Nelišily se ani plazmatické koncentrace natriuretických peptidů, kvalita života ani jiné sledované ukazatele.

 

V Praze dne 8. října 2015

european society
of cardiology

As a member of the Czech Society of Cardiology, you are automatically a member of the ESC and benefit from ESC Membership advantages.

Members are invited to discover the ESC Fellowship programme, make use of the ESC Guidelines and discover the ESC Journals and Educational Products and Activities. Find out details about the Congresses and Meetings and subscribe to the My ESC-News in order to receive regular newsletters on the ESC activities.

Česká kardiologická společnost
Pekařská 962/72, 602 00 Brno
543 213 825
© Česká kardiologická společnost